PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Komp. Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec.Bengkong Telp:0778 4088 218
Email : puskesmasbengkong@yahoo.com

Surat Rekomendasi Permohonan Izin Klinik

No : ……………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pra Reda Gusti, SKM
NIP : 19660729 199103 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama Klinik : Assifa
Klasifikasi : Klinik Pratama
Alamat : Komplek Anugerah Park Blok L no 08 Kel Tanjung Buntung, Bengkong
Penanggung Jawab : dr. Arnimala

Dalam penyelenggaraan klinik pratama di wilayah kerja UPT. Puskesmas Tanjung Buntung Surat
rekomendasi ini diberikan sebagai salah satu syarat pengurusan permohonan izin klinik melalui
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Pemko Batam. Adapun permohonan izin klinik ini adalah
permohonan perpanjangan izin klinik.

Batam, 06 Desember 2022

Kepala UPT. Puskesmas
Tanjung Buntung Kota Batam

PRA REDA GUSTI, SKM

NIP. 196607291991031008
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Komp. Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec.Bengkong Telp:0778 4088 218
Email : puskesmasbengkong@yahoo.com

Surat Rekomendasi Permohonan Izin Klinik

No : ……………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pra Reda Gusti, SKM
NIP : 19660729 199103 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama Klinik : Klinik Pratama Budi Kemuliaan Batam
Klasifikasi : Klinik Pratama
Alamat : Komplek Pertokoan Golden City blok RD no 01, 02, 02A Batam
Penanggung Jawab : dr. Ismail Arifin

Dalam penyelenggaraan klinik pratama di wilayah kerja UPT. Puskesmas Tanjung Buntung
Bengkong. Surat rekomendasi ini diberikan sebagai salah satu syarat pengurusan permohonan izin
klinik melalui Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Pemko Batam. Adapun permohonan izin klinik
ini adalah yang pertama.

Batam, 01 Maret 2022

Kepala UPT. Puskesmas
Tanjung Buntung Bengkong
Kota Batam

PRA REDA GUSTI, SKM

NIP. 196607291991031008