LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

RS
DENGAN OBS. FEBRIS e.c DHF DI RUANGAN NGURAH RAI RSAD
PADA TANGGAL 16 s/d 19 SEPTEMBER 2019

OLEH:
I GUSTI AYU NYOMAN ARI SETIANINGSIH, S.Kep
C2219130

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA USADA BALI
2019
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN OBS. FEBRIS e.c DHF

PADA PASIEN Tn. RS DI RUANGAN NGURAH RAI RUMAH SAKIT UDAYANA
TANGGAL 16 s/d 19 SEPTEMBER 2019
 Diajukan Oleh :
I Gusti Ayu Nyoman Ari Setianingsih, S.Kep
C2219130

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan Medikal Bedah di Minggu Pertama
 LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN
DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF)

A. A. DEFINISI
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorhagic
fever//DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disetai leucopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan
plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau
penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)
adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok (Sudoyo Aru, dkk
2009)
Dengue Haemorhagic Fever adalah penyakit yang menyerang anak dan orang
dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa demam akut, perdarahan,
nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod Born Virus) yang
akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegepty atau oleh Aedes Albopictus (Titik Lestari,
2016)
Dengue Hemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue yang ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus. Virus
ini akan mengganggu kinerja darah kapiler dan sistem pembekuan darah, sehingga
mengakibatkan perdarahan-perdarahan. Penyakit ini banyak ditemukan di daerah tropis,
seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika, termasuk diseluruh pelosok Indonesia,
kecuali di tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 m diatas permukaan air laut.
Demam berdarah dengue tidak menular melalui kontak manusia dengan manusia. Virus
dengue sebagai penyebab demam berdarah hanya dapat ditularkan melalui nyamuk

A. B. ANATOMI FISIOLOGI
1. 1. Sel-sel darah ada 3 macam yaitu:
a. a. Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensi jauh dan mempunyai fungsi
khusus untuk transport oksigen.
a. b. Leukosit (sel darah putih)
Sel darah putih yang mengandung inti, normalnya 5.000 – 9.000 sel/mm³.
a. c. Trombosit (sel pembeku darah)
Keping darah berwujud cakram protoplasmanya kecil yang dalam peredaran darah
tidak berwarna, jumlahnya dapat bevariasi antara 200.000 – 300.000/mm³ darah.
 1. 2. Struktur Sel
a. a. Membran sel (selaput sel)
Membran struktur elastic yang sangat tipis, tebalnya hanya 7,5-10nm. Hampir
seluruhnya terdiri dari keeping-keping halus gabungan protein lemak yang
merupakan lewatnya berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini bertugas
untuk mengatur hidup sel dan menerima segala untuk rangsangan yang datang.
a. b. Plasma
Bahan-bahan yang dapat dalam plasma: anorganik (garam mineral, air, oksigen,
karbohidrat, amoniak), bahan organis (karbohidrat, lemak, protein, hormon,
vitamin dan asam nukleat).

1. C. ETIOLOGI/PREDISPOSISI
Pada umumnya masyarakat kita mengetahui penyebab dari Dengue Haemoragic
Fever adalah melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Virus Dengue mempunyai 4 tipe,
yaitu : DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4, yang ditularkan melalui nyamuk Aedes
Aegypti. Nyamuk ini biasanya hidup dikawasan tropis dan berkembang biak pada
sumber air yang tergenang. Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3
serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotip akan menimbulkan antibodi yang
terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan
perlindungan yang memadai terhadap serotipe yang lain tersebut. Seseorang yang
tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama
hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di
Indonesia (Sudoyo 2009).
Virus Dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap inaktivitas
oleh distiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70 0C. Keempat tipe tersebut
telah ditemukan pula di Indonesia dengan tipe DEN 3 yang paling banyak ditemukan
(Hendarwanto 2006).

1. D. MANIFESTASI KLINIS/TANDA DAN GEJALA

a. 1. Demam dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua lebih
manifestasi klinis sebagai berikut :
• a. Nyeri kepala
• b. Nyeri retro-orbital
• c. Mialgia / artralgia
• d. Ruam kulit
• e. Manifestasi perdarahan(petekie atau uji bending positif)
• f. Leucopenia
• g. Pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan DD/DBD yang
sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama
a. 2. Demam berdarah dengue
 Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah
ini dipenuhi
a. a. Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari, biasanya bersifat bifasik.
b. b. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
• 1) Uji tourniquet positif
• 2) Petekie, ekimosis, atau purpura
• 3) Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi), saluran
cerna,tempat bekas suntik.
• 4) Hematemesis atau melena
a. c. Trombositopenia <100.00/ul
b. d. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
• 1) Peningkatan nilai hematokrit ≥20% dari nilai baku sesuai umur dan
jenis kelamin.
• 2) Penurunan nilai hematokrit ≥20% setelah pemberian cairan yang
adekuat
a. e. Tanda kebocoran plasma seperti :
• 1) Hipoproteinemia
• 2) Asites
• 3) Efusi pleura
a. 3. Sindrom syok dengue
Seluruh kriteria DBD diatas ditandai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu:
• a. Penurunan kesadaran, gelisah
• b. Nadi cepat, lemah
• c. Hipotensi
• d. Tekanan darah turun <20mmHg
• e. Perfusi perifer menurun
• f. Kulit dingin, lembab.
(Wiwik dan Hariwibowo, 2008)

1. E. PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang telah masuk ke tubuh akan menimbulkan demam karena proses
infeksi. Hal tersebut akan merangsang hipotalamus sehingga terjadi termoregulasi
yang akan meningkatkan reabsorsi Na dan air sehingga terjadi hipovolemi, selain itu
juga terjadi kebocoran plasma karena terjadi peningkatan permeabilitas membran yang
juga mengakibatkan hipovolemi, syok dan jika tak teratasi akan terjadi hipoksia
jaringan yang dapat mengakibatkan kematian.
Selain itu kerusakan endotel juga dapat mengakibatkan trombositopenia yang akan
 mengakibatkan perdarahan, dan jika virus masuk ke usus akan mengakibatkan
gastroenteritis sehingga terjadi mual dan muntah.
Derajat Dengue Haemorhagic Fever menurut WHO
a. 1. Derajat1: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya
manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif
b. 2. Derajat 2 : sama seperti derjat 1, disertai perdarahan spontan dikulit atau
perdarahan lain.
c. 3. Derajat 3 : ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,
tekanan darah menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab,
dan pasien menjadi gelisah.
d. 4. Derajat 4 : syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

1. F. PATWAY

1. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
a. 1. Darah
a. a. Pada kasus DHF yang dijadikann pemeriksaan penunjang yaitu
menggunakan darah atau disebut lab serial yang terdiri dari hemoglobin, PCV, dan
trombosit. Pemeriksaan menunjukkan adanya tropositopenia (100.000 / ml atau
kurang) dan hemotoksit sebanyak 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai
hematoksit pada masa konvaselen.
b. b. Hematokrit meningkat > 20 %, merupakan indikator akan timbulnya
renjatan. Kadar trombosit dan hematokrit dapat menjadi diagnosis pasti pada DHF
dengan dua kriteria tersebut ditambah terjadinya trombositopenia,
hemokonsentrasi serta dikonfirmasi secara uji serologi hemaglutnasi.
c. c. Leukosit menurun pada hari kedua atau ketiga
d. d. Hemoglobin meningkat lebih dari 20 %
e. e. Protein rendah
f. f. Natrium rendah (hiponatremi)
g. g. SGOT/SGPT bisa meningkat
h. h. Asidosis metabolic
i. i. Eritrosit dalam tinja hampir sering ditemukan
a. 2. Urine
Kadar albumin urine positif (albuminuria) Sumsum tulang pada awal sakit biasanya
hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke 5 dengan gangguan maturasi
dan pada hari ke 10 sudah kembali normal untuk semua system
a. 3. Foto Thorax
Pada pemeriksaan foto torax dapat ditemukan efusi pleura. Umumnya posisi lateral
dekubitus kanan (pasien tidur disisi kanan) lebih baik dalam mendeteksi cairan
dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring.
a. 4. USG
Pemeriksaan USG biasanya lebih disukai dan dijadikan pertimbangan karena tidak
menggunakan sistem pengion (sinar X) dan dapat diperiksa sekaligus berbagai organ
pada abdomen. Adanya acites dan cairan pleura pada pemeriksaan USG dapat
digunakan sebagai alat menentukan diagnosa penyakit yang mungkin muncul lebih
berat misalnya dengan melihat ketebalan dinding kandung empedu dan penebalan
pankreas
a. 5. Diagnosis Serologis
a. a. Uji Hemaglutinasi (Uji HI)
Tes ini adalah gold standart pada pemeriksaan serologis, sifatnya sensitif namun
tidak spesifik. Artinya tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi.
Antibodi HI bertahan dalam tubuh lama sekali (<48 tahun) sehingga uji ini baik
digunakan pada studi serologi epidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan
titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau tinggi (>1280) baik pada serum
akut atau konvalesen dianggap sebagai pesumtif (+) atau diduga keras positif
infeksi dengue yang baru terjadi.
a. b. Uji komplemen Fiksasi (uji CF)
Jarang digunakan secara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit dan butuh
tenaga berpengalaman. Antibodi komplemen fiksasi bertahan beberapa tahun saja
(sekitar 2-3 tahun).
a. c. Uji Neutralisasi Uji ini paling sensitif dan spesifik untuk virus
dengue. Dan biasanya memakai cara Plaque Reduction Neutralization Test
(PNRT) .
b. d. IgM Elisa (Mac Elisa, IgM captured ELISA)
Banyak sekali dipakai, uji ini dilakukan pada hari ke 4-5 infeksi virus dengue
karena IgM sudah timbul kemudian akan diikuti IgG. Bila IgM negatif maka uji
harus diulang. Apabila sakit ke-6 IgM masih negatif maka dilaporkan sebagai
negatif. IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi.
a. e. Identifikasi Virus
Cara diagnostik baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction
(RTPCR) sifatnya sangat sensitif dan spesifik terhadap serotype tertentu, hasil
cepat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari
specimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia, dan nyamuk.
1. H. PENATALAKSANAAN
2. 1. Medis
a. a. Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien
dehidrasi dan haus. Pasien diberi banyak minum yaitu 1,5 – 2 liter dalam 24 jam.
Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat antipiretik. Jika terjadi kejang diberikan
antikonvulsan. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur < 12 bulan 50 mg IM,
anak umur > 1tahun 75 mg. Jika kejang lebih dari 15 menit belum berhenti
luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kgBB. Infus diberikan pada pasien DHF
tanpa renjatan apabila pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum
sehingga mengancam terjadinya dehidrasi dan hematokrit yang cenderung
meningkat .
b. b. Pasien mengalami syok segera segera dipasang infus sebagai
pengganti cairan hilang akibat kebocoran plasma. Cairan yang diberikan biasanya
RL, jika pemberian cairan tersebut tidak ada respon diberikan plasma atau plasma
ekspander banyaknya 20 – 30 mL/kg BB. Pada pasien dengan renjatan berat
pemberian infus harus diguyur. Apabila syok telah teratasi, nadi sudah jelas
teraba, amplitude nadi sudah cukup besar, maka tetesan infus dikurangi menjadi
10 mL/kg BB/jam (Ngastiyah, 2005)
c. c. Cairan
a. 1) Kristaloid
• a) Larutan Ringer Laktat (RL) atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer
Laktat (D5/RL).
• b) Larutan Ringer Asetat (RA) atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer
Asetat (D5/RA).
• c) Larutan Nacl 0,9% (Garal Faali + GF) atau Dextrose 5% dalam larutan
Faali (d5/GF).
a. 2) Koloid
• a) Dextran 40
• b) Plasma
1. 2. Keperawatan
1. a. Derajat I
Pasien istirahat, observasi tanda-tanda vital setiap 3 jam, periksa Ht, Hb dan
trombosit tiap 4 jam sekali. Berikan minum 1,5 – 2 liter dalam 24 jam dan
kompres hangat.
1. b. Derajat II
Segera dipasang infus, bila keadaan pasien sangat lemah sering dipasang pada 2
tempat karena dalam keadaan renjatan walaupun klem dibuka tetesan infus tetap
tidak lancar maka jika 2 tempat akan membantu memperlancar. Kadang-kadang 1
 infus untuk memberikan plasma darah dan yang lain cairan biasa.
1. c. Derajat III dan IV
• 1) Penggantian plasma yang keluar dan memberikan cairan elektrolit
(RL) dengan cara diguyur kecepatan 20 ml/kgBB/jam.
• 2) Dibaringkan dengan posisi semi fowler dan diberikan O2.
• 3) Pengawasan tanda – tanda vital dilakukan setiap 15 menit.
• 4) Pemeriksaan Ht, Hb dan Trombosit dilakukan secara periodik.
• 5) Bila pasien muntah bercampur darah perlu diukur untuk tindakan
secepatnya baik obat – obatan maupun darah yang diperlukan.
• 6) Makanan dan minuman dihentikan, bila mengalami perdarahan
gastrointestinal biasanya dipasang NGT untuk membantu pengeluaran darah
dari lambung. NGT bisa dicabut apabila perdarahan telah berhenti. Jika
kesadaran telah membaik sudah boleh diberikan makanan cair.
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF)

a. A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar utama dan hal penting dilakukan oleh perawat.
Hasil pengkajian yang dilakukan perawat berguna untuk menentukan masalah
keperawatan yang muncul pada pasien.
a. 1. Pengkajian Umum
a. a. Identitas pasien
b. b. Keluhan utama
c. c. Riwayat penyakit sekarang
d. d. Riwayat penyakit dahulu
e. e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang demam, apakah ada
riwayat penyakit keturunan, kardiovaskuler, metabolik, dan sebagainya.
a. f. Riwayat psikososial
Bagaimana riwayat imunisasi, bagaimana pengetahuan keluarga mengenai demam
serta penanganannya.
a. 2. Pengkajian Fisik
a. a. Keadaan umum
Kesadaran : bisa saja Composmentis, samnolen, atau koma (tergantung dari
derajat penyakit DHF)
TTV : Biasanya terjadinya penurunan dalam pemeriksaan tanda-tanda vital
a. b. Kepala
a. 1) Wajah : mengalami kemerahan (flushig), pada hidung terjadi
epistaksis
b. 2) Mulut : adanya perdarahan pada gusi, mukosa bibirtampak kering &
kadang-kadang lidah tampak kotor dan adanya hiperemia pada tenggorokan
c. 3) Leher : Tidak ada masalah pada leher
a. c. Paru : Pernafasan dangkal, ketika dilakukan perkusi biasanya dapat
ditemukan bunyi redup lantaran adanya efusi fleura
b. d. Jantung : Dapat terjadi anemia karena kekurangan cairan
c. e. Abdomen : adanya nyeri ulu hati, ketika dilakukan palpasi dapat
ditemukan adanya pembesaran hepar & limpa
d. g. Ekstremitas : Biasanya di temukan nyeri sendi
e. h. Kulit : Ditemukan adanya ptekie, purpura, ekimosis, dan hyperemia
 serta hematoma.

a. 3. Data subyektif
Merupakan data yang dikumpulkan berdasarkan keluhan pasien atau keluarga
pada pasien DHF, data subyektif yang sering ditemukan antara lain :
a. a. Panas atau demam
b. b. Sakit kepala
c. c. Anoreksia, mual, haus, sakit saat menelan.
d. d. Lemah
e. e. Nyeri ulu hati, otot dan sendi
f. f. Konstipasi
a. 4. Data obyektif
Merupakan data yang diperoleh berdasarkan pengamatan perawat pada keadaan
pasien. Data obyektif yang sering ditemukan pada penderita DHF antara lain:
a. a. Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor
b. b. Tampak bintik merah pada kulit (petekia), uji torniquet (+),
epistaksis, ekimosis,hematoma, hematemesis, melena
c. c. Hiperemia pada tenggorokan
d. d. Nyeri tekan pada epigastrik
e. e. Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limpa
f. f. Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi,
ekstremitas dingin, gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal.
g. g. Suhu tubuh tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan

a. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Beberapa diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien DHF (Nanda, 2015).
• a. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
• b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan
yang menurun.
• c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler.
• d. Resiko syok (hipovolemik)
• e. Resiko perdarahan
• f. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
kebocoran plasma darah.
 a. C. INTERVENSI DAN RASIONAL

1. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

Hipertermia NOC NIC

Definisi : Peningkata Thermoregulation Fever treatment

n suhu tubuh diatas • • Suhu tubuh • • Monitor suhu
kisaran normal
dalam rentang sesering mungkin
normal (skala 5) • • Monitor IWL
Batasan
Karakteristik : • • Nadi dan RR • • Monitor
• • Konvulsi dalam rentang warna dan suhu
• • Kulit normal (skala 5) kulit
kemerahan • • Monitor
• • Tidak ada tekanan darah, nadi
• • Peningkatan perubahan warna dan RR
suhu tubuh diatas kulit dan tidak ada • • Monitor
kisaran normal pusing (skala 5) penurunan tingkat
kesadaran
• • Kejang
• • Monitor
WBC, Hb, dan Hct
• • Takikardi
• • Monitor
• • Takipnea intake dan output
• • Berikan anti
• • Kulit terasa piretik
hangat • • Berikan
pengobatan untuk
mengatasi
penyebab demam
Faktor Yang • • Selimuti
Berhubungan: pasien
• • Anastesia
• • Lakukan tapid
• • Penurunan
respirasi sponge
• • Kolaborasi
• • Dehidrasi pemberian cairan
intravena
• • Pemajanan • • Kompres
lingkungan yang pasien pada lipat
panas paha dan aksila
• • Tingkatkan
• • Penyakit sirkulasi udara
• • Berikan
• • Pemakaian pengobatan untuk
pakaian yang tidak mencegah
sesuai dengan suhu
lingkungan terjadinya
menggigil
• • Peningkatan • • Temperature
laju metabolism regulation
• • Monitor suhu
• • Medikasi minimal tiap 2 jam
• • Rencanakan
• • Trauma monitoring suhu
secara kontiniu
• • Aktivitas • • Monitor
berlebihan warna dan suhu
kulit
• • Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
• • Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
• • Selimuti
pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
• • Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
• • Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dan
kedinginan
• • Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan
• • Ajarkan
indikasi dan
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
• • Berikan anti
piretik jika perlu

Vital sign
Monitoring
• • Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
• • Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
• • Monitor VS
saat pasien
berbaring, duduk
atau berdiri
 • • Auskultasi
TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
• • Monitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
• • Monitor
kualitas dari nadi
• • Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
• • Monitor suara
paru
• • Monitor pola
pernapasan
abnormal
• • Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
• • Monitor
sianosis perifer
• • Monitor
adanya cushing
triad (tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
• • Identifikasi
penyebab dari
perubahan Vital
sign

2 Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Nutritional Status Nutrition
• • Asupan gizi Management
Definisi : Asupan (skala 5) • • Kaji adanya
nutrisi tidak cukup • • Asupan alergi makanan
untuk memenuhi makanan (skala 5) • • Kolaborasi
kebutuhan metabolic • • Asupan cairan dengan ahli gizi
(skala 5) untuk menentukan
Batasan jumlah kalori dan
• • Energi (skala
Karakteristik : nutrisi yang
5)
• • Kram dibutuhkan pasien.
• • Rasio berat
abdomen • • Anjurkan
badan/tinggi badan
• • Nyeri (skala 5) pasien untuk
abdomen meningkatkan
• • Hidrasi(skala
• • Menghindari 5) intake Fe
makanan • • Anjurkan
• • Berat badan Nutritional Status : pasien untuk
20% atau lebih food and Fluid meningkatkan
dibawah berat Intake protein dan vitamin
badan ideal • • Asupan C
• • Kerapuhan makanan secara • • Berikan
kapiler oral (skala 5) substansi gula
• • Diare • • Asupan • • Yakinkan diet
• • Kehilangan makanan secara yang dimakan
rambut berlebihan tube feeding (skala mengandung tinggi
• • Bising usus 5) serat untuk
hiperaktif • • Asuapan mencegah
cairan secara oral konstipasi
• • Kurang
makanan (skala 5) • • Berikan
• • Asupan cairan makanan yang
• • Kurang
secara intravena terpilih (sudah
informasi
(skala 5) dikonsultasikan
• • Kurang minat
• • Asupan dengan ahli gizi)
pada makanan
nutrisi parenteral • • Ajarkan
• • Penurunan
(skala 5) pasien bagaimana
berat badan dengan
membuat catatan
asupan makanan
Nutritional Status: makanan harian.
adekuat
nutrient Intake • • Monitor
• • Kesalahan
• • Asupan kalori jumlah nutrisi dan
konsepsi
(skala 5) kandungan kalori
• • Kesalahan
• • Asupan • • Berikan
informasi
protein (skala 5) informasi tentang
• • Mambran kebutuhan nutrisi
• • Asupan lemak
mukosa pucat
(skala 5) • • Kaji
• • kemampuan pasien
• • Asupan
karbohidrat (skala untuk
Ketidakmampuan mendapatkan
5)
memakan makanan nutrisi yang
• • Tonus otot dibutuhkan
menurun
• • Mengeluh Nutrition
gangguan sensasi Monitoring
rasa • • BB pasien
• • Mengeluh dalam batas normal
asupan makanan • • Monitor
kurang dan RDA adanya penurunan
(recommended berat badan
daily allowance) • • Monitor tipe
• • Cepat dan jumlah
kenyang setelah aktivitas yang
makan biasa dilakukan
• • Sariawan • • Monitor
rongga mulut interaksi anak atau
• • Steatorea orangtua selama
• • Kelemahan makan
otot pengunyah • • Monitor
• • Kelemahan lingkungan selama
otot untuk menelan makan
 • • Jadwalkan
Faktor Yang pengobatan dan
Berhubungan : perubahan
• • Faktor pigmentasi
biologis • • Monitor
• • Faktor turgor kulit
ekonomi • • Monitor
• • kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
Ketidakmampuan patah
untuk mengabsorbsi • • Monitor mual
nutrient dan muntah
• • • • Monitor kadar
albumin, total
Ketidakmampuan protein, Hb, dan
untuk mencerna kadar Ht
makanan • • Monitor
• • pertumbuhan dan
perkembangan
Ketidakmampuan • • Monitor
menelan makanan pucat, kemerahan,
• • Faktor dan kekeringan
psikologis jaringan
konjungtiva
• • Monitor
kalori dan intake
nutrisi
• • Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
• • Catat jika
lidah berwarna
magenta, scarlet
3. Kekurangan volume NOC NIC
cairan
Hidrasi Fluid management
Definisi : penurunan • • Turgor kulit • • Timbang
cairan intravaskular, (skala 5) popok/pembalut
interstisial, dan atau • • Membrane jika di perlukan
intraseluler. Ini mukosa lembab • • Pertahankan
mengacu pada (skala 5) catatan intake dan
dehidrasi, kehilangan • • Intake cairan output yang akurat
cairan saat tanpa (skala 5) • • Monitor
perubahan pada status hidrasi
• • Output urin
natrium (kelembaban
(skala 5)
• • Perfusi membran mukosa,
Batasan nadi adekuat,
jaringan (skala 5)
Karakteristik tekanan darah
• • Haus (skala 5)
• • Perubahan ortostatik), jika
status mental • • Bola mata
diperlukan
cekung dan lunak
• • Penurunan (skala 5) • • Monitor vital
tekanan darah • • Penuruhan sign
• • Penurunan tekanan darah • • Monitor masu
tekanan nadi (skala 5) kan makanan /
• • Penurunan • • Nadi cepat cairan dan hitung
volume nadi dan lemah (skala 5) intake kalori harian
• • Penurunan • • Peningkatan • •
turgor kulit hematocrit (skala 5)
• • Penurunan • • Kehilangan Kolaborasikan
turgor lidah berat badan (skala pemberian cairan
• • Penurunan 5) IV
haluaran urin • • Otot tegang • • Monitor
• • Penurunan (skala 5) status nutrisi
pengisisan vena • • Diare (skala • • Berikan
• • Membran 5) cairan IV pada
mukosa kering • • Peningkatan suhu ruangan
• • Kulit kering suhu tubuh (skala 5) • • Dorong
• • Peningkatan masukan oral
hematocrit • • Berikan
• • Peningkatan penggantian
suhu tubuh nesogatrik sesuai
output
• • Peningkatan
frekwensi nadi • • Dorong
keluarga untuk
• • Peningkatan
membantu pasien
kosentrasi urin
makan
• • Penurunan
• • Tawarkan
berat badan
snack (jus buah,
• • Tiba-tiba
buah segar)
(kecuali pada ruang
• • Kolaborasi
ketiga)
dengan dokter
• • Haus
• • Atur
• • Kelemahan
kemungkinan
tranfusi
Faktor Yang
• • Persiapan
Berhubungan
untuk tranfusi
• • Kehilangan
cairan aktif Hypovolemia
• • Kegagalan Management
mekanisme regulasi • • Monitor
status cairan
termasuk intake
dan output cairan
• • Pelihara IV
line
• • Monitor
tingkat Hb dan
hematocrit
• • Monitor tanda
vital
• • Monitor
respon pasien
 terhadap
penambahan cairan
• • Monitor berat
badan
• • Dorong
pasien untuk
menambah intake
oral
• • Pemberian
cairan IV monitor
adanya tanda dan
gejala kelebihan
volume cairan
• • Monitor
adanya tanda gagal
ginjal

4 Resiko syok NOC NIC

Definisi : Beresiko Syok prevention Syok prevention

terhadap Syok management • • Monitor
ketidakcukupan aliran
• • Nadi dalam status sirkulasi BP,
darah kejaringanbatas yang warna kulit, suhu
tubuh, yang dapat diharapkan (skala kulit, denyut
mengakibatkan 5) jantung, HR, dan
disfungsi seluler yang
• • Irama jantung ritme, nadi perifer,
mengancam jiwa dalam batas yang dan kapiler refill
diharapkan (skala • • Monitor tanda
Faktor Resiko : 5) inadekuat
• • Hipotensi • • Frekuensi oksigenasi jaringan
• • Hipovolemi nafas dalam batas • • Monitor suhu
• • Hipoksemia yang diharapkan dan pernafasan
• • Hipoksia (skala 5) • • Monitor input
• • Infeksi • • Irama dan output
• • Sepsis pernapasan dalam • • Pantau nilai
batas yang labor : HB, HT,
• • Sindrom
diharapkan (skala AGD dan elektrolit
respons inflamasi
5) • • Monitor
sistemik
• • Natrium hemodinamik
serum dalam batas invasi yng sesuai
normal (skala 5) • • Monitor tanda
• • Kalium serum dan gejala asites
dalam batas normal • • Monitor tanda
(skala 5) awal syok
• • Klorida serum • • Tempatkan
dalam batas normal pasien pada posisi
(skala 5) supine, kaki
• • Kalsium elevasi untuk
serum dalam batas peningkatan
normal (skala 5) preload dengan
• • Magnesium tepat
serum dalam batas • • Lihat dan
 normal (skala 5) pelihara kepatenan
• • PH darah jalan nafas
serum dalam batas • • Berikan
normal (skala 5) cairan IV dan atau
oral yang tepat
Hidrasi • • Berikan
• • Mata cekung vasodilator yang
tidak ditemukan tepat
(skala 5) • • Ajarkan
• • Demam tidak keluarga dan
ditemukan (skala pasien tentang
5) tanda dan gejala
• • Tekanan datangnya syok
darah dalam batas • • Ajarkan
normal (skala 5) keluarga dan
• • Hematokrit pasien tentang
dalam batas normal langkah untuk
(skala 5) mengatasi gejala
syok

Syok management
• • Monitor
fungsi neurotogis
• • Monitor
fungsi renal (e.g
BUN dan Cr :
Lavel)
• • Monitor
tekanan nadi
• • Monitor
status cairan, input,
output
• • Catat gas
darah arteri dan
oksigen dijaringan
• • Monitor EKG
• •

Memanfaatkan
pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah
• • Menggambar
gas darah arteri
dan memonitor
jaringan oksigenasi
• • Memantau
tren dalam
parameter
hemodinamik
 (misalnya, CVP,
MAP, tekanan
kapiler pulmonal /
arteri)
• • Memantau
faktor penentu
pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
• • Memantau
tingkat karbon
dioksida sublingual
dan / atau
tonometry
lambung, sesuai
• • Memonitor
gejala gagal
pernafasan
(misalnya, rendah
PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
• • Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi
profil,ABC, tingkat
laktat, budaya, dan
profil kimia)
• • Masukkan
dan memelihara
besarnya
kobosanan akses
IV

5. Resiko perdarahan NOC NIC

Definisi : Beresiko Blood lose severity Bleeding

mengalami penurunan Blood koagulation precautions
volume darah yang • • Tidak ada • • Monitor ketat
dapat mengganggu hematuria dan tanda-tanda
kesehatan hematemesis perdarahan
(skala 5) • • Catat nilai Hb
Faktor Resiko : • • Kehilangan dan HT sebelum
• • Aneurisme darah yang terlihat dan sesudah
• • Sirkumsisi (skala 5) terjadìnya
• • Defisiensi • • Tekanan perdarahan
pengetahuan darah dalam batas • • Monitor nilai
• • Koagulopati normal sistol dan lab (koagulasi)
intravaskuler diastole (skala 5) yang meliputi PT,
diseminata • • Tidak ada PTT, trombosit
• • Riwayat jatuh perdarahan • • Monitor TTV
• • Gangguan pervagina (skala 5) ortostatik
gastrointestinal • • Tidak ada • • Pertahankan
(mis.,penyakit ulkus distensi abdominal bed rest selama
lambung, polip, (skala 5) perdarahan aktif
varises) • • Hemoglobin • • Kolaborasi
• • Gangguan dan hematrokrit dalam pemberian
fungsi hati (mis, dalam batas produk darah
sirosis, hepatitis) normal (skala 5) (platelet atau fresh
• • Koagulopati • • Plasma, PT, frozen plasma)
inheren (mis, PTT dalam batas • • Lindungi
trombositopenia) normal (skala 5) pasien dari trauma
• • Komplikasi yang dapat
pascapartum (mis, menyebabkan
atoni uteri, retensi perdarahan
plasenta) • • Hindari
• • Komplikasi mengukur suhu
terkait kehamilan lewat rectal
(mis, plasenta • • Hindari
previa, kehamilan pemberian aspirin
mola, solusio dan anticoagulant
plasenta) • • Anjurkan
• • Trauma pasien untuk
• • Efek samping meningkatkan
terkait terapi (mis, intake makanan
pembedahan, yang banyak
pemberian obat, mengandung
pemberian produk vitamin K
darah defisiensi • • Hindari
trombosit, terjadinya
kemoterapi) konstipasi dengan
menganjurkan
untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pelembut feses

Bleeding reduction
• • Identifikasi
penyebab
perdarahan
• • Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik
(CVP,pulmonary
capillary / artery
wedge pressure
• • Monitor
 status cairan yang
meliputi intake dan
output
• • Monitor
penentu
pengiriman
oksigen ke jaringan
(PaO2, SaO2 dan
level Hb dan
cardiac output)
• • Pertahankan
patensi IV line

Bleeding reduction:
wound/luka
• • Lakukan
manual pressure
(tekanan) pada area
perdarahan
• • Gunakan ice
pack pada area
perdarahan
• • Lakukan
pressure dressing
(perban yang
menekan) pada
area luka
• • Tinggikan
ekstremitas yarg
perdarahan
• • Monitor
ukuran dan
karakteristik
hematoma
• • Monitor nadi
distal dari area
yang luka atau
perdarahan
• • Instruksikan
pasien untuk
menekan area luka
pada saat bersin
atau batuk
• • Instruksikan
pasien untuk
membatasi
aktivitas

Bleeding reduction :
gastrointestinal
• • Observasi
adanya darah
dalam sekresi
 cairan tubuh:
emesis, feces,
urine, residu
lambung, dan
drainase luka
• • Monitor
complete blood
count dan leukosit
• • Kolaborasi
dalam pemberian
terapi : lactulose
atau vasopressin
• • Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan
lambung
• • Lakukan bilas
lambung dengan
NaCI dingin
• •

Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
• • Hindari pH
lambung yang
ekstrem dengan
kolaborasi
pemberian antacids
atau histamine
blocking agent
• • Kurangi
faktor stress
• • Pertahankan
jalan nafas
• • Hindari
penggunaan
anticoagulant
• • Monitor
status nutrisi
pasien
• • Berikan
cairan Intravena
• • Hindari
penggunaan aspirin
dan ibuprofen

6. Ketidakefektifan NOC NIC

perfusi jaringan
perifer Circulation status Peripheral
 • • Tanda – tanda Sensation
Definisi : Penurunan vital (skala 5) Management
sirkulasi darah ke • • Capillary (Manajemen sensasi
perifer yang dapat refill (skala 5) perifer)
mengganggu • • Edema perifer • • Monitor
kesehatan (skala 5) adanya daerah
• • Kelelahan tertentu yang
Batasan hanya peka
(skala 5)
Karakteristik : terhadap
• • Luka
• • Tidak ada panas/dingin/tajam
ekstremitas bawah
nadi /tumpul
(skala 5)
• • Perubahan • • Monitor
• • Mati rasa
fungsi motoric adanya paretese
(skala 5)
• • Perubahan • • lnstruksikan
• • Tissue
karakteristik kulit keluarga untuk
Perfusion :
(warna, elastisitas, mengobservasi
cerebral
rambut, kulit jika ada isi
kelembapan, kuku, atau laserasi
sensasi, suhu) • • Gunakan
• • Indek ankle- sarung tangan
brakhial <0 untuk proteksi
span=""> • • Batasi
• • Perubahan gerakan pada
tekanan darah kepala, leher dan
diekstremitas punggung
• • Waktu • • Monitor
pengisian kapiler > kemampuan BAB
3 detik • • Kolaborasi
• • Klaudikasi pemberian
• • Warna tidak analgetik
kembali ketungkai • • Monitor
saat tungkai adanya
diturunkan tromboplebitis
• • Kelambatan • • Diskusikan
penyembuhan luka menganai
perifer penyebab
• • Penurunan perubahan sensasi
nadi
• • Edema
• • Nyeri
ekstremitas
• • Bruit femoral
• • Pemendekan
jarak total yang
ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
• • Pemendekan
jarak bebas nyeri
yang ditempuh
dalam uji berjalan 6
menit
• • Perestesia
 • • Warna kulit
pucat saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
• • Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya
hidup monoton,
trauma, obesitas,
asupan garam,
imobilitas)
• • Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hyperlipidemia)
• • Diabetes
mellitus
• • Hipertensi
• • Gaya hidup
monoton
• • Merokok

a. D. EVALUASI
Evaluasi dilakukan setelah melaksanakan implementasi keperwatan. Indikator
keberhasilan dari implementasi adalah tercapainya NOC (Nursing Outcome) sesuai
dengan kriteria hasil pada masing-masing diagnosa.
 DAFTAR PUSTAKA

Aru W, Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: Interna
Publishing.
Handayani, Wiwik, dan Hari wibowo, Andi Sulistyo. 2008. Asuhan Keperawatan Pada
Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. 1,5,15
Hendarwanto, 2006.. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. edisi 3. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Lestari, Titik. 2016. Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta : Nuha Medika
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. EGC: Jakarta
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.