ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Lama Bekerja : 3 Tahun
Sumber Informasi : Pasien
Tanggal Masuk Panti :
Tanggal Pengkajian : 14 April 2016
Alasan di bawa ke Panti : Tidak ada yang merawat karena anaknya sudah
meninggal dan anak ada gangguan jiwa

II. Struktur Keluarga

Nama Umur JK Hub dengan Pekerjaan Keterangan
pasien
1 Ny. R 19 thn P Anak IRT
2 Tn. S 52 thn Anak Swasta

3 Tn. J 56 thn Anak Swasta

Genogram :

Ket : : Perempuan

: Laki – Laki

X : Meninggal

: Pasien

: Satu rumah
 : Hubungan

III . Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
Sakit kepala sampai punggung
2. Apa yang di pikirkan saat ini
Pasien mengatakan memikirkan anak cucu nya karena tidak ada yang merawat.
3. Siapa yang paling di pikirkan saat ini
Anak dan cucu
4. Riwayat penyakit sekatang
Pada saat melakukan pengkajian, pasien mengatakan pusing, sakit kepalanya sejak 3
tahun yang lalu, klien mengatakan sakitnya kepalanya berdenyut – denyut, sakitnya
datang sewaktu – waktu, pasien tampak memegang kepalanya, sebelumnya pasien
sudah dapat obat dari poliklinik dipanti. Pasien bertanya – tanya tentang
penyakitnya, dan saat ini penyakit yang dirasakan oleh pasien adalah hipertensi.
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelum masuk panti sudah mengalami riwayat hipertensi.
6. Riweyat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dari keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi yaitu
almarhum ayahnya.

IV. pemeriksaan fisik

1. Tanda – tanda vital pasien, BB,TB

TD : 160/ 100 mmHg RR : 22 x/m BB : 48 Kg
N : 115 x/m T : 36,5ºC TB : 153 cm
2. Head toe toe
a. Kepala
Bentuk dan struktur simetris. Tidak ada trauma pada kepala, rambut tampak putih
b. Mata
Tampak seimetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan pasien terganggu
pada mata sebelah kiri
c. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret,
tidak teraba nyeri tekan pada nasal, penciuman baik klien dapat membedakan 2
jenis bau yang berbeda seperti bedak bayi dan minyak kayuputih
d. Mulut dan tenggorokan
Mulut tampak bersih, mukusa mulut tampak basah,gigi sdah banyak yang
tanggal,tidak ada peradangan pada mulut.dan tidak ada mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
 e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serum, tidak ada peradangan, tidak
adanyeri tekan pada bagian belakang telinga ( mastoideus), fungsi pendengaran
menurun karena faktor usia, apabila berbicara dengan klien harus berbicara
dengan suara agak keras.
f. Leher
Tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada
peningkatan vena jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang terasa berat.
g. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Simetris, tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan, terdengar bising usus 10 x/m
i. Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan, awal menstruasi pada usia 12 tahun dan
monopouse pada usia 57 tahun
j. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kanan mengalami nyeri tekan, skala otot
5555 5555
5333 5555
k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada gangguan
kulit,CRT < 2 detik

V. Pengkajian

1. Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga sangat baik, klien juga

mengatakan hubungan dengan teman - teman di panti berjalan baik, klien
kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik yang baik sesuai yang
sedang di bicarakan.

b. Spiritual

Pasien selalu mengikuti kegiatan pengajian yang diadakan panti ( langgar ) dan
klien selalu melakukan shalat 5 waktu. klien mengatakan ingin menikmati
hidupnya yang singkat dan mempersiapkan diri serta amal ibadah untuk bekal
kembali pada sang pencipta yaitu Allah SWT.
2. Fungsional Pasien

Katz Index

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

sebagian penuh
1 Mandi 
2 Berpakaian 
3 Pergi ke toilet 
4 Berpindah tempat 
5 BAK/BAB 
6 Makan/Minum 

Klasifikasi : A. mandiri, untuk 6 fungsi

Keterangan : pasien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan,

atau bantuan aktif dari orang lain.

3. Status Kpgnitif / Afektif

a. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

Pertanyaan :

Benar Salah No Pernyataan Jawaban

 1 Tanggal berapa hari ini ? 14
 2 Hari apa sekarang ? Kamis
 3 Apa nama tempat ini ? Panti trisna
werdah, wisma
cempaka
 4 Dimana alamat anda ? Cempaka
 5 Berapa umur anda ? 80 tahun
 6 Kapan anda lahir ? Tidak tahu
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Tidak tahu
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Tidak tahu
 9 Siapa nama kecil anda ? Itai
 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap 20-17-14-11-8
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
Jumlah Benar : 7
Salah : 3
Interpetasi :

Salah 0-3: Fungsi intelektual utuh

b. Identifikasi Aspek Kognitif dari fungsi Mental dengan menggunakan Mini
Mental Status Exam (MMSE)
- Orientasi - Perhatian
- Registrasi - Kalkulasi
- Mengingat kembali - Bahasa

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar ?
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia ?
Provinsi Kalsel ?
Kota Banjarmasin ?
PSTW Budi Sejahtera ?
Wisma Sakura
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek ( oleh
pemeriksa ) dan 1detik untuk
mengatakan masing – masing
objek. Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga objek tadi ( untuk
disebutkan )
Objek polpen
Objek arloji
Objek buku
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dariangka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 ( registrasi )
tadi. Bila benar 1 poin untuk
masing – masing objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
Arloji
 Polpen

Minta klien untuk mengulang kata

berikut : “tak ada jika, dan atau
tetapi” bila benar nilai 1 poin
Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
atas 3 langkah “ ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai”.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai

Perintah klien untuk hal berikut (

bila aktivitas sesuai peintah beri
nilai 1 poin )
“ tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total Nilai 30
Ket : 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia ( adaptasi dan modifikasi dari Tinner
ME, Ginter dan SF, 1998 )

Pengkajian keseimbangan di nilai dari 2 komponen utama dalam bergerak, dari

kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerak yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

1. Perubahan Posisi atau gerak keseimbangan dari kondisi di bawah ini

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi
a) Bangun dari korsi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri pertama kali.
 Nilai : 1
b) Duduk ke kursi
Menjauhkan diri ke kursi tidak duduk ditengah kursi
Nilai : 0
c) Menahan dan mendorong pada sternum ( pemeriksaan mendorong
sternum perlahan – lahan sebanyak 3 kali )
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil.
Nilai : 0
d) Mata tertutup
Sama seperti diatas ( periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan )
Nilai : 1
e) Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggerakkan objek untuk dukungan kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak
stabil.
Nilai : 1
f) Gerakkan menggerakkan sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung – ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan.
Nilai : 0
g) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek – objek kecil (misal
pulpen ) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha – usaha multiple untuk bangun.
Nilai : 0

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi
a) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan : ragu - ragu,
tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b) Ketinggian langkah kaki ( memegang kaki saat melangkah ) kaki
tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret kaki ),
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
Nilai : 0
c) Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik di observasi dari samping
klien) setelah langkah – langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
 memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
Nilai : 0
d) Kesimetrisan langkah ( lebih baik di observasi dari samping pasien )
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 1
e) Penyimpangan jalur pada saat berjalan ( lebih diobservasi dari
belakang klien )
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi lain
Nilai : 1
f) Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
Nilai : 0

Ket : 0 – 5 : resikojatuh rendah

VI. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Pasien mengatakan sakit kepala sejak ± 2 Peningkatan Nyeri
hari yang lalu tekanan vaskuler
P : Saat beraktivitas serebral
Q : Sakitnya berdenyut – denyut
R : Kepala sampai bagian leher belakang
S : Skala 2 ( sedang )
T : Hilang – Timbul ( sewaktu – waktu )

Do : - Pasien tampak memegang kepalanya

- Skala nyeri 2 ( sedang )
- TTV : TD : 160/100 mmhg
N : 115 x/ m
R : 22 x/m
T : 36,5 ºC
2 Ds : Pasien mengatakan kurang tahu tentang Hipertensi Kurang
penyakit hipertensi pengetahuan

Do : - Pasien bertanya – tanya tentang Kurang

penyakitnya informasi
- TTV : TD : 160/100 mmhg mengeni
N : 115 x/ m penyakit dan
R : 22 x/m
 T : 36,5 ºC terapi
- BB : 68 Kg TB : 153 Cm

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral yang ditandai dengan pasien
mengeluh sakit kepala sampai bagian leher belakang
2. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi mengenai penyakit dan terapi yang di
tandai dengan pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit hipertensi

IX. Intervensi Keperawatan

No Dx. Kep Tujuan dan Keiteria Intervensi Rasional

Hasil Keperawatan
1 Nyeri akut Nyeri berkurang - Kaji frekuensi - Nyeri merupakan
b.d dengan kriteria hasil: nyeri respon subjektif
peningkatan - Melaporkan - Obsevai reaksi non yang dapat dikaji
nyeri berkurang verbal dari - Nyeri dipengaruhi
tekanan
- Skala nyeri 0 atau ketidaknyamanan oleh
vaskuler teratasi - Bantu klien dalam kecemasan,stress,
serebral mengidentifikasi faktor usia, dan
factor pencetus makanan
- Anjurkan teknik - Supaya pasien tidak
relaksasi dan terlalu cemas
distraksi dengan keadaannya
dibawa berbincang
- bincang, olah raga
yang cukup dan
sering – sering
minum air putih
2 Kurang Pasien mengetahui - Kaji pengetahuan - Keterbatasan
pengetahuan tentang penyakitnya klien tentang pengetahuan
b.d kurang dan dapat penyakit hipertensi membuat pasien
- Anjurkan klien kurang mengetahui
informasi mengatasinya jika
bertanya jika tentang penyakit
mengenai ada tanda dan gejala masih belum yang di deritanya
penyakitnya mulai kambuh, mengerti tentang - Agar pasien lebih
dengan criteria hasil: penyakitnya mengetahui
- Bertanya tentang tenyang penyakit
penyakit yang di deritanya.
hipertensi
- Mencari
informasi tentang
penyakitnya

X. Implementasi
 Hari/ tgl/ No.Dx. Implementasi Evaluasi
jam Kep
Senin 1 - Mengkaji frekuensi nyeri Jam 13.00
15-2- 2015 Hasil : S : Pasien mengatakan pusing
Jam 11.00 P = Nyeri saat beraktivitas O : Tampak sering memijat
Q = Nyeri seperti di remas
kepala dan tengkuknya
R = Pada kepala sampa leher
S = Skla nyeri 3 (nyeri A : Masalah belum teratasi
sedang) 0-10 P : Lanjutkan intervensi
T = Hilang timbul I : - Kaji frekuensi nyeri
- Mengobsevai reaksi non - Bantu klien dalam
verbal dari ketidaknyamanan mengidentifikasi factor
Hasil : pencetus
Pasien tampak meringis dan - Anjurkan teknik relaksasi
memegang kepala saat sakit dan distraksi
dan menunjukkan daerah E : Pasien mengatakan kepalanya
yang sakit. masih pusing
- Membantu pasien untuk
mengidentifikasi Faktor
pencetus
Hasil :
Sakit kepala di akibatkan
karena daerah tinggi TD :
160/100 mmhg
- Mengajarkan tentang teknik
relaksasi dan distraksi
Hasil :
Klien menarik nafas dalam
dan menahannya selama 2-3
detik, kemudian hembuskan.
Klien istirahat berbaring saat
terasa nyeri
- Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
Hasil :

Senin 2 - Mengkaji pengetahuan pasien Jam 13.30

15-2- 2015 tentang penyakit hipertensi
Jam 11.30 Hasil :
Psien belum mengetahui
tentang penyakitnya
- Memberikan informasi
kepada pasien mengenai
penyakit sekarang yang
sedang dideritanya
Hasil :
S : Pasien mengatakan
mengetahui tentang penyakitnya
O : Pasien mengetahui pengertian
dari penyakitnya dan
mengetahui tanda dan gejala
serta makanan yang seharusnya
tidak bisa dia konsumsi
A : Maslah teratasi
P : hentikan intervensi
XI. Catatan Perkembangan

Hari /tgl No. Dx.Kep Catatan perkembangan Paraf