CATATAN KELUARGA

Catatan Keluarga Dari :……………………………………. KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
Anggota Kelompok Dasawisma :……………………………………. JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah :………. Buah
Tahun :……………………………………. SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak

Ber Pendidikan Pengembangan

Status Tgl/ Bln/Thn Gotong Perencanaan
No Nama Anggota Keluarga L/P Tempat lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Kebutuhan P4 Pancasila Ke Kehidupan Pangan Sandang Kesehatan Ket
Perkawinan Lhr/Umur Royong Sehat
Khusus terampilan Berkoperasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KETERANGAN : :

KOLOM 2 : Diisi dengan nama seluruh anggota keluarga yang ada dalam rumah tangga
KOLOM 3 : Diisi dengan Menikah, Lajang, Cerai Mati, dan cerai Hidup
KOLOM 4 : Diisi dengan Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
KOLOM 10 : Diisi dengan Kondisi Anggota Keluarga (cacat mental, cacat Fisik, dsb)
KOLOM 11 : Diisi dengan kegiatan Keagamaan, PKBN, Pola Asuh, Pencegahan PKDRT,Traficking, Narkoba, Pencegahan Kejahatan seksual yang diikuti oleh anggota keluarga
KOLOM 12 : diikuti dengan kegiatan kerja bakti, Jimpitan, arisan, rukun kematian, bakti sosial, dsb.
KOLOM 13 : Diisi dengan Kegiatan BKB,PAUD sejenis, Paket ABC,KF,
KOLOM 14 : Diisi dengan kegiatan UP2K, KOPERASI,
KOLOM 15 : Diisi dengan jenis makanan pokok (Beras/non Beras) Anggota keluarga dan pemanfaatan halaman pekarangan, Perikanan,Peternakan, warung Hidup, Lumbung Hidup, TOGA , &tanaman Keluarga
KOLOM 16 : Diisi dengan Kegiatan usaha yang berkaitan dengan usaha sandang
KOLOM 17 : Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti kegiatan Posyandu Balita/lansia, PHBS, dan KDD, dan kegiatan kesehatan lainya
KOLOM 18 : Diikuti dengan anggota keluarga yang mengikuti Program KB, Menjadi peserta BPJS Kesehatan, Menabung untuk masa depan keluarga
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA
DASAWISMA :……………………………..
RT :…………………………………
RW :…………………………………..
DESA/KELURAHAN :………………………….

Sumber Air Makanan

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah Keluarga Pokok Warga Mengikuti Kegiatan

Nama Kepala Rumah

No Jml KK

Non Beras
Tangga Tidak Memiliki Ket
Sehat Memiliki Pemanfaatan Industri

Sumur
Total Balita

PDAM

UP 2K
Beras
PUS WUS Ibu 3 Buta Ber Khusus
kebutuhan Sehat Tempat pem Memiliki Menempel Kerja
Hamil Ibu Menyusui Lansia Layak Jamban Tanaman Rumah

Dll
Layak buangan SPAL Sticker P4K Bakti
Huni Huni Sampah Keluarga Pekarangan Tangga

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH

KETERANGAN :
KOLOM 19 : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang memiliki jamban keluarga, kalau lebih dari 1 diisi cukup 1 aja
KOLOM 21,22,23 : Diisi dengan jumlah Kepala keluarga yang menggunakan air
KOLOM 24,25 : Diisi dengan Jumlah kepala keluarga yang makanan pokok Beras dan Beras (Dihitung per Jiwa)
KOLOM 26 : Diisi dengan Jumlah warga yang mengikuti kegiatan UP2k
KOLOM 27 &28 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga yang memanfaatkan halaman perkarangan dan industri Rumah Tangga
KOLOM 29 : Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga yang mengikuti Kerja Bakti
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIPAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA : ……………………………………...
KELOMPOK PKK RT : ………………………………………
KELOMPOK PKK RW : ………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………

BULAN : ………………………………………
TAHUN : ………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN AKTA KELAHIRAN JENIS KET
NAMA IBU, BALITA/ STATUS KELAMIN TGL SEBAB
NIFAS NAMA BAYI TGL LAHIR /IBU/BALITA/B
BAYI AYI MENINGAAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
Catatan :
1. Jumlah Ibu hamil : ………………………………………
2. Jumlah Ibu Melahirkan : ………………………………………
3. Jumlah Ibu Nifas : ………………………………………
4. Jumlah Ibu Mneinggal : ………………………………………
5. Jumlah Bayi Lahir : ………………………………………
6. Jumlah Bayi Meninggal : ………………………………………
7. Jumlah Balita Meninggal : ………………………………………
 DATA KELUARGA
DASAWISMA:
RT: RW: DUSUN : …...................................................
DESA: …............................................................... KECAMATAN:…...........................................
KAB: …............................................................... PROV:….....................................................

Nama Kepala Rumah Tangga :…..............................................................

Jumlah Anggota Rumah Tangga :….............................................................
Laki-laki :….......................... Orang
perempuan :….....................orang
1 Jumlah KK :…............................ KK
2p :
a) Balita …...... Anak; b) PUS…... Orang; c) WUS…........orang; d) 3 Buta….....orang;e) Ibu Hamil …... Orang; f) Ibu menyusui…....... Orang; g)Lansia …....... Orang;
JENIS KELAMIN
STATUS DALAM
NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA PERKAWINAN TGL LAHIR/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Makanan Pokok Sehari Hari : Beras Non Beras

4 Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak jumlah…...../…..... Buah
5 Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainya
6 Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak
7 Mempunyai Saluran Air Limbah : Ya Tidak
8 Menempel Stiker P 4K : Ya Tidak
9 Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10 Aktifitas UP2K : Ya Tidak , Jenis Usaha
11 Aktifitas Kegiatan usaha Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN/HATINYA PKK
NO KATEGORI KOMODITY JUMLAH NO KATEGORI KOMODITY VOLUME
1 2 3 4 1 2 3 4
 DASAWISMA
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/KELURAHAN
TAHUN 2019

TP PKK DESA/KELURAHAN : BOJONG

KECAMATAN : BANJARWANGI
KAB/KOTA : GARUT

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR MAKANAN WARGA MWNGIKUTI KEGIATAN
JML KEPALA RUMAH

KELUARGA POKOK
JML DASAWISMA
NAMA DUSUN /
LINGKUNGAN

INDUSTRI RUMAH
BERKEBUTUHAN
TANGGA

JML KK

PEKARANGAN
PEMANFAAT
NON BERAS
JML JML

TANAMAN
NO TIDAK MEMILIKI MENEMPE KET

TANGGA
TOTAL BALITA

KHUSUS

SUMUR
RW RT IBU SEHAT MEMILIKI

BERAS
PDAM

UP 2K
IBU MENYU LANSIA 3 LAYAK SEHAT TEMP MEMILI JAMBAN L KERJA

DLL
PUS WUS
HAMIL BUTA LAYAK PEMB KI SPAL STICKER BAKTI
SUI HUNI HUNI SAMPAH KELUARGA P4K

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Dusun 1 2 9 9 459 476 82 71 318 504 26 54 112 4 422 37 276 146 240 20 140 119 467 10 225 29 14

Dusun 2 2 10 10 421 433 102 98 265 424 25 72 162 3 337 48 278 138 235 21 135 286 416 15 288 85 15

Dusun 3 3 11 11 561 579 , 117 141 497 519 32 92 198 3 328 233 192 133 341 27 141 420 549 5 375 172 16

Jumlah 7 30 30 1441 1488 301 310 1080 1447 83 218 472 10 1087 318 746 417 816 68 416 825 1432 30 888 286 45

Mengetahui Bojong, 15 Desember 2019

Ketua TP. PKK Desa Bojong Sekretaris

IMA KHARISMA NURFITRIANA

 DASAWISMA
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIPAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
TAHUN : 2019

TP PKK DESA/KELURAHAN : BOJONG

KECAMATAN : BANJARWANGI
KAB/KOTA : GARUT

MENINNGAL
JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JUMLAH
BALITA
MELAHIRKAN

MENINNGAL
DUSUN / LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL
NO DASA KET
LINGKUNGAN RW RT HAMIL NIFAS
WISMA
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Dusun 1 2 9 9 26 21 21 14 13 3 24

Dusun 2 2 10 10 25 14 14 18 19 5 32 1

Dusun 3 3 11 11 32 17 17 30 30 3 57

Jumlah 7 30 30 83 52 52 62 62 11 113 1

Mengetahui, Bojong, Desember 2019

Ketua TP PKK Desa Bojong, Sekretaris
Ny.Ima Kharisma Nurfitriana
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIPAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ………………………………………
TAHUN : ………………………………………

RT :…………………..
RW :…………………..
DUSUN/LINGKUNGAN :…………………..
DESA/KELURAHAN :…………………..
KECAMATAN :…………………..

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK KET
DASAWISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA
RT :…………………………………
RW :…………………………………..
DESA/KELURAHAN :………………………….
TAHUN :……………………………..

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Pokok Warga Mengikuti Kegiatan

Total Balita
No NAMA DASAWISMA JML KRT JML KK Ket

Non Beras
Ber Sehat Tidak Memiliki
Tempat pem Memiliki Memiliki Menempel Pemanfaatan Industri

Sumur
PDAM

UP 2K
Beras
PUS WUS Ibu Hamil Ibu Lansia 3 Buta Sehat Kesehatan
kebutuhan Layak Jamban Sticker P4K Tanaman Rumah

Dll
L P L P Menyusui Layak buangan SPAL Lingkungan
Khusus Huni Huni Sampah Keluarga Pekarangan Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

KETERANGAN :
KOLOM 19 : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang memiliki jamban keluarga, kalau lebih dari 1 diisi cukup 1 aja
KOLOM 21,22,23: Diisi dengan jumlah Kepala keluarga yang menggunakan air
KOLOM 24,25 : Diisi dengan Jumlah kepala keluarga yang makanan pokok Beras dan Beras
KOLOM 26 : Diisi dengan Jumlah warga yang mengikuti kegiatan UP2k
KOLOM 27 &28 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga yang memanfaatkan halaman perkarangan dan industri Rumah Tangga
KOLOM 29 : Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga yang mengikuti Kerja Bakti
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIPAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ………………………………………
TAHUN : ………………………………………

RW :…………………..
DUSUN/LINGKUNGAN :…………………..
DESA/KELURAHAN :…………………..
KECAMATAN :…………………..

JUMLAH BALITA
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI MENINGGAL
NAMA KELOMPOK
NO NO RT DASAWISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KET
MELAHIR
HAMIL KAN NIFAS MENINGGAL L P
L P ADA TIDAK L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA
RW :…………………………………..
DESA/KELURAHAN :………………………….
TAHUN :……………………………..

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Pokok Warga Mengikuti Kegiatan
Total Balita
NAMA Memiliki Pemanfaa

Non Beras
NO KELOMPOK PKK JUMLAH JML KRT JML KK Tidak Ket
Ber Sehat Tempat Memiliki Memiliki Menempel tan Industri Kesehatan

Sumur
PDAM

UP 2K
Beras
RT DASAWISMA Ibu Sehat
PUS WUS Ibu Hamil Menyusui Lansia 3 Buta kebutuhan Layak pem Jamban Sticker P4K Tanaman Rumah Lingkungan

Dll
L P L P Layak SPAL
Khusus Huni Huni buangan Keluarga Pekarang Tangga
Sampah an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIPAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ………………………………………
TAHUN : ………………………………………

RW :…………………..
DUSUN/LINGKUNGAN :…………………..
DESA/KELURAHAN :…………………..
KECAMATAN :…………………..

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

JML MENINGGAL
NO NAMA RW JML RT KELOMPOK KET
DASAWISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA
DUSUN :…………………………………..
DESA/KELURAHAN :………………………….
TAHUN :……………………………..

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Pokok Warga Mengikuti Kegiatan

JUMLAH Total Balita Memiliki

Non Beras
NO NAMA RW JUMLAH RT KELOMPOK JML KRT JML KK Ber Sehat Tidak Tempat Memiliki Pemanfaatan Industri Kesehatan Ket

Sumur
PDAM

UP 2K
Beras
DASAWISMA Ibu Sehat Memiliki Jamban Menempel
PUS WUS Ibu Hamil Menyusui Lansia 3 Buta kebutuhan Layak pem Tanaman Rumah Lingkunga

Dll
Khusus Huni Layak buangan SPAL Keluarga Sticker P4K Pekarangan Tangga n
L P L P Huni
Sampah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32

JUMLAH