BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Ny. E
Tanggallahir : 12 April 1961 / 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jati Rahayu, RT02/RW19
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
CekatTangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 15 September 2018 Jam : 01.07 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2018 Jam: 22.00 WIB

ANAMNESIS
(auto anamnesa dengan pasien di IGD RSUD Pasar Rebo)

KeluhanUtama
Nyeri dada sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang.

Sekitar 20 jam yang lalu, pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo atas rujukan dari
RS Persada Medika karena keluhan nyeri dada sejak 8 jam sebelumnya. Nyeri dada dirasakan
menjalar hingga ke punggung kiri, terasa seperti ditusuk-tusuk, dirasakan terus menerus, dan
tidak membaik dengan istirahat. Keluhan disertai keringat dingin. Setelah itu pasien diberikan
terapi berupa Aspilet, Clopridogel, dan ISDN, dan pasien direncakan untuk tindakan PCI.
Pasien dirawat di ruang IMC IGD RSUD Pasar Rebo karena belum mendapatkan ruangan.
20 jam setelahnya, pasien mengalami penurunan kesadaran mendadak. Sebelumnya,
pasien sempat mengeluh nyeri kepala yang semakin memberat, dan dirasakan terus menerus

1
selama sekitar 1 jam. Keluhan disertai bibir pasien miring ke sisi kanan. Keluhan muntah
tidak ada. Keluhan pandangan ganda, atau gangguan lapangan pandang disangkal.

Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi (+) rutin mengkonsumsi Amlodipin 1x5mg
- Riwayat diabetes mellitus, asma dan alergi obat atau makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi, riwayat, diabetes mellitus, penyakit dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktivitas ringan dan jarang berolahraga. Pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol, dan tidak pernah memakai narkoba.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
TekananDarah :
Kiri :160/100 mmHg
Kanan :150/80 mmHg
Nadi : 103 x/menit
Napas : 28 x/menit
o
Suhu : 36,7 C

Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtiva anemis (-/-), scleraikterik (-/-),
THT Dalam batas normal (arkus faring simetris,
uvula ditengah, tidak hiperemis, T1/T1) saat
menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa. Hidung tidak deviasi,
KGB Tidak teraba pembesaran kelenjar getah

2
 bening di submentalis,submandibularis,
supraclavicula, infraclaviculadan axilla
Paru Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris,
anteroposterior : transversal = 1:2
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : Fremitus taktil, pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
(+/+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing
(-/-).
Jantung
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah
medial garis mid clavicula sinistra.
Perkusi Batas jantung kiri :
ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan :
ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung:
ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri
tekan diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA
(-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas Akral hangat, edema(-), CRT < 2 detik
Kulit Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)

3
Bruit Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis (15 September 2018)

Kesadaran : GCS 5 E 2 M 2 V 1
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 4mm 4mm
Refleks Cahaya Langsung (-) (-)
Refleks Cahaya tak Langsung (-) (-)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk (+)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. II
Visus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapang pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III

4
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
M. Obliquus Inferior
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
V2 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
V3 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Motorik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. VII
Sensorik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Motorik Kesan: Lateralisasi ke kanan Kesan: Lateralisasi ke kanan
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Webber
Swabach
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Tidak dapat dinilai
M. Trapezius
N. XII Tidak dapat dinilai

Motorik :

5
 Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas Kesan: lateralisasi ke kanan Kesan: lateralisasi ke kanan
Ekstremitas Bawah Kesan: lateralisasi ke kanan Kesan: lateralisasi ke kanan
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Nyeri
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

6
Ekstremitas Bawah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Suhu
Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan
Romberg Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai
Tes Jari-Hidung Tidak dapat dinilai
Tes Tumit-Lutut Tidak dapat dinilai
Rebound Phenomenon Tidak dapat dinilai
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Siriraj-Score :

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR

Kesadaran (0) Sadar X 2.5 5
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya

7
Nyerikepala (0)Tidak X2 2
(1)Ya
Tekanan Darah Diastolik ( 100 X 0.1 10
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (-3) -3
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris
- Klaudikasio
Intermitten
Konstanta -12 -12
TOTAL 2

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra UMN, Acute Myocard Infarc tipe STEMI,
hipertensi grade I.
Diagnosis Topis : Lesi korteks cerebri hemisfer kiri
Diagnosis Etiologi : Hipertensi (stroke hemoragik)
Diagnosis Patologis : Gambaran perdarahan intraserebral pada lobus parietal sinistra

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Iskemik Konversi Hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Guladarahsewaktu)
SGOT/SGPT
Kolesterol total
 EKG
 Radiologi :
o Foto Thorax
o CT-Scan kepala

8
TATALAKSANA

Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Aspilet 2 tab
- Clopridrogel 4 tab
- ISDN 3 x 5 mg
- Inj. Ranitidin 1 x 50mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad malam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam