RUJUKAN NON SPESIALISTIK

TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :UPT PUSKESMAS BATU BERSURAT

PENANGGUNG JAWAB

- NAMA : dr.ILHAM EFFENDI

- NO HP : 082288704733

PERIODE : Januari 2024

JUMLAH JUMLAH JUMLAH PERSENTASE

KODE JUMLAH
N KASUS YANG RUJUKAN RUJUKAN KASUS RUJUKAN
DIAG RUJUKAN NON KET
O DIRUJUK SPESIALIS DENGAN DIRUJUK KE NONSPESIALI
NOSIS SPESIALISTIK
TIK TACC FKRTL STIK
a b c d e f = c+d+e g= c/f x 100% h
1 Asthma J45 2
2 Haemorrhoids I84 1
3 Viral conjunctivitis, B30.9 1
unspecified
4 Typhoid fever A01.0 1
5 Hyperuricaemia E79.0 1
without signs of
inflammatory
arthritis and
tophaceous disease
6 Non-insulin- E11 2
dependent diabetes
mellitus
7 Tuberculosis of A15.4 1
intrathoracic lymph
nodes, confirmed
bacteriologically and
histologically
8 Hypermetropia H52.0 1
TOTAL
10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

NO DIAGNOSIS JUMLAH
1 Asthma 2
2 Haemorrhoids 1
3 Viral conjunctivitis, unspecified 1
4 Typhoid fever 1
5 Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and 1
tophaceous disease
6 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 2
7 Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, confirmed 1
bacteriologically and histologically

8 Hypermetropia 1
MASALAH DAN KENDALA DI PUSKESMAS

CARA PENGISIAN INSTRUMEN

Instrumen untuk Puskesmas

Tulis nama Puskesmas, Nama dan no HP penanggung jawab pelaporan

Tulis periode pelaporan : bulan dan tahun

Kolom a Isikan diagnosis penyakit yang dirujuk

Kolom b Isikan kode diagnosis sesuai yang ada di aplikasi P Care

Kolom c Isikan jumlah kasus untuk diagnosis pada kolom a yang dirujuk jika
merupakan kasus non Spesialistik (kompetensi 4A)

Kolom d Isikan jumlah kasus untuk diagnosis pada kolom a yang dirujuk ke FKTL jika
merupakan kasus spesialistik

Kolom e Isikan jumlah kasus non spesialistik pada kolom a yang dirujuk dengan
kriteria TACC

Kolom f Total jumlah kasus yang dirujuk (kasus non spesialistik + kasus spesialistik +
rujukan dengan TACC)

Kolom g Ratio rujukan non spesialistik yaitu perbandingan jumlah kasus non spesialistik
yang dirujuk dengan total jumlah kasus yang dirujuk ke FKTL dikali 100% pada
perode tertentu

Kolom h Keterangan (jika ada yang perlu dijelaskan)

Catatan :
Kolom g cukup diisi di baris paling bawah setelah jumlah kasus rujukan di jumlahkan sehingga
diperoleh rasio rujukan non spesliastik pada periode tertentu

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

Tuliskan 10 diagnosis yang paling sering di rujuk dan jumlah yang dirujuk

MASALAH DAN KENDALA DI PUSKESMAS

Tuliskan masalah dan kendala yang dihadapi di Puskesmas dalam tatalaksana kasus non spesialistik