ASKEP LANSIA DENGAN DEMENSIA

OLEH :
KELOMPOK 5

DINA PUTRI ARYATI

FITRA SUCI AYUNI TITANIA
MULYA ULFA KASWATI
RATNA JULITA
SHERIN SYAFITRI
SINDY EKA PUTRI
WELLY UTAMA
WENTI ENDIKA UTAMA

DOSEN PEMBIMBING :

NS. ADE SRIWAHYUNI S.KEP,MNS

 
PENGERTIAN DIMENSIA

Demensia adalah istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kerusakan fungsi kognitif global yang
biasanya bersifat progresif dan mempengaruhi aktivitas
social dan okupasi yang normal juga aktivitas kehidupan
sehari-hari (AKS). (Mickey Stanley, 2006).
Demensia adalah satu penyakit yang melibatkan sel-
sel otak yang mati secara abnormal.Hanya satu
terminologi yang digunakan untuk menerangkan
penyakit otak degeneratif yang progresif
ETIOLOGI
Disebutkan dalam sebuah literatur bahwa penyakit
yang dapat menyebabkan timbulnya gejala demensia ada
sejumlah tujuh puluh lima. Beberapa penyakit dapat
disembuhkan sementara sebagian besar tidak dapat
disembuhkan (Mace, N.L. & Rabins, P.V. 2006). Sebagian
besar peneliti dalam risetnya sepakat bahwa penyebab
utama dari gejala demensia adalah penyakit Alzheimer,
penyakit vascular (pembuluh darah), demensia Lewy
body, demensia frontotemporal dan sepuluh persen
diantaranya disebabkan oleh penyakit lain.
 Lima puluh sampai enam puluh persen penyebab
demensia adalah penyakit Alzheimer. Alzhaimer
adalah kondisi dimana sel syaraf pada otak mati
sehingga membuat signal dari otak tidak dapat di
transmisikan sebagaimana mestinya (Grayson, C.
2004). Penderita Alzheimer mengalami gangguan
memori, kemampuan membuat keputusan dan juga
penurunan proses berpikir
Beberapa factor lain yang menyebabkan alzeimer :
 Faktor genetic

 Faktor infeksi
 Faktor lingkungan

 Faktor imunologis

 Faktor trauma

 Faktor neurotransmitter
KLASIFIKASI
1. Demensia Tipe Alzheimer

Demensia ini ditandai dengan gejala :

 Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan

progresif,
 Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia, apraksia,

agnosia, gangguan fungsi eksekutif,

 Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi baru,

 Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan),

 Kehilangan inisiatif.
2. Demensia Vaskuler
Ditandai dengan gejala :
 Peningkatan reflek tendon dalam,
 Respontar eksensor,

 Palsi pseudobulbar,

 Kelainan gaya berjalan,

 Kelemahan anggota gerak

Menurut Umur:
 Demensia senilis (>65th)
 Demensia prasenilis (<65th)

Menurut perjalanan penyakit:

 Reversibel
 Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural

hematoma, vit B Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi

Pb.
Menurut kerusakan struktur otak
 Tipe Alzheimer

 Tipe non-Alzheimer
 Demensia vaskular

 Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia)

 Demensia Lobus frontal-temporal

 Demensia terkait dengan SIDA(HIV-AIDS)

 Morbus Parkinson
 Morbus Huntington

 Morbus Pick

 Morbus Jakob-Creutzfeldt

 Sindrom Gerstmann-Sträussler-Scheinker

 Prion disease

 Palsi Supranuklear progresif

 Multiple sklerosis
 Neurosifilis

 Menurut sifat klinis:

 Demensia proprius
 Pseudo-demensia
PATOFISIOLOGI
Terdapat beberapa perubahan khas biokimia dan neuropatologi
yang dijumpai pada penyakit Alzheimer, antara lain: serabut neuron
yang kusut (masa kusut neuron yang tidak berfungsi) dan plak seni
atau neuritis (deposit protein beta-amiloid, bagian dari suatu protein
besar, protein prukesor amiloid (APP). Kerusakan neuron tersebut
terjadi secara primer pada korteks serebri dan mengakibatkan
rusaknya ukuran otak.
Secara maskroskopik, perubahan otak pada Alzheimer melibatkan
kerusakan berat neuron korteks dan hippocampus, serta penimbunan
amiloid dalam pembuluh darah intracranial. Secara mikroskopik,
terdapat perubahan morfologik (structural) dan biokimia pada neuron
– neuron.
 Pembentukan neuron yang kusut dan berkembangnya neuron yang rusak
menyebabkan Alzheimer. Lesi khas lain adalah plak senilis, terutama terdiri dari
beta amiloid (A-beta) yang terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron
bukan dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen protein prekusor amiloid
(APP) yang pada keadaan normal melekat pada membrane neuronal yang
berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi
fragmen – fragmen oleh protease, salah satunya A-beta, fragmen lengket yang
berkembang menjadi gumpalan yang bisa larut. Gumpalan tersebut akhirnya
bercampur dengan sel – sel glia yang akhirnya membentuk fibril – fibril plak
yang membeku, padat, matang, tidak dapat larut, dan diyakini beracun bagi
neuron yang utuh. Kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal bebas
sehingga menggagu hubungan intraseluler dan menurunkan respon pembuluh
darah sehingga mengakibatkan makin rentannya neuron terhadap stressor.
GEJALA KLINIS

Demensia yang paling banyak ditemukan yaitu tipe

Alzheimer
Demensia Alzheimer
Gejala klinis demensia Alzheimer merupakan
kumpulan gejala demensia akibat gangguan neuro
degenaratif (penuaan saraf) yang berlangsung
progresif lambat, dimana akibat proses degenaratif
menyebabkan kematian sel-sel otak yang massif.
Kematian sel-sel otak ini baru menimbulkan gejala
klinis dalam kurun waktu 30 tahun.
Stadium demensia Alzheimer terbagi atas 3 stadium,
yaitu :
 Stadium I

Berlangsung 2-4 tahun disebut stadium amnestik

dengan gejala gangguan memori, berhitung dan aktifitas
spontan menurun.
 Stadium II

Berlangsung selama 2-10 tahun, dan disebutr stadium

demensia. Gejalanya antara lain: Disorientasi, gangguan
bahasa (afasia), Penderita mudah bingung, penurunan
fungsi memori lebih berat sehingga penderita tak dapat
melakukan kegiatan sampai selesai,
 Stadium III
Stadium ini dicapai setelah penyakit berlangsung
6-12 tahun.Gejala klinisnya antara lain: Penderita
menjadi vegetatif, tidak bergerak dan membisu,
DIAGNOSIS
Diagnosis difokuskan pada hal-hal berikut ini:
 Pembedaan antara delirium dan demensia

 Bagian otak yang terkena

 Penyebab yang potensial reversibel

 Perlu pembedaan dan depresi (ini bisa diobati relatif mudah)

 Pemeriksaan untuk mengingat 3 benda yg disebut

 Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah

 Pemeriksaan laboratonium, pemeriksaan EEC

 Pencitraan otak amat penting CT atau MRI

 Peran Keluarga
PENATALAKSANAAN
Beberapa kasus demensia dianggap dapat diobati karena
jaringan otak yang disfungsional dapat menahan kemampuan
untuk pemulihan jika pengobatan dilakukan tepat pada
waktunya. Riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, dan
tes laboratorium, termasuk pencitraan otak yang tepat, harus
dilakukan segera setelah diagnosis dicurigai. Jika pasien
menderita akibat suatu penyebab demensia yang dapat diobati,
terapi diarahkan untuk mengobati gangguan dasar.
Pendekatan pengobatan umum pada pasien demensia adalah
untuk memberikan perawatan medis suportif, bantuan emosional
untuk pasien dan keluarganya, dan pengobatan
PENCEGAHAN DIMENSIA
 Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel
otak seperti alkohol dan zat adiktif yang berlebihan
 Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir
hendaknya dilakukan setiap hari.
 Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita
sehat dan aktif
 Mengurangi stress dalam pekerjaan dan berusaha untuk
tetap relaks dalam kehidupan sehari-hari dapat membuat
otak kita tetap sehat.
 Jagalah pikiran anda agar tetap aktif.
 Turunkan kadar homosistein.
 Turunkan kadar kolesterol.
 Pertahankan pola makan sehat.
 Dapatkan vaksinasi.
 ASKEP DIMENSIA PADA LANSIA
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN LANSIA DENGAN DEMENSIA
 Pengkajian
 Pengkajian yang dilakukan secara umum pada penyakit demensia antara lain:
 Aktifitas istirahat
 Gejala: Merasa lelah
 Tanda: Siang/malam gelisah, tidak berdaya, gangguan pola tidur
 Letargi: penurunan minat atau perhatian pada aktivitas yang biasa, hobi, ketidakmampuan untuk menyebutkan
kembali apa yang dibaca/ mengikuti acara program televisi.
 Gangguan keterampilan motorik, ketidakmampuan untuk melakukan hal yang telah biasa yang dilakukannya,
gerakan yang sangat bermanfaat.
  
 Sirkulasi
 Gejala: Riwayat penyakit vaskuler serebral/sistemik. hipertensi, episode emboli (merupakan factor predisposisi).
  
 Integritas ego
 Gejala : Curiga atau takut terhadap situasi/orang khayalan, kesalahan persepsi terhadap lingkungan, kesalahan
identifikasi terhadap objek dan orang, penimbunan objek : meyakini bahwa objek yang salah penempatannya telah
dicuri. kehilangan multiple, perubahan citra tubuh dan harga diri yang dirasakan.
 Eliminasi
 Gejala: Dorongan berkemih
 Tanda: Inkontinensia urine/feaces, cenderung konstipasi/ imfaksi dengan
diare.
 Makanan/cairan
 Gejala: Riwayat episode hipoglikemia (merupakan factor predisposisi)
perubahan dalam pengecapan, nafsu makan, kehilangan berat badan,
mengingkari terhadap rasa lapar/ kebutuhan untuk makan.
 Tanda: Kehilangan kemampuan untuk mengunyah, menghindari/menolak
makan (mungkin mencoba untuk menyembunyikan keterampilan). dan
tampak semakin kurus (tahap lanjut).
 Hiygene
 Gejala : Perlu bantuan /tergantung orang lain
 Tanda : tidak mampu mempertahankan penampilan, kebiasaan personal
yang kurang, kebiasaan pembersihan buruk, lupa untuk pergi kekamar
mandi, l
 Neurosensori
 Gejala : Pengingkaran terhadap gejala yang ada terutama
perubahan kognitif,
dan atau gambaran yang kabur, keluhan hipokondria tentang
kelelahan, pusing atau kadang-kadang sakit kepala.
 Kenyamanan
 Gejala : Adanya riwayat trauma kepala yang serius ( mungkin
menjadi factor predisposisi atau factor akselerasinya), trauma
kecelakaan ( jatuh, luka bakar dan sebagainya).
 Tanda : Ekimosis, laserasi dan rasa bermusuhan/menyerang orang
lain
 Interaksi social
 Gejala : Merasa kehilangan kekuatan. factor psikososial
sebelumnya; pengaruh personal dan individu yang muncul
mengubah pola tingkah laku yang muncul.
 Struktur Otak:
 Kehilangan berat otak karena penuaan menyebabkan
pengurangan jumlah dari neuron dengan kehilangan
area yang besar dari cortex dan cerebellum.
 Atrofi dari tegangan dengan perluasan sulci dan
gyri paling banyak di daerah frontal.
 Dilatasi dari ventrikel karena proses menua.
 Peningkatan akumulasi intrasel dari pigmen
lipofuscin menyebabkan intisel mengasumsikan
posisi yang abnormal.
 Perkembangan dari senile plaques atau lesi yang
anatomik terkait dengan penuaan.
 Fungsi Metabolik dan Fisiologik
 Menurunnya konsumsi oksigen menyebabkan penurunan energi intraseluler,
penggunaan glukosa, aliran darah.
 Perubahan metabolik dari kompleks sinaptik menyebabkan efek neurotransmiter
berhubungan dengan fungsi otak dengan tidur, kontrol temperatur, mood
mengakibatkan gangguan tidur, intoleransi terhadap dingin dan depresi.
 Penurunan kadar norepinephrine, peningkatan kadar serotonin dan monoamin
oksidase menyebabkan perubahan dalam fungsi neurotransmiter dan depresi,
penurunan kadar dopamin menyebabkan penyakit parkinson’s.
 Perubahan umum dalam sirkulasi otak menyebabkan kekacauan mental
(association retrieval, recall, memory dan kemampuan kognitif), dalam
pergerakan (kekuatan motorik, kelincahan dan ketangkasan), pada interpretasi
sensory (penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba dan perasa), kemampuan
dalam koping dengan kejadian multipel (depresi, afek, komunikasi).
 Penurunan jumlah neuron menyebabkan penurunan dalam kekuatan transmisi dari
otak ke anggota badan dan mengakibatkan perubahan ambang bekerja dari organ
dan sistem.
 Perubahan Electroencephalographic (EEG)
 Pada pembacaan menampakkan satu siklus yang lebih rendah daripada tahap
lain yang matang.
 Fungsi dan Struktur Sensori
 Penurunan ukuran pupil dan perubahan respon cahaya yang minimal
menyebabkan kesulitan melihat dalam gelap, pada malam hari atau adaptasi
yang lambat untuk melihat dalam gelap.
 Penurunan dalam sensitivitas dari cones di retina terhadap warna menyebabkan
kesulitan dalam membedakan warna (merah dan hijau menjadi hitam).
 Perubahan Pola Tidur
 Tetap pada tahap I dan II untuk jangka waktu yang lama dan mungkin
membutuhkan waktu yang lama untuk tertidur.
 Tahap III tetap sama, waktu tahap IV sangat berkurang atau terlewati semua
dengan penuaan, menyebabkan frekuensi bangun saat malam hari dan
penurunan intensitas dari tidur membuat lebih mudah untuk bangun dan tidak
mendapatkan tidur yang cukup.
DIAGNOSA
 Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron
ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang konsentrsi, tidak mampu
menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat.
 Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi atau integrasi
sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai
dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.
 Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari
ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung,
tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.
 Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori ditandai dengan keluhan
verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan/
waktu tidur.
 Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kognitif, frustasi atas kehilangan
kemandiriannya ditandai dengan penurunan kemampuan melakukan perawatan diri.
 Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pemecahan masalah tidak adekuat ditandai
dengan cepat marah, curiga, mudah tersinggung.
 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi ditandai dengan
disorientasi tempat, orang dan waktu.
INTERVENSI
n Diagnosa keperawatan Tujuan kriteria intervensi rasional
o hasil
1. Perubahan proses pikir Setelah diberikan Mandiri Mandiri
berhubungan dengan tindakan a. Kembangkan a. Mengurangi
perubahan fisiologis keperawatan lingkungan yang kecemasan dan
(degenerasi neuron diharapkan klien mendukung dan emosional, seperti
ireversibel) ditandai dengan mampu mengenali hubungan klien- kemarahan,
hilang ingatan atau memori, perubahan dalam perawat yang meningkatkan
hilang konsentrsi, tidak berpikir dengan KH: terapeutik pengembangan evaluasi
mampu menginterpretasikan a. Mampu   diri yang positif dan
stimulasi dan menilai memperlihatkan  b. Kaji derajat mengurangi konflik
realitas dengan akurat kemampuan gangguan kognitif, psikologis
stimulasi dan menilai kognitifuntuk seperti perubahan b. Memberikan dasar
realitas dengan akurat. menjalani orientasi, rentang perbandingan yang
konsekuensi kejadian perhatian, akan datang dan
yang menegangkan kemampuan memengaruhi rencan
terhadap emosi dan intervensi. Catatan:
pikiran tentang diri evaluasi orientasi
b. Mampu secara berulang dapat
mengembangkan meningkatkan respon
yang negative/tingkat
frustasi
strategi untuk mengatasi
anggapan diri yang negative
c. Mampu mengenali
perubahan dalam berpikir
atau tingkah laku dan factor
penyebab
d. Mampu memperlihatkan
penurunan tingkah laku yang
tidak diinginkan, ancaman,
dan kebingungan
berpikir. c.Kebisingan merupakan sensori
Bicarakan berlebihan yang meningkatkan
dengan gangguan neuron
keluarga d,Pendekatan terburu-buru
mengenai menyebabkan klien bingung,
perubahan kesalahan persepsi/perasaan,
perilaku terancam
  e. Menimbulkan perhatian, terutama
  pada klien dengan gangguan
  perceptual
c.Pertahankan f. Nama adalah bentuk identitas diri
lingkungan dan menimbulkan pengenalan
yang terhadap realita dan klien
menyenangkan Meningkatkan pemahaman. Ucapan
dan tenang tinggi dank eras menimbulkan
  stress/marah yang mencetuskan
  konfrontasi dan respons marah
d.Lakukan Seiring perkembangan penyakit,
pendekatan pusat komunikasi dalam otak
dengan cara terganggu sehingga menghilangkan
perlahan dan kemampuan klien dalam respons
tenang penerimaan pesan dan percakapan
secara keseluruhan
2. Perubahan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
persepsi sensori tindakan keperawatan a. kembangkan a. Meningkatkan
berhubungan diharapkan lingkungan yang kenyamanan dan
dengan perubahan perubahan persepsi suportif dan hubungan menurunkan
persepsi, transmisi sensori klien dapat perawat –klien kecemasan pada
atau integrasi berkurang atau terapeutik klien
sensori (penyakit terkontrol dengan b. Bantu klien untuk b. Meningkatkan
neurologis, tidak KH: memahami halusinasi koping dan
mampu a. Mengalami c. beri informasi menurunkan
berkomunikasi, penurunan halusinasi tentang sifat halusinasi
gangguan tidur, b. Mengembangkan halusinasi c. Untuk membantu
nyeri) ditandai strategi psikososial ,hubungannya dengan klien dalam
dengan cemas, untuk mengurangi stresor/pengalaman memahami
apatis, gelisah, stress atau mengatur emosional yang halusinasi
halusinasi. prilaku. traumatic,pengobatan d. Keterlibatan
c.Mendemonstrasikan dan cara mengatasi otak
respon yang sesuai d. kaji derajat sensori memperlihatkan
stimulasi atau gangguan persepsi masalah yang
d. Perawat mampu dan bagaimana hal bersifat asimetris
mengidentifikasi tersebut mempengaruhi menyebabkan klien
factor eksternal yang klien termasuk kehilangan
berperan terhadap penurunan penglihatan kemampuan pada
perubahan atau pendengaran salah satu sisi
e. kemampuan tubuh (gangguan
persepsi sensori unilateral). Klien
tidak dapat
mengenali rasa
lapar
 
3. Sindrom stress relokasi Setelah diberikan Mandiri Mandiri
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Jalin hubungan a. Untuk membangun
perubahan dalam diharapkan klien dapat saling mendukung kepercayaan dan rasa
aktivitas kehidupan beradaptasi dengan dengan klien aman
sehari-hari ditandai perubahan aktivitas b. Orientasikan pada b. Menurunkan
dengan kebingungan, sehari- hari dan lingkungan dan kecemasan dan
keprihatinan, gelisah, lingkungan dengan KH : rutinitas baru perasaan terganggu
tampak cemas, mudah a. Mengidentifikasi   c. Untuk menentukan
tersinggung, tingkah perubahan c. Kaji tingkat stressor persepsi klien tentang
laku defensive, b. Mampu beradaptasi (seperti penyesuaian kejadian dan tingkat
kekacauan mental, pada perubahan diri, krisis serangan.
tingkah laku curiga, lingkungan dan aktivitas perkembangan, peran  
dan tingkah laku kehidupan sehari- hari keluarga, akibat  d.Perawatan di
agresif. c.Mempertahankan rasa perubahan status rumah sakit
berharga pada diri dan kesehatan) mengubah aktivitas
identitas pribadi yang d. Tempatkan pada klien dan
positif ruangan pribadi jika meningkatkan
d. Membuat pernyataan mungkin dan masalah tingkah laku.
positif tentang lingkungan bergabung dengan Memberi kesempatan
yang baru orang terdekat dalam mengontrol
aktivitas perawatan, lingkungan dan
waktu makan, dan melindungi dari
sebaginya kelainan tingkah laku
4. Perubahan pola tidur Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
berhubungan dengan tindakan keperawatan a.Jangan a.Irama sirkadian
perubahan lingkungan diharapkan tidak terjadi menganjurkan klien (siklus tidur-
tidur siang apabila bangun)yang
ditandai dengan gangguan pola tidur pada berakibat efek tersinkronisasi
keluhan verbal tentang klien dengan KH : negative terhadap disebabkan oleh tidur
kesulitan tidur, terus- a. Memahami factor tidur pada malam siang yang singkat
menerus terjaga, tidak penyebab gangguan pola hari  b.Derangement psikis
mampu menentukan tidur b. Evaluasi efek obat terjadi bila terdapat
kebutuhan/ waktu b. Mampu menentukan klien (steroid penggunaan
,diuretik) yang kortikosteroid,
tidur. penyebab tidur inadekuat
mengganggu tidur termasuk perubahan
c. Mampu memahami c.Tentukan kebiasaan mood, insomnia
rencana khusus untuk dan rutinitas waktu  c.Mengubah pola yang
menangani/mengoreksi tidur malam dengan sudah terbiasa dari
penyebab tidur tidak kebiasaan klien asupan makan klien
adekuat (memberi susu pada malam hari
d.Mampu menciptakan hangat) terbukti mengganggu
d. Memberika tidur
pola tidur yang adekuat lingkungan yang d.Hambatan kortikal
dengan penurunan nyaman untuk pada formasi reticular
terhadap pikiran yang meningkatkan tidur akan berkurang
melayang-layang (mematikan lampu, selama tidur,
(melamun) ventilasi ruang emningkatkan respons
adekuat, suhu yang otomatik, karenanya
sesuai, menghindari respons
kebisingan) kardiovaskular
  terhadap suara
meningkat selama
tidur
5. kurang perawatan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
diri berhubungan tindakan a.Identifikasi a.Memahami penyebab
dengan intoleransi keperawatan kesulitan dalam yang mempengaruhi
aktivitas, diharapkan klien berpakaian/ intervensi. Masalah
menurunnya daya dapat merawat perawatan diri, dapat diminimalkan
tahan dan kekuatan dirinya sesuai dengan seperti: dengan menyesuaikan
ditandai dengan kemampuannya keterbatasan atau memerlukan
penurunan dengan KH : gerak fisik, apatis/ konsultasi dari ahli lain.
kemampuan a.Mampu melakukan depresi,  b. Seiring
melakukan aktivitas aktivitas perawatan penurunan perkembangan
sehari-hari. diri sesuai dengan kognitif seperti penyakit, kebutuhan
tingkat kemampuan. apraksia. kebersihan dasar
b.Mampu  b.Identifikasi mungkin dilupakan.
mengidentifikasi dan kebutuhan c. Kehilangan sensori
menggunakan sumber kebersihan diri dan penurunan fungsi
pribadi/ komunitas dan berikan bahasa menyebabkan
yang dapat bantuan sesuai klien mengungkapkan
memberikan bantuan. kebutuhan dengan kebutuhan perawatan
perawatan diri dengan cara
rambut/kuku/ nonverbal, seperti
kulit, bersihkan terengah-engah, ingin
kaca mata, dan berkemih dengan
gosok gigi. memegang dirinya.
c. Perhatikan
adanya tanda-
tanda nonverbal
yang fisiologis.
EVALUASI
no Diagnosa keperawatan evaluasi
1. Perubahan proses pikir -Mampu memperlihatkan kemampuan kognitifuntuk
berhubungan dengan menjalani konsekuensi kejadian yang menegangkan
perubahan fisiologis terhadap emosi dan pikiran tentang diri
(degenerasi neuron -Mampu mengembangkan strategi untuk mengatasi
ireversibel) ditandai anggapan diri yang negative
dengan hilang ingatan -Mampu mengenali perubahan dalam berpikir atau tingkah
atau memori, hilang laku dan factor penyebab
konsentrsi, tidak mampu -Mampu memperlihatkan penurunan tingkah laku yang
menginterpretasikan tidak diinginkan, ancaman, dan kebingungan
stimulasi dan menilai
realitas dengan akurat.
2. Perubahan persepsi sensori berhubungan
dengan perubahan persepsi, transmisi atau
integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak
mampu berkomunikasi, gangguan tidur,
nyeri) ditandai dengan cemas, apatis,
gelisah, halusinasi.
3. Sindrom stress relokasi berhubungan dengan
perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-
hari ditandai dengan kebingungan,
keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah
tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan
mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku
agresif
-Mengalami penurunan halusinasi
-Mengembangkan strategi psikososial untuk
mengurangi stress atau mengatur prilaku.
-Mendemonstrasikan respon yang sesuai
stimulasi
-Perawat mampu mengidentifikasi factor
eksternal yang berperan terhadap
perubahan
-kemampuan persepsi sensori
-Mengidentifikasi perubahan
-Mampu beradaptasi pada perubahan
lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari- hari
-Mempertahankan rasa berharga pada diri dan
identitas pribadi yang positif
-Membuat pernyataan positif tentang
lingkungan yang baru
-Memperlihatkan penerimaan terhadap
perubahan lingkungan dan penyesuaian
kehidupan
-Mampu menunjukan tentang perasaan yang
sesuai/tidak cemas dan rasa takut berkurang
-Tidak menyimpan pengalaman menyakitkan
-Menggunakan bantuan dari sumber yang tepat
selama waktu pengaturan pada lingkungan baru
4. Perubahan pola tidur berhubungan dengan
perubahan lingkungan ditandai dengan
keluhan verbal tentang kesulitan tidur,
terus-menerus terjaga, tidak mampu
menentukan kebutuhan/ waktu tidur.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan
intoleransi aktivitas, menurunnya daya tahan
dan kekuatan ditandai dengan penurunan
kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
-Memahami factor penyebab
gangguan pola tidur
-Mampu menentukan penyebab
tidur inadekuat
-Mampu memahami rencana
khusus untuk
menangani/mengoreksi penyebab
tidur tidak adekuat
-Mampu menciptakan pola tidur
yang adekuat dengan penurunan
terhadap pikiran yang melayang-
layang (melamun)
-Tampak atau melaporkan dapat
beristirahat yang cukup
-Mampu melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan.
-Mampu mengidentifikasi dan
menggunakan sumber pribadi/
komunitas yang dapat memberikan
bantuan.