BAB I

KONSEP TEORI
1. Pengertian
Menurut beberapa ahli pengertian DHF sebagai berikut:
Dengue Haemorrhagic fever adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk
Aedes Aegypti.(Suriadi & Yuliani, 2011, hal 57)
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan
oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam
tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (betina), terutama
menyerang anak remaja dan dewasa dan sering kali menyebabkan kematian
bagi penderita. (Effendy, 2015:1)
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada
anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi
yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo
virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes
aegypty (betina). (Seoparman, 2010).
Dari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa DHF adalah
penyakit yang disebabkan oleh virus dengue dan masuk kedalam tubuh
penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti, terutama menyerang anak
remaja dan dewasa dengan gejala utama demam manifestasi perdarahan, nyeri
otot dan sendi dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang menyebabkan
kematian.
2. Anatomi Fisiologi
Menurut Syaifuddin, 2011 hal 4:
a. Sel-sel darah ada 3 macam, yaitu:
1) Eritrosit (Sel Darah Merah)
Eritrosit merupaka sel darah yang telah berdeferensiasi jauh dan
mempunyai fungsi khusus untuk transport oksigen. Pada pria jumlah
eritrosit 5-5,5 juta/mmk dan wanita 4,5-5 juta/mm3.
2) Leukosit (Sel Darah Putih)

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 Sel darah putih yang mengandung inti, normalnya 5000-9000/mm3.
lekosit ikut serta dalam pertahanan seluler dan hormonal (zat setengah
cair) organisme asing dan melakukan fungsinya di dalam jaringan ikat,
melakukan gerakan amuboid, membantu untuk menerobos dinding
pembuluh darah ke dalam jaringan ikat.
3) Trombosit (Sel Pembeku Darah)
Keping darah berwujud cakaram. Protoplasmanya kecil yang dalam
peredaran darah tidak berwarna, jumlahnya bervariasi antara 200.000-
300.000/mm3 darah. Fungsi trombosit penting dalam pembekuan darah.
Jika pembuluh darah terpotong, trombosit dengan cepat menggumpal
melekat satu sama lain dan menjadi fibrin. Masa trombosit yang
menggumpal dan fibrin adalah dasar untuk pembekuan.
b. Struktur Sel:
1) Membran Sel (Selaput Sel)
Membran sel merupakan struktur elastis yang sangat tipis, tebalnya
hanya 7,5-10nm (nano meter). Hampir seluruhnya terdiri dari
keping0keping halus gabungan protein lemak yang merupakan tempat
lewatnya berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini bertugas
untuk mengatur hidup sel dan menerima segala bentuk rangsangan yang
datang.
2) Plasma (Sitoplasma)
Bahan-bahan yang terdapat dalam plasma adalah bahan anorganik
(garam, mineral, air, oksigen, karbon dioksida dan amoniak), bahan
organis (karbohidrat, lemak, protein, hormon, vitamin dan asam nukleat)
dan peralatan sel yang disebut organes sel yang terdiri dari ribosom,
retikulum endoplasma, mitokondria, sentrosom, alat golgi, lisosom dan
nukleus.
3. Etiologi
a. Menurut Suriadi & Yuliani, 2011
Sebagai penyebab dari penyakit DHF adalah virus Dengue sejenis
arbovirus.
b. Menurut FKUI, 2011, hal 608

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 Virus Dengue adalah anggota genus flavivirus dan anggota famili
flaviviridae. Virus berukuran kecil (50 nm) ini memiliki single standar
RNA. Virus Dengue membentuk suatu kompleks yang nyata di dalam genus
flavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologinya.
c. Depkes RI, 2000
Vektor dari Virus Dengue adalah nyamuk Aedes Aegypti yang diperkirakan
sebagai vektor utamanya. Berdasarkan pengamatan epidemiologi dan
percobaan penularan di laboratorium membuktikan bahawa Aedes
Albocpitus, Ae. Polinesiensi dan Ae. Niveus juga dianggap sebagai vektor
sekunder.
d. Menurut WHO
Penyebaran dari virus dengue yaitu:
1) Telur
Telur Aedes Aegypti diletakkan satu persatu pada permukaan lembab
tepat di atas batas air. Masa perkembangan embrio adalah 48 jam pada
lingkungan yang hangat dan lemba, telur menetap bila wadah tergenang
air.
2) Jentik dan Pupa
Tempat bertelur Aedes Aegypti adalah di perumahan yaitu, wadah air
buatan manusia, meliputi botol minuman, bak mandi, bambu, botol,
kaleng, cangkir, plastik, pipa saluran dan perangkap semut di kaki meja.
3) Kebiasaan menghisap darah
Menggigit aktif di siang hari, nyamuk betina mempunyai dua waktu
aktifitas menggigit, yaitu beberapa jam di pagi hari dan beberapa jam
sebelum gelap.
4) Kebiasaan hinggap
Aedes Aegypti lebih suka beristirahat di tempat yang gelap, lembab.
Misalnya: tempat tidur, kloset, kamar mandi dan dapur. Tempat
berisitirahat di dalam rumah di bawah perabotan benda-benda yang
digantung, seperti baju, tirai dan dinding.
5) Jangkauan terbang

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 Nyamuk betina dewasa menyebar lebih dari 400 meter untuk mencari
tempat bertelur. Morbilitas dan mortalitas demam berdarah dengue
bervariasi dan dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain status
imunologi penderita, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue,
virulensi virus dan kondisi geografi setempat.
6) Siklus penularan
Nyamuk Aedes Aegypti biasanya terinfeksi virus dengue pada saat
nyamuk Aedes Aegypti menghisap darah dari seseorang yang sedang
berada pada tahap demam akut. Setelah melalui periode inkubasi ekistik
selama 8-10 hari, kelenjar ludah yang bersangkutan akan menjadi
terinfeksi dan virusnya akan ditularkan ketika nyamuk tersebut mengigit
dan mengeluarkan cairan ludahnya ke dalam luka gigitan ke tubuh orang
lain. Setelah masa inkubasi di tubuh manusia selama 3-14 hari timbul
gejala-gejala awal penyakit secara mendadak yang ditandai dengan
demam, pusing, myalgia, hilangya nafsu makan dan berbagai tanda dan
gejala non-spesifik seperti nausea, muntah dan ruam pada kulit.
4. Patofisiologi
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty
dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks
virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat
aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk
melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor
meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan
plasma melalui endotel dinding itu.
Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan
menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor
penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran
gastrointestinal pada DHF.
Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
trombositopenia dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara akut. Nilai
hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami
hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis
metabolic dan kematian.

Penyimpangan KDM

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

5. Klasifikasi
a. Derajat I : Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji
turniket positif, trombositopenia, dan hemokosentrasi.
b. Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain
c. Derajat III : Kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit
dingin lembab, gelisah.

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 d. Derajat IV : Renjatan berat, denyut nadi, dan tekanan darah tidak dapat
diukur. Yang disertai dengan Dengue Shock Sindrom. (Suriadi dan Rita
Yuliani, 2010).

6. Tanda dan Gejala

a. Demam tinggi selama 5 7 hari.
b. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.
c. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis,
hematoma.
d. Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
e. Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.
f. Sakit kepala.
g. Pembengkakan sekitar mata.
h. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.
i. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah
menurun, gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah).
7. Komplikasi
Menurut WHO, 2012, komplikasi Dengue Haemorrhagic fever adalah:
a. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada demam berdarah dengue dengan
shock atau tanpa shock.
b. Kejang halus terjadi selama fase demam pada bayi. Kejang ini mungkin
hanya kejang demam sederhana, karena cairan cerebrospinal ditemukan
normal.
c. Oedema paru dapat terjadi karena hidrasi yang berlebihan selama proses
penggantian cairan.
d. Pneumonia mungkin terjadi karena adanya komplikasi iatrogenik serta tirah
baring yang lama.
e. Sepsis gram negatif dapat terjadi karena penggunaan i.v line terkontaminasi.
8. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Soegijanto (2012), pemeriksaan diagnostik pada pasien Dengue
Haemorrhagic fever meliputi:

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 a. Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap (PDL):
1) Hemokonsentrasi (Hematokrit meningkat 20% atau lebih)
2) Trombositopenia (Trombosit 100.000/mm3 atau kurang)
3) Perpanjanga masa perdarahan dan berkurangnya tingkat protombin.
4) Asidosis
5) Hiponatremia
6) Hipokalemia.

b. Uji Torniquet Positif

Menurut Depkes RI (2010), uji torniquet dilakukan dengan cara
memompakan manset sampai titik antara tekana sistolik dan diastolik
selama + 5 menit. Hasil dipastikan positif apabila terdapat 10 ptekie atau
lebih dalam 2,5cm2. pada DHF biasanya uji ini memberikan hasil positif
yang kuat dengan dijumpai 20 ptekie atau lebih. Uji ini bisa saja negatif atau
hanya positif ringan selama masa shock dan menunjukkan hasil positif bila
dilakukan setelah masa pemulihan fase shock.
c. Radiologi photo thorax
50% ditemukan efusi pleura, terjadi karena adanya rembesan plasma.
d. Uji laboratorium
e. Uji hambatan Hemaglutinasi
f. Uji Fiksasi komplemen
9. Penatalaksanaan Medik
Menurut Depkes RI, 2010, hal 26, penatalaksanaan dari DBD adalah sebagai
berikut:
a. Kasus ringan sampai sedang (derajat i dan ii), pemberian terapi cairan i.v
bagi pasien dilakukan selama jangka waktu 2-24 jam.
b. Pasien yang menunjukkan kenaikan kadar hematokrit, jumlah trombosit
kurang dari 50.000/mm3 atau menunjukkan perdarahan spontan selain
ptekie harus dirawat.

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 c. Tatalaksana demam dbd adalah memberikan obat antipiretik tetapi jangan
diberikan salisilat.
d. Demam tinggi, anoreksia, mual dan muntah akan menyebabkan rasa haus
dan dehidrasi, oleh karena itu harus terus menerus diberi minum sampai
pada batas kemampuannya. Cairan rehidrasi oral yaitu cairan yang biasa
digunakan untuk mengobati diare dan atau jus buah lebih dianjurkan dari
pada air putih.
e. Pemeriksaan hematokrit berkala akan mencerminkan tingkat kebocoran
plasma dan kebutuhan pemberian cairan i.v. kadar hematokrit harus pula
diamati setiap hari, terhitung mulai hari ketiga sampai suhu tubuh menjadi
normal kembali selam satu atau dua hari.
f. Penggantian cairan plasma pada pasien dengue syok syndrome.
g. Koreksi gangguan elektrolit dan metabolik harus dilakukan secara berkala.
Tindakan awal pemberian cairan pengganti dan tindakan awal koreksi
asidosis dengan natrium bikarbonat akan memberikan hasil yang
memuaskan.
h. Pemberian obat sedatif kadang diperlukan untuk menenangkan pasien yang
gelisah.
i. Terapi oksigen harus diberikan pada pasien yang mengalami syok.
j. Transfusi darah dianjurkan untuk diberikan pada kasus yang menunjukkan
tanda perdarahan.
k. Penggantian cairan pada dbd harus sama dengan jumlah cairan elektrolit
yang hilang, jadi harus diberika 10mg/kgbb untuk seiap 1% hilangnya berat
badan.
10. Pencegahan DHF
a. Menghindari atau mencegah berkembangnya nyamuk Aedes Aegepty
dengan cara:
1) Rumah selalu terang
2) Tidak menggantung pakaian
3) Bak / tempat penampungan air sering dibersihkan dan diganti airnya
minimal 4 hari sekali

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 4) ubur barang barang bekas yang memungkinkan sebagai tempat
terkumpulnya air hujan
5) Tutup tempat penampungan air
b. Perencanaan pemulangan dan pendidikan kesehatan
1) Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktifitas sesuai dengan
tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak
2) Jelaskan terapi yang diberikan, dosis efek samping
3) Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus
dilakukan untuk mengatasi gejala
4) Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada anak dengan Penyakit infeksi Demam Berdarah Dengue
Menurut Nursalam 2014 adalah :
a. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan
orang tua, dan pekerjaan orang tua.
b. Keluhan utama

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien Demam Berdarah Dengue untuk
datang ke Rumah Sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil, dan
saat demam kesadaran komposmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke
3 dan ke 7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan
keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau
konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri uluh hati, dan
pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manisfestasi perdarahan
pada kulit, gusi (grade 3 dan 4), melena, atau hematemesis.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam Berdarah Dengue,
anak bisa mengalami serangan ulangan Demam Berdarah Dengue dengan
tipe virus yang lain.
e. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
f. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita Demam Berdarah Dengue dapat bervariasi.
Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila
terdapat faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering
mengalami keluhan mual, muntah, dan napsu makan menurun. Apabila
kondisi ini berlanjut, dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga
status gizinya menjadi kurang.

g. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
h. Pola kebiasaan

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 1. Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, napsu makan
berkurang, napsu makan menurun.
2. Eliminasi atau buang air besar.Kadang-kadang anak mengalami diare
atau konstipasi. Sementara Demam Berdarah Dengue pada grade III-IV
bisa terjadi melena.
3. Eliminasi urine atau buang air kecil perlu dikaji apakah sering kencing
sedikit atau banyak sakit atau tidak. Pada Demam Berdarah Dengue
grade IV sering terjadi hematuria.
4. Tidur dan istirihat. Anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit/nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan
kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
5. Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersikan tempat
sarang nyamuk Aedes Aegypti.
6. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk
menjaga kesehatan.
i. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade)
Demam Berdarah Dengue, keadaan fisik anak adalah sebgai berikut:
1. Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-
tanda vital dan nadi lemah.
2. Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan
perdarahan spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi
lemah, kecil dan tidak teratur.
3. Grade III : kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
4. Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi
tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat,
dan kulit tampak biru.
j. Sistem integumen
1. Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, danmuncul keringat
dingin, dan lembab.

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 2. Kuku sianosis/tidak
3. Kepala dan leher. Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena
demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan
(epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa
mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan. Sementara
tenggorokan mengalami hiperemia pharing ( pada Grade II, III, IV).
4. Dada, bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax
terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi
pleura), rales (+), Ronchi (+), yang biasanya terdapat pada grade III dan
IV.
5. Abdomen, mengalami nyeri tekan, Pembesaran hati (hepetomegali),
asites.
6. Ekstremitas, akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan penyakit infeksi
Demam Berdarah Dengue tergantung pada data yang ditemukan.
Menurut Nursalam 2014 diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
1. hipertermia berhubungan dengan infeksi virus.
2. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan metabolisme pembuluh darah
perifer.
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual, muntah, tidak ada napsu makan.
4. Devisit volume Ciran berhubungan dengan permeabilitas kapiler, muntah
dan demam.
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh.

C. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi 1. Monitor suhu
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan sesering mungkin

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

- peningkatan tindakan 2. Monitor warna dan
metabolisme keperawatan suhu kulit
- aktivitas yang berlebih selama..pasien 3. Monitor tekanan
- dehidrasi menunjukkan : darah, nadi dan RR
DO/DS: Suhu tubuh dalam 4. Monitor penurunan
kenaikan suhu tubuh batas tingkat kesadaran
diatas rentang normal normal dengan 5. Monitor WBC, Hb,
serangan atau konvulsi kreiteria dan Hct
(kejang) hasil: 6. Monitor intake dan
kulit kemerahan Suhu 36 37C output
pertambahan RR Nadi dan RR dalam 7. Berikan anti piretik:
takikardi rentang Normal 8. Kelola Antibiotik:
Kulit teraba panas/ Tidak ada perubahan 9. Selimuti pasien
hangat warna kulit dan tidak 10. Berikan cairan
ada pusing, intravena
11. Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
12. Tingkatkan sirkulasi
udara
13. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
14. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
15. Catat adanya
fluktuasi tekanan
16. darah
17. Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
2. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
dengan: pain control, nyeri secara
Agen injuri (biologi, comfort level komprehensif
kimia, Setelah dilakukan termasuk lokasi,
fisik, psikologis), tinfakan karakteristik, durasi,
kerusakan keperawatan selama . frekuensi, kualitas
jaringan Pasien tidak mengalami dan faktor
DS: nyeri, dengan kriteria presipitasi
- Laporan secara verbal hasil: 2. Observasi reaksi
DO: Mampu mengontrol nonverbal dari
-Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri nyeri, mampu 3. Bantu pasien dan
- Tingkah laku berhati- menggunakan tehnik keluarga untuk
hati nonfarmakologi mencari dan
-Gangguan tidur (mata untuk mengurangi menemukan
sayu, tampak capek, nyeri, mencari dukungan

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
-Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
-Tingkah laku distraksi,
contoh jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom
(seperti iaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
bantuan) 4. Kontrol lingkungan
Melaporkan bahwa yang dapat
nyeri berkurang mempengaruhi nyeri
dengan seperti suhu
menggunakan ruangan,
manajemen nyeri pencahayaan dan
Mampu mengenali kebisingan
nyeri (skala, 5. Kurangi faktor
intensitas, frekuensi presipitasi nyeri
dan tanda nyeri) 6. Kaji tipe dan
Menyatakan rasa sumber nyeri untuk
nyaman setelah nyeri menentukan
berkurang intervensi
Tanda vital dalam 7. Ajarkan tentang
rentang normal teknik non
Tidak mengalami farmakologi: napas
gangguan tidur dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri:
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
11. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali

3. Ketidakseimbangan NOC: 1. Kaji adanya alergi

nutrisikurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhantubuh Adequacy of nutrient 2. Kolaborasi dengan
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake menentukan jumlah
memasukkan atau c. Weight Control kalori dan nutrisi
mencerna Setelah dilakukan yang dibutuhkan
nutrisi oleh karena faktor tindakan pasien
biologis, psikologis atau Keperawatan 3. Yakinkan diet yang

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

ekonomi. selama.nutrisi kurang dimakan
DS: teratasi dengan indikator: mengandung tinggi
- Nyeri abdomen Albumin serum serat untuk
- Muntah Pre albumin serum mencegah konstipasi
- Kejang perut Hematokrit 4. Ajarkan pasien
- Rasa penuh tiba-tiba Hemoglobin bagaimana membuat
setelah makan Total iron binding catatan makanan
DO: capacity harian.
- Diare Jumlah limfosit 5. Monitor adanya
- Rontok rambut yang penurunan BB dan
berlebih gula darah
- Kurang nafsu makan 6. Monitor lingkungan
- Bising usus berlebih selama makan
- Konjungtiva pucat 7. Jadwalkan
- Denyut nadi lemah pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake
nuntrisi
13. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
15. NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
16. Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
17. Kelola pemberan
anti emetik:.....
18. Anjurkan banyak

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016


4. Defisit Volume NOC: NIC :
Cairan Berhubungan Fluid balance
dengan: Hydration
-Kehilangan volume Nutritional Status :
cairan Food
secara aktif and Fluid Intake
- Kegagalan mekanisme Setelah dilakukan
pengaturan tindakan
DS : keperawatan selama..
- Haus defisit volume cairan
DO: teratasi dengan kriteria
- Penurunan turgor hasil:
kulit/lidah Mempertahankan
- Membran mukosa/kulit urine output sesuai
kering dengan usia dan BB,
-Peningkatan denyut BJ urine normal,
nadi, penurunan Tekanan darah, nadi,
tekanan darah, suhu tubuh dalam bata
penurunan normal
volume/tekanan nadi Tidak ada tanda tanda
-Pengisian vena menurun dehidrasi,
- Perubahan status mental Elastisitas turgor kulit 5. Kolaborasi
- Konsentrasi urine baik, membran
meningkat mukosa lembab, tidak
- Temperatur tubuh ada rasa haus yang
meningkat berlebihan
- Kehilangan berat badan Orientasi terhadap 8. Berikan penggantian
secara tiba-tiba waktu dan tempat baik
- Penurunan urine output Jumlah dan
- HMT meningkat iramapernapasan
- Kelemahan dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016
minum
19. Pertahankan terapi
IV line
20. Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval
1. Pertahankan catatan
intake dan
output yang akurat
2. Monitor status
hidrasi ( klembaban
membran mukosa,
nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik ), jika
diperlukan
3. Monitor hasil lab
yang sesuai
dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin
albumin, total
protein )
4. Monitor vital sign
setiap 15menit 1
jam
pemberian cairan IV
6. Monitor status
nutrisi
7. Berikan cairan oral
nasogatrik sesuai
output (50
100cc/jam)
9. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
10. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
11. Atur kemungkinan
tranfusi
12. Persiapan untuk
 tranfusi
13. Pasang kateter jika
perlu
14. Monitor intake dan
urin output
setiap 8 jam
5. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs 1. Observasi adanya
Tirah Baring atau Toleransi aktivitas pembatasan
imobilisasi Konservasi eneergi klien dalam
Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan melakukan aktivitas
Ketidakseimb angan tindakan 2. Kaji adanya faktor
antara supleioksigen keperawatan selama . yang menyebabkan
dengan kebutuhan Gaya Pasien bertoleransi kelelahan
hidup terhadap 3. Monitor nutrisi dan
yangdipertahankan. aktivitas dengan Kriteria sumber energi yang
DS: Hasil : adekuat
Melaporkan secara Berpartisipa si dalam 4. Monitor pasien akan
verbal adanya aktivitas fisik tanpa adanya
kelelahan atau disertai peningkatan kelelahan fisik dan
kelemahan. tekanan darah, nadi emosi secara
Adanya dyspneu atau dan RR berlebihan
ketidaknyamanan saat Mampu melakukan 5. Monitor respon
beraktivitas. aktivitas sehari hari kardivaskuler
DO : (ADLs) secaramandiri terhadap aktivitas
Respon abnormal dari Keseimbangan (takikardi, disritmia,
tekanan darah atau nadi aktivitas dan istirahat sesak nafas,
terhadap aktifitas diaporesis, pucat,
Perubahan ECG : perubahan
aritmia, iskemia hemodinamik)
6. Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan
dengan Tenaga
8. Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.11j
9. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
10. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

 kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
11. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
12. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
13. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
14. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
15. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
16. Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
17. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
18. Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

FKUI, 2012, Ilmu Kesehatan Anak Jilid I, FKUI, Jakarta

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016

Nursalam, 2014, Ilmu Kesehatan Anak, Salemba Medika Jakarta

Soeparman, 2010, Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta

Suriadi & Yuliani, 2011, Asuhan Keperawatan Pada Anak, EGC, Jakarta

Syaifuddin, 2011, Ilmu Penyakit Dalam, EGC, Jakarta

Profesi Ners STIKes Widya Nusantara Palu 2016