ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN HIPERTENSI

DI DESA SELAPURA KECAMATAN DUKUHWARU KABUPATEN TEGAL

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing: Susi Muryani, MNS.

Disusun Oleh

Nurul Widia Sari

C1018035

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

2021
PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
(1) Identitas/Data Biografis Klien
Nama : Ny. S
TTL : Tegal, 17 Juli 1956
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Ds. Selapura Rt 02 Rw 01
Telpon :-
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn. S
Hubungan dengan usila : Suami
Alamat keluarga yang dapat dihubungi : Ds. Selapura Rt 02 Rw 01
(2) Riwayat Keluarga
(a) Pasangan:
Hidup/ mati : Hidup
Kesehatan : Sehat
Umur : 71 tahun
Pekerjaan : Pernah bekerja di Pabrik gula Jati barang namun sudah pensiun
Alamat : Desa Selapura Rt 02 Rw 01
(b) Anak:
Hidup : 3 orang
Nama : Ny. E , Ny. J dan Ny. M
Alamat : Ds. Selapura Rt 02 Rw 01
Mati : 1 orang
Penyebab kematian : Meninggal karena kecelakaan
Tahun meninggal : 2018
(3) Riwayat Pekerjaan
Ny. S mengatakan ia pernah bekerja di buruh tani , namun sekarang sudah pensiun.
(4) Riwayat Lingkungan Hidup
Ny. S mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya bersih.
(5) Riwayat Rekreasi
Ny. S mengatakan jarang berpergian untuk rekreasi, hanya menonton tv di rumah dan
bermain dengan cucu.
(6) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
Ny. S mengatakan sumber pendukungnya berasal dari anak-anak dan cucunya.
(7) Kebiasaan Ritual
Ny. S mengatakan tidak mempunyai kebiasaan ritual apapun.
(8) Status Kesehatan Saat ini
(a) Obat-obatan : Ny. S mengatakan saat ini sedang mengonsumsi obat
puyer.
(b) Status imunisasi : Ny. S mengatakan tidak melakukan imunisasi.
(c) Alergi : Ny. S mengatakan tidak mempunyai alergi
apapun.
(d) Penyakit yg diderita : Ny. S mengatakan saat ini mengeluh kepala pusing, nyeri
dan mata berkunang-kunang.
(e) Nutrisi : Ny. S mengatakan terkadang mengalami masalah
pada nafsu
makannya.
(9) Status Kesehatan Masa Lalu
Ny. S mengatakan riwayat kesehatan masa lalunya hanya sering merasa tidak enak badan
karena masuk angin.
(10) Tinjauan Sistem
a) Keadaan umum : Compos mentis.
b) Integument : Kulit keriput , mukosa kulit tampak kering.
c) Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada luka, rambut mulai beruban
d) Mata : Berbentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera agak
kekuningan, tidak ada nyeri tekan, penglihatannya mulai
sedikit menurun.
e) Telinga : Berbentuk simetris, tidak ada pembengkakan, pendengaran
 Baik.
f) Hidung dan sinus : Berbentuk simetris, tidak ada sinus, tidak ada sumbatan
pernafasan.
g) Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir kering, lidah berwarna merah muda
h) Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran vena jugularis
i) Payudara : Simetris, tidak terdapat benjolan pada payudara
j) Pernafasan
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
k) Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Bunyi suara jantung s1 dan s2 (lub dub) tidak ada suara tambahan
l) Gastrointestinal
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
m) Perkemihan : BAK berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat berkemih
n) Genitor reproduksi : Ny. S sudah menopause sejak usia 50 tahun
o) Muskuloskeletal : Ada penurunan kekuatan otot tetapi mobilitas masih bias
dilakukan secara mandiri
p) System Syaraf Pusat : Tidak ada cedera kepala
q) System Endokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
r) System Pengecapan :Masih berfungsi dengan baik, mampu mengenali rasa di lidah
s) System Penciuman : Masih berfungsi dengan baik, tidak ada masalah pada indra
penciuman
 t) Psikososial : Ny. S terlihat baik dan ramah
(11) Pemeriksaan Fisik
a) TD : 167/112 mmHg
b) Nadi : 80 x/menit
c) Suhu : 37
d) RR : 20x/menit
Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial
(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKOR KRITERIA
E
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G
Kesimpulan : Dari hasil pengkajian yang dilakukan , hasil indeks Katz Ny. S berada
pada skore A, yang artinya tidak mengalami ketergantungan semua aktivitas sehari-
hari
(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 1. Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
0 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Jumat
0 3. Apa nama tempat ini? Rumah
- - 4. Berapa nomor telpon Anda? -
0 Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila Ds. Selapura Rt 02 Rw 01
4a.
klien tidak mempunyai telepon)
0 5. Berapa umur Anda? 65 tahun
0 6. Kapan Anda lahir? 17 Juli 1956
0 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
1 8. Siapa presiden sebelumnya? Tidak mengingat
0 9. Siapa nama ibu Anda? Ibu Saryep
0 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17, 14, 11,8
10.
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 2
Kesimpulan : Hasil pengkajian SPMSQ Ny. S diperoleh jumlah kesalahan total 2,
yang artinya fungsi intelektual Ny. S termasuk kategori utuh

(c) Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
 Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max

Orientasi
5 3 (tahun) : 2021, (musim) : hujan, (tanggal) : tidak tahu, (hari) : jumat,
(bulan) : tidak tahu
5 4 Dimana kita: (Negara bagian) : Indonesia, (provinsi) : tidak tahu,
(Kota/kabupaten) : Kabupaten Tegal, (rumah sakit) : di rumah, (lantai):
lantai 1
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.Percobaan:
1. Meja
2. TV
3. Kursi
Perhatian dan Kalkulasi
5 5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran (93, 86, 79, 74, 65)
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
1. Meja
2. TV
3. Kursi
Bahasa
7 6 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total 24
Kesimpulan : Hasil pengkajian MMSE Ny. S diperoleh nilai total 24 yang artinya
Ny. S tidak mengalami gangguan kognitif.
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:
 Tingkat kesadaran Ny. S saat dilakukan pengkajian composmentis (kesadaran
penuh).

(d) Depresi Beck

Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak
dapat
 2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
3 Jumlah skor
Kesimpulan : Hasil pengkajian pada Ny. S diperoleh jumlah skor 3 yang artinya
Ny. S mengalami depresi tidak ada atau minimal
(e) Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban
ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak) 0
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya) 0
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya) 0
4. Apakah Anda sering bosan? (ya) 1
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak) 1
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya) 0
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak) 0
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada
pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (ya) 1
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan Anda daripada yang lainnya? (ya) 1
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak) 0
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (ya) 0
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak) 0
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya) 0
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada
Anda? (ya) 0
Kesimpulan : Dari hasil pengkajian Ny. S diperoleh jumlah skor 4 yang artinya
Ny. S tidak mengalami depresi

(f) Pengkajian Status Sosial

 Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian:
jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada 2
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan 2
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap 1
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 1
menyediakan waktu bersama-sama
Kesimpulan : Hasil pengkajian pada Ny. S diperoleh nilai total 7, yang artinya
keluarga mempunyai fungsi yang baik

ANALISA DATA
 No Tgl Data Problem Etiologi
1 5 DS : Ny.S mengatakan masih nyeri pada Nyeri akut Agens
November bagian kepalanya Cedera
2021 O : Ny.S mengatakan rasa nyeri di kepalanya Biologis
muncul secara tiba-tiba
P : Ny.S mengatakan timbulnya keluhan
karena tekanan darahnya naik
Q : Ny.S mengatakan keluhan yang
dirasakan seperti tertekan benda berat
R : Ny.S mengatakan nyerinya menjalar ke
bagian leher belakang
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Ny.S mengatakan untuk mengurangi
nyeri dengan meminum obat puyer
U : Ny.S mengatakan pernah merasakan
nyeri seperti ini saat tekanan darahnya naik
V : Ny.S mengatakan berharap rasa nyerinya
dapat berkurang
DO : Ny.S tampak memegangi daerah yang
nyeri (kepalanya)
- TD : 167 / 112 mmHg

2 5 DS : Ny. S mengatakan tidak terlalu tahu Defisien Kurang

November tentang penyakitnya pengetahuan informasi
2021 DO : Ny. S tampak bingung saat ditanya
tentang penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens Cedera Biologis
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kirang informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Kep
1 Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri (1400)
asuhan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
2x60 menit diharapkan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
pada klien dapat teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
Kriteria hasil : nyeri dan factor pencetus
Kontrol Nyeri (1605) 2. Dorong pasien untuk menggunakan obat-
a) Mengenali kapan nyeri terjadi obatan penurun nyeri yang adekuat
(160502) dari skala 3 (kadang- 3. Ajarkan metode non farmakologi untuk
kadang menunjukkan) menjadi menurunkan nyeri
skala 4 (sering menunjukkan) 4. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan
b)Melaporkan nyeri yang tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
terkontrol (160511) dari skala mengimplementasikan tindakan penurun
3(kadang-kadang menunjukkan) nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
menjadi skala 4 (sering
menunjukkan)
c) Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri (160509)
dari skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan) menjadi skala 4
(sering menunjukkan)
2 Setelah dilakukan tindakan NIC : Pengajaran Proses Penyakit (5602)
asuhan keperawatan selama 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
2x60 menit diharapkan Defisien proses penyakit yang spesifik
pengetahuan pada klien dapat 2. Berikan informasi pada pasien mengenai
teratasi dengan kondisinya, sesuai kebutuhan
Kriteria Hasil : 3. Edukasi pasien mengenai tindakan untuk
Pengetahuan:Manajemen mengkontrol / meminimalkan gejala, sesuai
Hipertensi (1837) kebutuhan
1. Target tekanan darah 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
berubah dari tidak diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
pengetahuan (1) menjadi yang akan datang dan mengkontrol proses
 pengetahuan sedang (3) penyakit
(183701)
2. Pentingnya mematuhi
pengobatan berubah dari
tidak ada pengetahuan (1)
menjadi pengetahuan sedang
(3) (183713)
3. Diet yang dianjurkan
berubah dari tidak ada
pengetahuan (1) menjadi
pengetahuan sedang (3)
(183721)

IMPLEMENTASI
No. Dx Hari, tanggal, Implementasi Respon
jam
1 Selasa, 9 Mengajarkan metode non DS: Ny. S mengatakan masih
November farmakologi untuk menurunkan nyeri pada bagian kepalanya
2021 nyeri DO: Ny. S tampak memegangi
10.00 WIB daerah yang nyeri (kepalanya)

2 Selasa, 9 Mengkaji tingkat pengetahuan DS: Ny. S mengatakan tidak

November pasien terkait dengan proses terlalu tahu tentang penyakitnya
2021 penyakit yang spesifik secara spesifik
10.30 WIB DO : Ny. S tampak bingung saat
ditanya tentang penyakitnya

EVALUASI

No. Dx Hari, tanggal, jam Catatan perkembangan

1. Selasa, 9 November 2021 S : Ny.S mengatakan masih nyeri pada bagian
11.00 WIB kepalanya
 - O: Ny. S mengatakan rasa nyeri muncul
dikepalanya muncul secara tiba-tiba
- P: Ny. K mengatakan timbulnya keluhan
karena tekanan darahnya naik
- Q : Ny. K mengatakan keluhan yang dirasakan
seperti tetrekan benda berat
- R : Ny. K mengatakan nyerinya menjalar ke
bagian leher belakang
- S : Skala nyeri 6 (sedang)
- T : Ny. K mengatakan untuk mengurangi nyeri
dengan meminum obat puyer
- U : Ny. K mengatakan pernah merasakan nyeri
seperti ini saat tekanan darahnya naik
- V : Ny. K mengatakan berharap rasa nyerinya
dapat berkurang

O : Ny. S tampak memegangi daerah yang nyeri

(kepalanya)
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan metode non farmakologi untuk
menurunkan nyeri
2. Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat
2. Selasa, 9 November 2021 S : Ny. S mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya
11.30 WIB secara spesifik
O : Ny. S tampak bingung saat ditanya tentang
penyakitnya
A : Masalah defisien pengetahuan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan informasi pada pasien mengenai
kondisinya, sesuai kebutuhan
2. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
mengkontrol proses penyakit