1.5 Pathway/W.O.

C
 BAB 2
PROSES KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
2.1.1 Primary Survey
Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang
mengancam nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat
tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk memantau respon
penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital,
produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih
rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.
1. Airway
Mengkaji bagaimana kondisi jalan nafas pasien dimana
dilakukan dengan memeriksa apakah adanya obstruksi jalan nafas
akibat dari adanya benda asing, oedema, darah, muntahan, lidah,
cairan. Jika pasien saat diberikan pertolongan tidak responsif,
stabilkan kepala dan leher dan gunakan manuver dorong rahang
untuk memastikan jalan napas terbuka. Jika tidak dicurigai adanya
cedera tulang belakang, gunakan head tilt, chin lift. Mengkaji
bagaimana suara nafas pasien dan amati apakah terdapat snoring,
gurgling, maupun stridor.
2. Breathing
Mengkaji apakah pasien dapat bernafas dengan spontan
atau tidak. Mengkaji irama nafas apakah reguler atau irregular.
Mengkaji suara nafas apakah vesikuler, bronchovesikuler,
wheezing, ronchi, atau crackles. Mengkaji pola nafas apakah
apakah apneu, dyspnea, bradipnea, takipnea, atau orthopnea. Kaji
jenis pernafasan apakah pasien menggunakan pernafasan dada
atau pernafasan perut. Kaji apakah ada retraksi dada atau
pernapasan cuping hidung.

3. Sirkulasi - kontrol perdarahan

 Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan
perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses intra vena yang
cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka luar
biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat
pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock Garment) dapat
digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang
pelvis atau ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu
resusitasi cairan cepat. Cukupnya perfusi jaringan menentukan
jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan
operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.  
4. Disability – pemeriksaan neurologi
Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk
menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil,
fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam
menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi
dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf sentral
tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin
mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan
oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat
dianggap berasal dari cidera intra kranial.
5. Exposure – pemeriksaan lengkap
Setelah mengurus prioritas- prioritas untuk menyelamatkan
jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun
sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cidera. Bila
menelanjangi penderita, sangat penting mencegah hipotermia.
6. Dilasi lambung – dikompresi.
Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma,
khususnya pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau
disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan, biasanya berupa
bradikardi dari stimulasi saraf fagus yang berlabihan. Distensi
lambung membuat terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang
tidak sadar distensi lambung membesarkan resiko respirasi isi
 lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal.
Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selamh atau
pipa kedalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya
pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun
penempatan pipa sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi.
7. Pemasangan kateter urin
Katerisasi kandung kenving memudahkan penilaian urin
akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan
memantau produksi urine. Darah pada uretra atau prostad pada
letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki
merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan keteter uretra
sebelum ada konfirmasi kardiografis tentang uretra yang utuh.
2.1.2 Secondary Survei
a. Vital Sign
TD,Suhu, Nadi, RR, dan SPO2
b. Riwayat Keperawatan
A: Alergic : apakah klien memiliki riwayat alergi
M: Medication :apakah pengobatan yang pernah dilakukan klien
sebelumnya
P: Past Health History : apakah klien memiliki riwayat penyakit
tertentu seperti hipertensi, diabetes atau penyakit jantung
L: Last Meal : kapan terakhir klien makan
E: Even History : kejadian kenapa klien bisa terjadi penyakit yang
sedang di alami klien saat ini
c. Head to Toe
- Kepala dan leher.
Inspeksi bentuk kepala, ukuran kepala (normocepali/ makrocepali/
microcepali). Kondisi kepala simetris atau tidak. Kulit kepala ada
luka atau tidak. Penyebaran rambut rata atau tidak. Warna kulit
wajah pucat/ kemerahan/ kebiruan. Struktur wajah simetris atau
tidak. Ada sembab atau tidak. Inspeksi dan palpasi posisi trakea
deviasi atau tida. Adakah pembesaran kelenjar tiroid atau tidak.
 - Dada
Inspeksi dan palpasi precordium, ictus cordis terlihat atau tidak.
Auskultasi suara jantung. Inspeksi bentuk thoraks, pola napas,
apakah ada tanda – tanda dyspnea atau tidak.
- Abdomen
Inspeksi bentuk abdomen. Inspeksi apakah ada benjolan atau
tidak. Palpasi apakah ada nyeri atau tidak.
- Ekstremitas
Inspeksi panjang dan besar tungkai simestris atau asimetris. Ada
edema atau tidak. Kaji adanya nyeri, nyeri yang terjadi terus
menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
dimobilisasi. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat
digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah.
Pergeseran fragmen pada fraktur femur atau tungkai menyebabkan
deformitas ekstremitas, yang bisa diketahui dengan
membandingkan dengan ekstremitas yang normal. Kaji apakah
terjadi pemendekan ntulang atau tidak. Pemendekan tulang terjadi
pada fraktur panjang karena kontraksi otot yang melekat di atas
dan dibawah tempat fraktur. Kaji apakah ada krepitus tulang atau
tidak. Krepitasi tulang terjadi akibat gerakan fragmen satu dengan
yang lainnya.kaji adanya pembengkakan dan perubahan warna
tulang. Pembengkakan dan perubahan warna tulang terjadi akibat
trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini terjadi
setelah

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d nadi teraba lebah, volume
urine menurun, frekuensi nadi meningkat (D.0023)
2. Penurunan curah Jantung b.d perubahan irama jantung d.d bradikardia dan
gambaran EKG aritmia (D.0008)
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d kekurangan volume cairan d.dnadi perifer
menurun, akral dingin, kulit pucat dan turgor lulit menurun. (D.0009)
4. Pola nafas tidak efektif b.d sindrom hipoventilasi d.d dispnea, pola nafas
abnormal (D.0005)
5. Risiko Perfusi serebral tidak efektif b.d hipotensi (D,0017)
6. Nausea b.d peningkatan intrakranial d.d mual muntah (D.0076)
7. Defisit Nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme d.d nafsu makan
menurun, membran mukosa pucat dan diare (D.0019)
8. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dan Dispnea
(D.0056)
9. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d menolak melakukan merawatan
diri (D.0109)
10. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d.d
dispnea. (D.0003)
2.3 Intervensi Keperawatan
N SDKI SLKI SIKI
O
1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 8 jam diharapkan pertukaran gas O:
ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d.d
meningkat dengan kriteria hasil - Monitor Kecapatan Aliran
dispnea. (D.0003) Pertukaran Gas (L.01003) - Monitor posisi alat terapi oksigen
Indikator SA ST T:
Dispnea 2 4 - Perhatikan Kepatenan jalan napas
Tingkat Kesadaran 2 4 - Berikan oksigen tambahan
PCO2 2 4 E:
PO2 2 4 - Anjurkan pasien dan keluarga cara
Keterangan: menggunakan oksigen dirumah
1. Memburuk K:
2. Cukup Memburuk - Kolaborasi penentuan dosis
3. Sedang oksigen
4. Cukup Membaik
5. Membaik

2 Pola nafas tidak efektif b.d sindrom Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
selama 8 jam diharapkan pola napas O :
hipoventilasi d.d dispnea, pola nafas
membaik dengan kriteria hasil - Monitor pola napas
abnormal (D.0005) Pola Napas (L.01004) - Monitor bunyi napas tambahan
Indikator SA ST T:
Dispnea 2 4 - Pertahankan kepatenan jalan napas
Penggunaan otot bantu 2 4 dengan heat tift an chin lift
 napas - Posisikan semi fowler
Frekeunsi napas 2 4 E:
Kedalaman napas 2 4 - Anjurkan asupan cairan 2000
Keterangan: ml/hari
1. Memburuk K:
2. Cukup Memburuk - Kolaborasi pemberian
3. Sedang bronkodilator, ekspektoran,
4. Cukup Membaik mukolitik.
5. Membaik
3 Penurunan curah Jantung b.d perubahan Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan jantung akut (I.02076)
selama 8 jam diharapkan curah jantung O:
irama jantung d.d bradikardia dan
meningkat dengan kriteria hasil - Identifikasi karakteristik nyeri
gambaran EKG aritmia (D.0008) Curah Jantung (L.02008) dada
Indikator SA ST - Monitor EKG 12 sadapan untuk
Dispnea 2 4 perubahan ST dan T
Lelah 2 4 - Monitor Aritmia
Tekanan darah 2 4 T:
CRT 2 4 - Perhatikan tirah baring minimal 12
Keterangan: jam
1. Memburuk - Pasang akses intravena
2. Cukup Memburuk E:
3. Sedang - Anjurkan segera melapor jika nyeri
4. Cukup Membaik dada
5. Membaik K:
- Kolaborasi pemberian antiangina
(Beta blocker)
4 Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan sirkulasi (I.14570)
 kekurangan volume cairan d.dnadi perifer selama 8 jam diharapkan perfusi perifer O :
meningkat dengan kriteria hasil - Periksa sirkulasi perifer
menurun, akral dingin, kulit pucat dan
Perfusi Perifer (L.02011) - Monitor panas, kemerahan , nyeri
turgor lulit menurun. (D.0009) Indikator SA ST dan bengkak ekstremitas
Kelemahan otot 2 4 T:
Denyut nadi perifer 2 4 - Hindari pengukuran tekanan darah
Akral 2 4 pada ekstremitas dengan
Turgor kulit 2 4 keterbatasan
Keterangan: - Lakukan pencegahan infeksi
1. Memburuk E:
2. Cukup Memburuk - Anjurkan berhenti merokok
3. Sedang - Anjurkan berolahraga rutin
4. Cukup Membaik
5. Membaik
5 Risiko Perfusi serebral tidak efektif b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan Pemantauan Tekanan Intrakranial
selama 8 jam diharapkan perfusi serebral (I.06198)
hipotensi (D.0017)
meningkat dengan kriteria hasil O:
Perfusi Perifer (L.02014) - Monitor penurunan frekuensi
Indikator SA ST jantung
Kecemasan 2 4 - Monitor peningkatan TD
Tingkat Kesadaran 2 4 - Monitor tekanan perfusi serebral
TD Sistolik 2 4 T:
TD Diastolik 2 4 - Atur interval pemantauan sesuai
Keterangan: kondisi pasien
1. Memburuk - Pertahankan posisi kepala dan
2. Cukup Memburuk leher netral
3. Sedang E:
 4. Cukup Membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur
5. Membaik pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

6 Defisit Nutrisi b.d peningkatan kebutuhan Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi (I.03119)
selama 8 jam diharapkan status nutrisi O:
metabolisme d.d nafsu makan menurun,
membaik dengan kriteria hasil - Identifikasi status nutrisi
membran mukosa pucat dan diare Status nutrisi (L.03030) - Monitor hasil pemeriksaan
Indikator SA ST laboratorium
(D.0019)
Berat Badan 2 4 T:
Nafsu makan 2 4 - Beri makanan tinggi kalori dan
Diare 2 4 protein
Serum Albumin 2 4 E:
Keterangan: - Anjurkan posisi duduk
1. Memburuk - Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Cukup Memburuk K:
3. Sedang - Kolaborasi pemberian medikasi
4. Cukup Membaik sebelum makan
5. Membaik - Kolaborasi dengan ahli gizi

7 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
selama 8 jam diharapkan status cairan O :
d.d nadi teraba lebah, volume urine
membaik dengan kriteria hasil - Periksa tanda dan gejala
menurun, frekuensi nadi meningkat Status cairan (L.01003) hipovolemia
Indikator SA ST - Monitor intake dan output cairan
(D.0023)
Kekuatan nadi 2 4 T:
Dispnea 2 4 - Hitung kebutuhan cairan
 Frekuensi nadi 2 4 - Berikan asupan cairan oral
Tekanan darah 2 4 E:
Keterangan: - Anjurkan memperbanyak asupan
1. Memburuk cairan oral
2. Cukup Memburuk K:
3. Sedang - Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Cukup Membaik isotonis (PZ 500 ml)
5. Membaik
8 Intoleransi aktivitas b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Energi (I.05178)
selama 8 jam diharapkan toleransi aktivitas
O:
ketidakseimbangan antara suplai dan
meningkat dengan kriteria hasil - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah, Toleransi aktivitas (L.01003) yang mengakibatkan kelelahan
Indikator SA ST - Monitor lokasi dan
frekuensi jantung meningkat >20% dan
Dispnea 2 4 ketidaknyamanan selama
Dispnea (D.0056) Sianosis 2 4 melakukan aktivitas
Tekanan darah 2 4 T:
Frekuensi napas 2 4 - Sediakan lingkungan nyaman dan
Keterangan: rendah stiumulus
1. Memburuk E:
2. Cukup Memburuk - Anjurkan tirah baring
3. Sedang - Anjurkan melakukan aktivitas
4. Cukup Membaik secara bertahap
5. Membaik K:
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
9 Nausea b.d peningkatan intrakranial d.d Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Mual (I.03117)
selama 8 jam diharapkan tingkat nausea O :
 mual muntah (D.0076) menurun dengan kriteria hasil - Identifikasi faktor penyebab mual
Tingkat Nausea (L.08065) - Monitor mual (frekuensi, durasi
Indikator SA ST dan tingkat keparahan)
Keluhan mual 2 4 T:
Nafsu makan 2 4 - Kurangi atau hilangkan keadaan
Pucat 2 4 penyebab mual
Perasaan ingin muntah 2 4 E:
Keterangan: - Anjurkan makanan tinggi
1. Memburuk karbohidrat dan rendah lemak
2. Cukup Memburuk K:
3. Sedang - Kolaborasi pemberian antiemetik
4. Cukup Membaik
5. Membaik
10 Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d Setelah diberikan asuhan keperawatan O :
selama 8 jam diharapkan perawatan diri - Identifikasi kebiasaan aktivitas
menolak melakukan merawatan diri
meningkat dengan kriteria hasil perawatan diri sesuai usia
(D.0109) Perawatan diri (L.11103) - Monitor tingkat kemandirian
Indikator SA ST - Identifikasi kebutuhan alat bantu
Kemampuan makan 2 4 kebersihan diri, berpakaian,
Kemampuan BAK/BAB 2 4 berhias dan makan
Keterangan: T :
1. Memburuk - Sediakan lingkungan yang
2. Cukup Memburuk terapeutik (mis. suasana hangat,
3. Sedang rileks, privasi)
4. Cukup Membaik - Siapkan keperluan pribadi(mis.
5. Membaik parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
- Dampingi dalam lakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
E:
- Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konstitusi sesuai
kemampuan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Toni Ashadi, (2006). Syok Hipovolemik. (online). Http:// www.

Medicastore. Com/med/.detail-pyk. Phd?id. (diakses 12 Desember 2006).
2. Az Rifki, (2006). Kontrol terhadap syok hipovolemik.
(online).Http://www. Kalbefarma. Com / file/cdk/15 penatalaksanaan.
(diakses 12 Desember 2006).
3. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi 8, Vol.3).
EGC, Jakarta.
4. Doenges, E, Marilynn, Mary Frances Moorhause, Alice C. Geissler.
2002. Rencana Asuhan Keperawatan. (Edisi 3). EGC, Jakarta.
5. Price, A, Sylvia & Lorraine M. Willson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. (Edisi 4). EGC, Jakarta
6. Sibuea, W. H., M. M. Panggabean, dan S. P. Gultom.  2005.  Ilmu
Penyakit Dalam.  Cetakan Kedua.  Jakarta: Rineka Cipta.
7. Tambunan Karmell., et. All., 1990., Buku Panduan Penatalaksanaan
Gawat Darurat., FKUI, Jakarta