LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KW

DENGAN OBS. FEBRIS e.c DHF + VARICELLA ZOSTER

DI RUANGAN NGURAH RAI RSAD PADA TANGGAL 23 s/d 25 SEPTEMBER 2019

OLEH:
NI KETUT RAI AYU ARSANTHI, S.KEP
C2219017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA USADA BALI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

OBS. FEBRIS e.c DHF + VARICELLA ZOSTER PADA PASIEN KW
DI RUANGAN NGURAH RAI RSAD UDAYANA
TANGGAL 23 s/d 25 SEPTEMBER 2019

Diajukan Oleh :
Ni Ketut Rai Ayu Arsanthi, S.Kep
C2219017

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan Medikal Bedah di Minggu Kedua

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns.I Dewa Ayu Puspa Dewi, S.Kep) (Ns.Ni Komang Matalia Gandari, S.Kep.,M.H)
NIP.198203012006042019 NIK. 13.12.0067

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali
Profesi Ners
Ketua

(Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep)

NIK. 11.01.0045
 LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN
DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF)

A. DEFINISI
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorhagic
fever//DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disetai leucopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan
plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau
penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)
adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok (Sudoyo Aru, dkk
2009)
Dengue Haemorhagic Fever adalah penyakit yang menyerang anak dan orang
dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa demam akut, perdarahan,
nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod Born Virus) yang
akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegepty atau oleh Aedes Albopictus (Titik Lestari,
2016)
Dengue Hemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue yang ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus. Virus
ini akan mengganggu kinerja darah kapiler dan sistem pembekuan darah, sehingga
mengakibatkan perdarahan-perdarahan. Penyakit ini banyak ditemukan di daerah tropis,
seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika, termasuk diseluruh pelosok Indonesia,
kecuali di tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 m diatas permukaan air
laut. Demam berdarah dengue tidak menular melalui kontak manusia dengan manusia.
Virus dengue sebagai penyebab demam berdarah hanya dapat ditularkan melalui
nyamuk

B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Sel-sel darah ada 3 macam yaitu:
a. Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensi jauh dan mempunyai fungsi
khusus untuk transport oksigen.
b. Leukosit (sel darah putih)
Sel darah putih yang mengandung inti, normalnya 5.000 – 9.000 sel/mm³.
c. Trombosit (sel pembeku darah)
 Keping darah berwujud cakram protoplasmanya kecil yang dalam peredaran darah
tidak berwarna, jumlahnya dapat bevariasi antara 200.000 – 300.000/mm³ darah.

2. Struktur Sel
a. Membran sel (selaput sel)
Membran struktur elastic yang sangat tipis, tebalnya hanya 7,5-10nm. Hampir
seluruhnya terdiri dari keeping-keping halus gabungan protein lemak yang
merupakan lewatnya berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini bertugas
untuk mengatur hidup sel dan menerima segala untuk rangsangan yang datang.
b. Plasma
Bahan-bahan yang dapat dalam plasma: anorganik (garam mineral, air, oksigen,
karbohidrat, amoniak), bahan organis (karbohidrat, lemak, protein, hormon,
vitamin dan asam nukleat).
C. ETIOLOGI/PREDISPOSISI
Pada umumnya masyarakat kita mengetahui penyebab dari Dengue Haemoragic
Fever adalah melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Virus Dengue mempunyai 4 tipe,
yaitu : DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4, yang ditularkan melalui nyamuk Aedes
Aegypti. Nyamuk ini biasanya hidup dikawasan tropis dan berkembang biak pada
sumber air yang tergenang. Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3
serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotip akan menimbulkan antibodi yang
terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan
perlindungan yang memadai terhadap serotipe yang lain tersebut. Seseorang yang
tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama
hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di
Indonesia (Sudoyo 2009).
Virus Dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap inaktivitas
oleh distiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 700C. Keempat tipe tersebut
telah ditemukan pula di Indonesia dengan tipe DEN 3 yang paling banyak ditemukan
(Hendarwanto 2006).

D. MANIFESTASI KLINIS/TANDA DAN GEJALA

1. Demam dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua lebih
manifestasi klinis sebagai berikut :
a. Nyeri kepala
b. Nyeri retro-orbital
c. Mialgia / artralgia
d. Ruam kulit
e. Manifestasi perdarahan(petekie atau uji bending positif)
f. Leucopenia
g. Pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan DD/DBD yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama
2. Demam berdarah dengue
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah
ini dipenuhi
a. Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari, biasanya bersifat bifasik.
b. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
1) Uji tourniquet positif
2) Petekie, ekimosis, atau purpura
 3) Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi), saluran cerna,tempat bekas
suntik.
4) Hematemesis atau melena
c. Trombositopenia <100.00/ul
d. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
1) Peningkatan nilai hematokrit ≥20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin.
2) Penurunan nilai hematokrit ≥20% setelah pemberian cairan yang adekuat
e. Tanda kebocoran plasma seperti :
1) Hipoproteinemia
2) Asites
3) Efusi pleura
3. Sindrom syok dengue
Seluruh kriteria DBD diatas ditandai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu:
a. Penurunan kesadaran, gelisah
b. Nadi cepat, lemah
c. Hipotensi
d. Tekanan darah turun <20mmHg
e. Perfusi perifer menurun
f. Kulit dingin, lembab.
(Wiwik dan Hariwibowo, 2008)

E. PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang telah masuk ke tubuh akan menimbulkan demam karena
proses infeksi. Hal tersebut akan merangsang hipotalamus sehingga terjadi
termoregulasi yang akan meningkatkan reabsorsi Na dan air sehingga terjadi
hipovolemi, selain itu juga terjadi kebocoran plasma karena terjadi peningkatan
permeabilitas membran yang juga mengakibatkan hipovolemi, syok dan jika tak
teratasi akan terjadi hipoksia jaringan yang dapat mengakibatkan kematian.
Selain itu kerusakan endotel juga dapat mengakibatkan trombositopenia yang
akan mengakibatkan perdarahan, dan jika virus masuk ke usus akan mengakibatkan
gastroenteritis sehingga terjadi mual dan muntah.
Derajat Dengue Haemorhagic Fever menurut WHO
1. Derajat 1: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet positif
2. Derajat 2 : sama seperti derjat 1, disertai perdarahan spontan dikulit atau
perdarahan lain.
 3. Derajat 3 : ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,
tekanan darah menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab,
dan pasien menjadi gelisah.
4. Derajat 4 : syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

F. PATWAY

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. Darah
a. Pada kasus DHF yang dijadikann pemeriksaan penunjang yaitu menggunakan
darah atau disebut lab serial yang terdiri dari hemoglobin, PCV, dan trombosit.
Pemeriksaan menunjukkan adanya tropositopenia (100.000 / ml atau kurang) dan
hemotoksit sebanyak 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematoksit pada
masa konvaselen.
b. Hematokrit meningkat > 20 %, merupakan indikator akan timbulnya renjatan.
Kadar trombosit dan hematokrit dapat menjadi diagnosis pasti pada DHF dengan
dua kriteria tersebut ditambah terjadinya trombositopenia, hemokonsentrasi serta
dikonfirmasi secara uji serologi hemaglutnasi.
c. Leukosit menurun pada hari kedua atau ketiga
d. Hemoglobin meningkat lebih dari 20 %
e. Protein rendah
f. Natrium rendah (hiponatremi)
 g. SGOT/SGPT bisa meningkat
h. Asidosis metabolic
i. Eritrosit dalam tinja hampir sering ditemukan
2. Urine
Kadar albumin urine positif (albuminuria) Sumsum tulang pada awal sakit biasanya
hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke 5 dengan gangguan maturasi
dan pada hari ke 10 sudah kembali normal untuk semua system
3. Foto Thorax
Pada pemeriksaan foto torax dapat ditemukan efusi pleura. Umumnya posisi lateral
dekubitus kanan (pasien tidur disisi kanan) lebih baik dalam mendeteksi cairan
dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring.
4. USG
Pemeriksaan USG biasanya lebih disukai dan dijadikan pertimbangan karena tidak
menggunakan sistem pengion (sinar X) dan dapat diperiksa sekaligus berbagai organ
pada abdomen. Adanya acites dan cairan pleura pada pemeriksaan USG dapat
digunakan sebagai alat menentukan diagnosa penyakit yang mungkin muncul lebih
berat misalnya dengan melihat ketebalan dinding kandung empedu dan penebalan
pankreas
5. Diagnosis Serologis
a. Uji Hemaglutinasi (Uji HI)
Tes ini adalah gold standart pada pemeriksaan serologis, sifatnya sensitif namun
tidak spesifik. Artinya tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi.
Antibodi HI bertahan dalam tubuh lama sekali (<48 tahun) sehingga uji ini baik
digunakan pada studi serologi epidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan
titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau tinggi (>1280) baik pada serum
akut atau konvalesen dianggap sebagai pesumtif (+) atau diduga keras positif
infeksi dengue yang baru terjadi.
b. Uji komplemen Fiksasi (uji CF)
Jarang digunakan secara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit dan butuh
tenaga berpengalaman. Antibodi komplemen fiksasi bertahan beberapa tahun saja
(sekitar 2-3 tahun).
c. Uji Neutralisasi Uji ini paling sensitif dan spesifik untuk virus dengue. Dan
biasanya memakai cara Plaque Reduction Neutralization Test (PNRT) .
d. IgM Elisa (Mac Elisa, IgM captured ELISA)
Banyak sekali dipakai, uji ini dilakukan pada hari ke 4-5 infeksi virus dengue
karena IgM sudah timbul kemudian akan diikuti IgG. Bila IgM negatif maka uji
 harus diulang. Apabila sakit ke-6 IgM masih negatif maka dilaporkan sebagai
negatif. IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi.
e. Identifikasi Virus
Cara diagnostik baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction
(RTPCR) sifatnya sangat sensitif dan spesifik terhadap serotype tertentu, hasil
cepat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari
specimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia, dan nyamuk.

H. PENATALAKSANAAN
1. Medis
a. Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan
haus. Pasien diberi banyak minum yaitu 1,5 – 2 liter dalam 24 jam. Keadaan
hiperpireksia diatasi dengan obat antipiretik. Jika terjadi kejang diberikan
antikonvulsan. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur < 12 bulan 50 mg
IM, anak umur > 1tahun 75 mg. Jika kejang lebih dari 15 menit belum berhenti
luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kgBB. Infus diberikan pada pasien DHF
tanpa renjatan apabila pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum
sehingga mengancam terjadinya dehidrasi dan hematokrit yang cenderung
meningkat .
b. Pasien mengalami syok segera segera dipasang infus sebagai pengganti cairan
hilang akibat kebocoran plasma. Cairan yang diberikan biasanya RL, jika
pemberian cairan tersebut tidak ada respon diberikan plasma atau plasma
ekspander banyaknya 20 – 30 mL/kg BB. Pada pasien dengan renjatan berat
pemberian infus harus diguyur. Apabila syok telah teratasi, nadi sudah jelas
teraba, amplitude nadi sudah cukup besar, maka tetesan infus dikurangi menjadi
10 mL/kg BB/jam (Ngastiyah, 2005)
c. Cairan
1) Kristaloid
a) Larutan Ringer Laktat (RL) atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer Laktat
(D5/RL).
b) Larutan Ringer Asetat (RA) atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer Asetat
(D5/RA).
c) Larutan Nacl 0,9% (Garal Faali + GF) atau Dextrose 5% dalam larutan Faali
(d5/GF).
2) Koloid
a) Dextran 40
b) Plasma
2. Keperawatan
a. Derajat I
Pasien istirahat, observasi tanda-tanda vital setiap 3 jam, periksa Ht, Hb dan
trombosit tiap 4 jam sekali. Berikan minum 1,5 – 2 liter dalam 24 jam dan
kompres hangat.
b. Derajat II
Segera dipasang infus, bila keadaan pasien sangat lemah sering dipasang pada 2
tempat karena dalam keadaan renjatan walaupun klem dibuka tetesan infus tetap
tidak lancar maka jika 2 tempat akan membantu memperlancar. Kadang-kadang 1
infus untuk memberikan plasma darah dan yang lain cairan biasa.
c. Derajat III dan IV
1) Penggantian plasma yang keluar dan memberikan cairan elektrolit (RL)
dengan cara diguyur kecepatan 20 ml/kgBB/jam.
2) Dibaringkan dengan posisi semi fowler dan diberikan O2.
3) Pengawasan tanda – tanda vital dilakukan setiap 15 menit.
4) Pemeriksaan Ht, Hb dan Trombosit dilakukan secara periodik.
5) Bila pasien muntah bercampur darah perlu diukur untuk tindakan
secepatnya baik obat – obatan maupun darah yang diperlukan.
6) Makanan dan minuman dihentikan, bila mengalami perdarahan
gastrointestinal biasanya dipasang NGT untuk membantu pengeluaran darah
dari lambung. NGT bisa dicabut apabila perdarahan telah berhenti. Jika
kesadaran telah membaik sudah boleh diberikan makanan cair.
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF)

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar utama dan hal penting dilakukan oleh perawat.
Hasil pengkajian yang dilakukan perawat berguna untuk menentukan masalah
keperawatan yang muncul pada pasien.
1. Pengkajian Umum
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang demam, apakah ada
riwayat penyakit keturunan, kardiovaskuler, metabolik, dan sebagainya.
f. Riwayat psikososial
Bagaimana riwayat imunisasi, bagaimana pengetahuan keluarga mengenai demam
serta penanganannya.
2. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : bisa saja Composmentis, samnolen, atau koma (tergantung dari
derajat penyakit DHF)
TTV : Biasanya terjadinya penurunan dalam pemeriksaan tanda-tanda vital
b. Kepala
1) Wajah : mengalami kemerahan (flushig), pada hidung terjadi epistaksis
2) Mulut : adanya perdarahan pada gusi, mukosa bibirtampak  kering & kadang-
kadang lidah tampak kotor dan adanya hiperemia pada tenggorokan
3) Leher : Tidak ada masalah pada leher
c. Paru : Pernafasan dangkal, ketika dilakukan perkusi biasanya dapat ditemukan
bunyi redup lantaran adanya efusi fleura
d. Jantung : Dapat terjadi anemia karena kekurangan cairan
e. Abdomen : adanya nyeri ulu hati, ketika dilakukan  palpasi dapat ditemukan
adanya pembesaran hepar & limpa
g. Ekstremitas : Biasanya di temukan nyeri sendi
h. Kulit : Ditemukan adanya ptekie, purpura, ekimosis, dan  hyperemia serta
hematoma.
 3. Data subyektif
Merupakan data yang dikumpulkan berdasarkan keluhan pasien atau keluarga
pada pasien DHF, data subyektif yang sering ditemukan antara lain :
a. Panas atau demam
b. Sakit kepala
c. Anoreksia, mual, haus, sakit saat menelan.
d. Lemah
e. Nyeri ulu hati, otot dan sendi
f. Konstipasi
4. Data obyektif
Merupakan data yang diperoleh berdasarkan pengamatan perawat pada
keadaan pasien. Data obyektif yang sering ditemukan pada penderita DHF antara
lain:
a. Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor
b. Tampak bintik merah pada kulit (petekia), uji torniquet (+), epistaksis,
ekimosis,hematoma, hematemesis, melena
c. Hiperemia pada tenggorokan
d. Nyeri tekan pada epigastrik
e. Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limpa
f. Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin,
gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal.
g. Suhu tubuh tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Beberapa diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien DHF (Nanda, 2015).
a. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler.
d. Resiko syok (hipovolemik)
e. Resiko perdarahan
f. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kebocoran plasma
darah.

C. INTERVENSI DAN RASIONAL

1. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

Hipertermia NOC NIC

Definisi : Peningkatan suhu Thermoregulation Fever treatment

tubuh diatas kisaran normal  Suhu tubuh  Monitor suhu sesering mungkin
dalam rentang  Monitor IWL
Batasan Karakteristik : normal (skala 5)  Monitor warna dan suhu kulit
 Konvulsi  Nadi dan RR  Monitor tekanan darah, nadi dan
 Kulit kemerahan dalam rentang RR
 Peningkatan suhu tubuh normal (skala 5)  Monitor penurunan tingkat
diatas kisaran normal
 Tidak ada kesadaran
 Kejang
perubahan warna  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Takikardi
kulit dan tidak  Monitor intake dan output
 Takipnea
ada pusing (skala  Berikan anti piretik
 Kulit terasa hangat
5)
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
Faktor Yang  Lakukan tapid sponge
Berhubungan:  Kolaborasi pemberian cairan
 Anastesia intravena
 Penurunan respirasi  Kompres pasien pada lipat paha
 Dehidrasi dan aksila
 Pemajanan lingkungan  Tingkatkan sirkulasi udara
yang panas
 Berikan pengobatan untuk
 Penyakit
mencegah terjadinya menggigil
 Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai dengan suhu  Temperature regulation
lingkungan  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Peningkatan laju  Rencanakan monitoring suhu
metabolism secara kontiniu
 Medikasi  Monitor warna dan suhu kulit
 Trauma  Monitor tanda-tanda hipertermi
 Aktivitas berlebihan dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dan kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan Vital sign

2 Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Nutritional Status Nutrition Management
 Asupan gizi  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Asupan nutrisi (skala 5)  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak cukup untuk  Asupan makanan menentukan jumlah kalori dan
memenuhi kebutuhan (skala 5) nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolic  Asupan cairan  Anjurkan pasien untuk
(skala 5) meningkatkan intake Fe
Batasan Karakteristik :  Energi (skala 5)  Anjurkan pasien untuk
 Kram abdomen  Rasio berat meningkatkan protein dan vitamin
 Nyeri abdomen badan/tinggi C
 Menghindari makanan badan (skala 5)  Berikan substansi gula
 Berat badan 20% atau  Hidrasi(skala 5)  Yakinkan diet yang dimakan
lebih dibawah berat mengandung tinggi serat untuk
badan ideal Nutritional Status : mencegah konstipasi
 Kerapuhan kapiler food and Fluid  Berikan makanan yang terpilih
 Diare Intake (sudah dikonsultasikan dengan
 Kehilangan rambut  Asupan makanan ahli gizi)
berlebihan secara oral (skala  Ajarkan pasien bagaimana
 Bising usus hiperaktif 5) membuat catatan makanan harian.
 Kurang makanan  Asupan makanan  Monitor jumlah nutrisi dan
 Kurang informasi secara tube kandungan kalori
 Kurang minat pada feeding (skala 5)  Berikan informasi tentang
makanan  Asuapan cairan kebutuhan nutrisi
 Penurunan berat badan secara oral (skala  Kaji kemampuan pasien untuk
dengan asupan makanan 5) mendapatkan nutrisi yang
adekuat  Asupan cairan dibutuhkan
  Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan
memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan
sensasi rasa
 Mengeluh asupan
makanan kurang dan
RDA (recommended
daily allowance)
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot
pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor Yang
Berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan
menelan makanan
 Faktor psikologis
3. Kekurangan volume
cairan
Definisi : penurunan cairan
intravaskular, interstisial,
dan atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saat tanpa
perubahan pada natrium
Batasan Karakteristik
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisisan
secara intravena
(skala 5) Nutrition Monitoring
 Asupan nutrisi  BB pasien dalam batas normal
parenteral (skala  Monitor adanya penurunan berat
5) badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
Nutritional Status: yang biasa dilakukan
nutrient Intake  Monitor interaksi anak atau
 Asupan kalori orangtua selama makan
(skala 5)  Monitor lingkungan selama makan
 Asupan protein  Jadwalkan pengobatan dan
(skala 5) perubahan pigmentasi
 Asupan lemak  Monitor turgor kulit
(skala 5)  Monitor kekeringan, rambut
 Asupan kusam, dan mudah patah
karbohidrat  Monitor mual dan muntah
(skala 5)  Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC NIC
Hidrasi Fluid management
 Turgor kulit (skala  Timbang popok/pembalut jika di
5) perlukan
 Membrane  Pertahankan catatan intake dan
mukosa lembab output yang akurat
(skala 5)  Monitor status hidrasi
 Intake cairan (kelembaban membran mukosa,
(skala 5) nadi adekuat, tekanan darah
 Output urin (skala ortostatik), jika diperlukan
5)  Monitor vital sign
 Perfusi jaringan  Monitor masu kan makanan /
(skala 5) cairan dan hitung intake kalori
 Haus (skala 5) harian
 Bola mata cekung  Kolaborasikan pemberian cairan
dan lunak (skala IV
5)  Monitor status nutrisi
 Penuruhan  Berikan cairan IV pada suhu
 vena
 Membran mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematocrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekwensi
nadi
 Peningkatan kosentrasi
urin
 Penurunan berat badan
 Tiba-tiba (kecuali pada
ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan
Faktor Yang
Berhubungan
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme
regulasi
tekanan darah ruangan
(skala 5)  Dorong masukan oral
 Nadi cepat dan  Berikan penggantian nesogatrik
lemah (skala 5) sesuai output
 Peningkatan  Dorong keluarga untuk membantu
hematocrit (skala pasien makan
5)  Tawarkan snack (jus buah, buah
 Kehilangan berat segar)
badan (skala 5)  Kolaborasi dengan dokter
 Otot tegang (skala  Atur kemungkinan tranfusi
5)  Persiapan untuk tranfusi
 Diare (skala 5)
 Peningkatan suhu Hypovolemia Management
tubuh (skala 5)  Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematocrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal

4 Resiko syok NOC NIC

Definisi : Beresiko Syok prevention Syok prevention

terhadap ketidakcukupan Syok management  Monitor status sirkulasi BP, warna
aliran darah kejaringan  Nadi dalam batas kulit, suhu kulit, denyut jantung,
tubuh, yang dapat yang diharapkan HR, dan ritme, nadi perifer, dan
mengakibatkan disfungsi (skala 5) kapiler refill
seluler yang mengancam  Irama jantung  Monitor tanda inadekuat
jiwa dalam batas yang oksigenasi jaringan
diharapkan (skala  Monitor suhu dan pernafasan
Faktor Resiko : 5)  Monitor input dan output
 Hipotensi  Frekuensi nafas  Pantau nilai labor : HB, HT, AGD
 Hipovolemi dalam batas yang dan elektrolit
 Hipoksemia diharapkan (skala  Monitor hemodinamik invasi yng
 Hipoksia 5) sesuai
 Infeksi  Irama pernapasan  Monitor tanda dan gejala asites
 Sepsis dalam batas yang  Monitor tanda awal syok
 Sindrom respons diharapkan (skala  Tempatkan pasien pada posisi
inflamasi sistemik 5) supine, kaki elevasi untuk
 Natrium serum peningkatan preload dengan tepat
dalam batas  Lihat dan pelihara kepatenan jalan
normal (skala 5) nafas
 Kalium serum  Berikan cairan IV dan atau oral
dalam batas yang tepat
 normal (skala 5)  Berikan vasodilator yang tepat
 Klorida serum  Ajarkan keluarga dan pasien
dalam batas tentang tanda dan gejala
normal (skala 5) datangnya syok
 Kalsium serum  Ajarkan keluarga dan pasien
dalam batas tentang langkah untuk mengatasi
normal (skala 5) gejala syok
 Magnesium
serum dalam Syok management
batas normal  Monitor fungsi neurotogis
(skala 5)  Monitor fungsi renal (e.g BUN
 PH darah serum dan Cr : Lavel)
dalam batas  Monitor tekanan nadi
normal (skala 5)  Monitor status cairan, input,
output
Hidrasi  Catat gas darah arteri dan oksigen
 Mata cekung dijaringan
tidak ditemukan  Monitor EKG
(skala 5)  Memanfaatkan pemantauan jalur
 Demam tidak arteri untuk meningkatkan akurasi
ditemukan (skala pembacaan tekanan darah
5)  Menggambar gas darah arteri dan
 Tekanan darah memonitor jaringan oksigenasi
dalam batas  Memantau tren dalam parameter
normal (skala 5) hemodinamik (misalnya, CVP,
 Hematokrit MAP, tekanan kapiler pulmonal /
dalam batas arteri)
normal (skala 5)  Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO), jika
tersedia
 Memantau tingkat karbon dioksida
sublingual dan / atau tonometry
lambung, sesuai
 Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya, rendah
PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat,
kelelahan otot pernafasan)
 Monitor nilai laboratorium
(misalnya, CBC dengan
diferensial) koagulasi profil,ABC,
tingkat laktat,  budaya, dan profil
kimia)
 Masukkan dan memelihara
besarnya kobosanan akses IV

5. Resiko perdarahan NOC NIC

Definisi : Beresiko Blood lose severity Bleeding precautions
mengalami penurunan Blood koagulation  Monitor ketat tanda-tanda
volume darah yang dapat  Tidak ada perdarahan
mengganggu kesehatan hematuria dan  Catat nilai Hb dan HT sebelum
hematemesis dan sesudah terjadìnya perdarahan
Faktor Resiko : (skala 5)  Monitor nilai lab (koagulasi) yang
 Aneurisme  Kehilangan darah meliputi PT, PTT, trombosit
 Sirkumsisi yang terlihat  Monitor TTV ortostatik
 Defisiensi pengetahuan (skala 5)  Pertahankan bed rest selama
 Koagulopati intravaskuler  Tekanan darah perdarahan aktif
diseminata dalam batas  Kolaborasi dalam pemberian
 Riwayat jatuh normal sistol dan produk darah (platelet atau fresh
 Gangguan gastrointestinal diastole (skala 5) frozen plasma)
(mis.,penyakit ulkus  Tidak ada  Lindungi pasien dari trauma yang
lambung, polip, varises) perdarahan dapat menyebabkan perdarahan
 Gangguan fungsi hati pervagina (skala  Hindari mengukur suhu lewat
(mis, sirosis, hepatitis) 5) rectal
 Koagulopati inheren (mis,  Tidak ada  Hindari pemberian aspirin dan
trombositopenia) distensi anticoagulant
 Komplikasi pascapartum abdominal (skala  Anjurkan pasien untuk
(mis, atoni uteri, retensi 5) meningkatkan intake makanan
plasenta)  Hemoglobin dan yang banyak mengandung vitamin
 Komplikasi terkait hematrokrit K
kehamilan (mis, plasenta dalam batas  Hindari terjadinya konstipasi
previa, kehamilan mola, normal (skala 5) dengan menganjurkan untuk
solusio plasenta)  Plasma, PT, PTT mempertahankan intake cairan
 Trauma dalam batas yang adekuat dan pelembut feses
 Efek samping terkait normal (skala 5)
terapi (mis, pembedahan, Bleeding reduction
pemberian obat,  Identifikasi penyebab perdarahan
pemberian produk darah  Monitor trend tekanan darah dan
defisiensi trombosit, parameter hemodinamik
kemoterapi) (CVP,pulmonary capillary / artery
wedge pressure
 Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
 Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac output)
 Pertahankan patensi IV line

Bleeding reduction: wound/luka

 Lakukan manual pressure
(tekanan) pada area perdarahan
 Gunakan ice pack pada area
perdarahan
 Lakukan pressure dressing (perban
yang menekan) pada area luka
 Tinggikan ekstremitas yarg
perdarahan
 Monitor ukuran dan karakteristik

6. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Definisi : Penurunan
sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motoric
 Perubahan karakteristik
kulit (warna, elastisitas,
rambut, kelembapan,
hematoma
 Monitor nadi distal dari area yang
luka atau perdarahan
 Instruksikan pasien untuk
menekan area luka pada saat
bersin atau batuk
 Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction :
gastrointestinal
 Observasi adanya darah dalam
sekresi cairan tubuh: emesis,
feces, urine, residu lambung, dan
drainase luka
 Monitor complete blood count dan
leukosit
 Kolaborasi dalam pemberian
terapi : lactulose atau vasopressin
 Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
 Lakukan bilas lambung dengan
NaCI dingin
 Dokumentasikan warna, jumlah
dan karakteristik feses
 Hindari pH lambung yang ekstrem
dengan kolaborasi pemberian
antacids atau histamine blocking
agent
 Kurangi faktor stress
 Pertahankan jalan nafas
 Hindari penggunaan anticoagulant
 Monitor status nutrisi pasien
 Berikan cairan Intravena
 Hindari penggunaan aspirin dan
ibuprofen
NOC NIC
Circulation status Peripheral Sensation Management 
 Tanda – tanda (Manajemen sensasi perifer)
vital (skala 5)  Monitor adanya daerah tertentu
 Capillary refill yang hanya peka terhadap
(skala 5) panas/dingin/tajam/tumpul
 Edema perifer  Monitor adanya paretese
(skala 5)  lnstruksikan keluarga untuk
 Kelelahan (skala mengobservasi kulit jika ada isi
5) atau laserasi
 Luka ekstremitas  Gunakan sarung tangan untuk
bawah (skala 5) proteksi
 Mati rasa (skala  Batasi gerakan pada kepala, leher
 kuku, sensasi, suhu) 5) dan punggung
 Indek ankle-brakhial <0  Tissue Perfusion :  Monitor kemampuan BAB
span=""> cerebral  Kolaborasi pemberian analgetik
 Perubahan tekanan darah  Monitor adanya tromboplebitis
diekstremitas  Diskusikan menganai penyebab
 Waktu pengisian kapiler perubahan sensasi
> 3 detik
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali
ketungkai saat tungkai
diturunkan
 Kelambatan
penyembuhan luka
perifer
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstremitas
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total
yang ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
 Pemendekan jarak bebas
nyeri yang ditempuh
dalam uji berjalan 6
menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat
elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
 Kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
(mis, merokok, gaya
hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
(mis, diabetes,
hyperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
D. EVALUASI
Evaluasi dilakukan setelah melaksanakan implementasi keperwatan. Indikator
keberhasilan dari implementasi adalah tercapainya NOC (Nursing Outcome) sesuai
dengan kriteria hasil pada masing-masing diagnosa.
 DAFTAR PUSTAKA

Aru W, Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: Interna
Publishing.
Handayani, Wiwik, dan Hari wibowo, Andi Sulistyo. 2008. Asuhan Keperawatan Pada
Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. 1,5,15
Hendarwanto, 2006.. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. edisi 3. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Lestari, Titik. 2016. Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta : Nuha Medika
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. EGC: Jakarta
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.