TUGAS MATA KULIAH

KEPERAWATAN GERONTIK
“Pengkajian ADL dan QoL”

DISUSUN OLEH :

NAMA :
NIM :

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Dewi Kurniawati, MNS

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

PRODI S1 KEPERAWATAN
TA 2020/2021
 FORMAT INSTRUMEN PENGKAJIAN ADL DAN QOL

A. Data Biografi

1. Nama KK (inisial) :
2. Jenis kelamin :
3. Golongan darah :
4. Tempat&tanggal lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Status perkawinan :
8. Tinggi badan/berat badan :
9. Alamat :
10. Tanggal pengkajian :

B. Penilaian Activity Of Daily Living (ADL)

1. Instrumen Indeks Barthel

No Item yang dinilai Elemen Skor

1. Makan (Feeding) 0  =    Tidak mampu

1  =    Butuh bantuan memotong,

mengoles mentega dll.

2  =    Mandiri
2. Mandi(Bathing) 0  =    Tergantung orang lain

1  =    Mandiri
3. Perawatan 0  =    Membutuhkan bantuan orang lain
diri(Grooming)
1  =  Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0  =    Tergantung orang lain
(Dressing)
1  =    Sebagian dibantu (missal
mengancing baju)
 2  =    Mandiri
5. Buang air kecil 0  =    Inkontinensia atau pakai kateter
(Bowel) dan tidak terkontrol

1  =    Kadang Inkontinensia (maks,

1x24 jam)

2  =    Kontinensia (teratur untuk lebih

dari 7 hari)
6. Buang air besar 0  =    Inkontinensia (tidak teratur atau
(Bladder) perlu enema)

1  =    Kadang Inkontensia (sekali

seminggu)

2  =    Kontinensia (teratur)

7. Penggunaan toilet 0  =    Tergantung bantuan orang lain

1  =    Membutuhkan bantuan, tapi dapat

melakukan beberapa hal sendiri

2  =    Mandiri
8. Transfer 0  =    Tidak mampu

1  =    Butuh bantuan untuk bias duduk

(2 orang)

2  =    Bantuan kecil (1 orang)

3  =    Mandiri
9. Mobilitas 0  =    Immobile (tidak mampu)

1  =    Menggunakan kursi roda

2  =    Berjalan dengan bantuan satu

orang

3  =    Mandiri (meskipun menggunakan

alat bantu seperti, tongkat)
 10. Naik turun tangga 0  =    Tidak mampu

1  =    Membutuhkan bantuan (alat

bantu)

2  =    Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
1.4 : Ketergantungan Total

2. Instrumen Indeks Kats

No Aktivitas Mandiri Tergantung

. Nilai (1) Nilai (0)
1. Mandi di kamar mandi
(menggosok,membersihkan, dan
mengeringkan badan).
2. Menyiapkan pakaian, membuka,
dan menggunakannya.
3. Memakan makanan yang telah
disiapkan.

4. Memelihara kebersihan diri untuk

penampilandiri (menyisir rambut,
mencuci rambut,mengosok gigi,
mencukur kumis).

5. Buang air besar di WC

(membersihkan dan
mengeringkaan daerah bokong)
6. Dapat mengontrol pengeluaran
feses (tinja).
7. Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan).
8. Dapat mengontrol pengeluaran air
kemih.
9. Berjalan di lingkungan tempat
tinggal atau keluar ruangan tanpa
alat bantu, seperti tongkat.
10. Menjalankan agama sesuai agama
dan kepercayaan yang dianut
11. Melakukan pekerjaan rumah,
seperti: merapikan tempat tidur,
mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan
sendiri atau kebutuhan keluarga.
13. Mengelola keuangan (menyimpan
dan menggunakan uang sendiri).
14. Mengguanakan sarana transfortasi
umum untuk
berpergian.
15. Menyiapkan obat dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat
dan waktu minum
obat tepat).
16. Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunakan
uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
17. Melakukan aktivitas di waktu
luang (kegiatan keagamaan, sosial,
rekreasi, olah raga dan
menyalurkan hobi.
JUMLAH POIN MANDIRI
 Keterangan:
a. Mandi

b. Berpakaian

c. Ke Kamar Kecil

d. Berpindah

e. Makan

Analisis Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri

Point : 0 – 12 : Ketergantungan

C. Pengkajian Quality Of Life (QOL)

Biasa-
Sangat Sangat
No Pertanyaan Buruk Biasa Baik
Buruk Baik
Saja
1 Bagaimana
menurut anda
1 2 3 4 5
kualitas hidup
anda?

No Pertanyaan Sangat Tidak Biasa- Memu Sangat

tidak memu Biasa Saja askan memuas
 memuaska
askan kan
n
2 Seberapa puas
anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal

berikut ini dalam 2 minggu terakhir.

Tidak Dalam Dalam

Sangat
No Pertanyaan sama Sedikit jumlah jumlah
sering
sekali sedang berlebih
3 Seberapa jauh
rasa sakit fisik
menghalangi
Anda untuk 1 2 3 4 5
beraktivitas
sesuai kebutuhan
Anda?
4 Seberapa sering
Anda
membutuhkan
terapi medis
1 2 3 4 5
untuk
menjalankan
aktivitas sehari-
hari?
5 Seberapa jauh
Anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup Anda?
6 Seberapa jauh
Anda merasa
1 2 3 4 5
hidup Anda
bermakna?
7 Seberapa baik 1 2 3 4 5
 Anda bisa
berkonsentrasi?
8 Secara umum,
seberapa aman
perasaan Anda 1 2 3 4 5
dalam kehidupan
sehari-hari?
9 Seberapa sehat
lingkungan
dimana lansia
1 2 3 4 5
tinggal (berkaitan
dengan sarana
dan prasarana)?

Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana Anda benar-benar mengalami

atau mampu melakukan hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.

Tidak
Sering Sepenuhnya
No Pertanyaan sama Sedikit Sedang
kali dialami
sekali
10 Apakah Anda
memiliki cukup
energi untuk 1 2 3 4 5
beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah Anda
dapat menerima
1 2 3 4 5
penampilan
tubuh Anda?
12 Apakah Anda 1 2 3 4 5
memiliki cukup
uang untuk
memenuhi
kebutuhan
 Anda?
13 Seberapa jauh
Anda
mendapatkan
informasi yang
1 2 3 4 5
Anda butuhkan
dalam
kehidupan
sehari-hari?
14 Seberapa sering
Anda memiliki
kesempatan
untuk 1 2 3 4 5
bersenang-
senang atau
rekreasi?

Biasa-
Sangat
No Pertanyaan Buruk Biasa Baik Sangat Baik
Buruk
Saja
15 Seberapa baik
kemampuan
1 2 3 4 5
Anda dalam
bergaul?

Sanga
Tidak Biasa-
t tidak Memu Sangat
No Pertanyaan memua Biasa
memu askan memuaskan
skan Saja
askan
1 Seberapa puaskah
6 Anda dengan tidur 1 2 3 4 5
Anda?
1 Seberapa puaskah
7 Anda dengan
kemampuan Anda
untuk melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas
kehidupan Anda
sehari-hari?
1 Seberapa puaskah
8 Anda dengan
kemampuan Anda 1 2 3 4 5
untuk
beraktivitas?
1 Seberapa puaskah
9 Anda terhadap diri 1 2 3 4 5
Anda?
2 Seberapa puaskah
0 Anda dengan
hubungan sosial 1 2 3 4 5
Anda atau dengan
orang lain?
2 Seberapa puaskah
1 Anda dengan
1 2 3 4 5
kehidupan seksual
Anda?
2 Seberapa puaskah
2 Anda dengan
dukungan yang 1 2 3 4 5
Anda peroleh dari
teman Anda?
2 Seberapa puaskah
3 Anda dengan
kondisi tempat 1 2 3 4 5
Anda tinggal saat
ini?
 2 Seberapa puaskah
4 Anda dengan
akses Anda pada 1 2 3 4 5
pelayanan
kesehatan?
2 Seberapa puaskah
5 Anda dengan 1 2 3 4 5
transportasi Anda?
Pernyataan berikut mengacu pada seberapa sering Anda merasakan atau
mengalami hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.

Biasa-
Sangat
No Pertanyaan Baik Biasa Buruk Sangat Buruk
Baik
Saja
26 Seberapa sering
Anda memiliki
perasaan negatif
1 2 3 4 5
seperti kesepian,
putus asa, cemas
dan depresi?

Perhitungan Skor

Trasformed
Rumus untuk menghitung Raw
Domain Scores
Domain skor Scores
4-20 0-100
(6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 +
Domain 1
Q16 + Q17 + Q18
Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 +
Domain 2
(6-Q26)
Domain 3 Q20 + Q21 + Q22
Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 +
Domain 4
Q23 +Q24 + Q25

Intepretasi Hasil :
 0-59 : Buruk / Tidak puas
 60-100 : Baik / puas
Lampiran Tabel Transformasi