FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta

Pada bagianini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jeniskelamin : Laki-laki / Perempuan
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data PermohonanAssesmen
☐RekognisipembelajaranLampau
☐Kenaikan tingkat (dari PK..... Ke PK.....)
TujuanAssesmen ☐PengakuanKompetensiTerkini
☐Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐Kluster

KontekAssesmen : ☐Simulasi☐Nyata / TempatKerja

Acuan pembanding : ☐Standar Kompetensi☐Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensil dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan
1 . Asuhan keperwatan pasien dengan dhf

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan 
Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐
STR ☐ ☐ ☐ ☐
SIP ☐ ☐ ☐ ☐
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
JenisBukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktek, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(…………………………) (…………………………)
 

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 30 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak

Kasus :
Tn. A usia 40 tahun masuk igd rs ummi
bogor dengan keluhan demam sudah 4 hari ,
nyeri punggung dan tulang hilang timbul,
kepala pusing, lemas ,mual dan
muntah ,nyeri ulu hati ,mimisan,,,TD 90/70
mmHg, N 100 x/mnt,teraba lemah sh 39
☐ ☐
*C. Uji torniket positif, ptekie (+),,. Nilai lab
Hb : 20g/dl, Ht: 55,3%, Trombo : 34.000/uL,
Leukosit : 3.700/uL.
Diagnosa medis :dhf

1.1 Grade II:kesadaran compos mentis,

Berdasarkan grade /tingkatan dhf menurut keadaan umum lemah, ada
who,kasus Tn.A berada ditingkat berapa perdarahan spontan : ptekie,
perdarahan gusi dan telinga, serta
nadi lemah, kecil, dan tidak teratur

☐ ☐

2.1 Sebutkan rentang nilai laboratorium normal  Laki-laki dewasa 42%

hematokrit pada pasien dewasa sampai 54%
 Wanita dewasa 38%
hingga 46%

3.1 1. Hipertermia ☐ ☐
Diagnosa keperawatan apa saja yang bisa
2. Resiko syok
ditegakan dari kasus tn. A
 3. Nyeri akut
4. Resiko Perdarahan
5. Resiko kurang nutrisi

4.1 Intervensi dx.hipertermi atau

Buatlah rencana asuhan keperawatan sampai dx.resiko syock hypololemik
evalusi dari diagnosa aktual dari kasus tn A
Evaluasi dalam bentuk soap.

☐ ☐

Assessi Assessor

( ………………………………) ( ……………………………. )