Dr Luwiharsih, MSc

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 Pengalaman Kerja

April o Surveior & Pembimbing
Jabatan sekarang : Akreditasi RS mulai tahun
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 1995 sd sekarang
– 2014 o Direktur RSK Sitanala
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – Tangerang 2007 – 2010
2015 o Ka Sub Dit RS Pendidikan
Pendidikan 2005 – 2007
• SI FK Unair o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
• SII Pasca Sarjana UI 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

luwi-KP pada standar akreditasi baru 2

“ Kami ingin mengubah pandangan
kompetitif, tidak hanya lebih baik dari
organisasi lain, tetapi membuat
pelayanan baru yang lebih berkualitas”.
– Jack Welch
Pengukuran kinerja merupakan tujuan
jangka panjang, namun sebaiknya inisiatif
design sebagai dasar perubahan organisasi
dalam melaksanakan bisnisnya dipikirkan
lebih awal. Bukan dibuat setelah ada
kejadian/ masalah tetapi harus dibuat
langkah kedepan lebih awal, bagaimana
kami bisa lebih baik dimasa mendatang.
Mengapa perlu
pengukuran ?

Pengukuran merupakan konsep sentral dalam

peningkatan mutu. Dengan pengukuran akan
tergambarkan apa yang sebenarnya sedang
dilakukan sarana pelayanan kesehatan dan
membandingkannya dengan target
sesungguhnya atau harapan tertentu dengan
tujuan untuk mengidentifikasi kesempatan untuk
adanya peningkatan mutu (Shaw, 2003).
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
“If you don’t measure it,
you can’t manage it.”

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Untuk mengidentifikasi status/keadaan saat ini.

• Untuk membandingkan dengan standar

• Untuk membandingkan dengan rumah sakit lain (benchmarking)

• Untuk melakukan monitor :

– Stabilitas

– Perbaikan/peningkatan

– Penurunan/perburukan

Source: Stamatis (1996)

• Untuk mengidentifikasi peluang untuk perbaikan.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Dengan menggunakan indikator yang penting

• Dengan menggunakan instrumen yang

penting

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Pengukuran mutu/kinerja harus

• Mudah dioperasionalkan
• Mudah dimengerti

• Mudah di laksanakan
• Tingkat RS  indikator kunci  prioritas/dash

board

• Tingkat unit kerja  Sasaran Mutu/Standar

Pelayanan Minimal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Secara berkesinambungan

• harian, mingguan, bulanan, tahunan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Mutu bersifat persepsi dan
Apa itu Mutu?
dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas sesuatu hal.

Penilaian indikator dapat

digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Apa itu
Peningkatan
Mutu?

Pendekatan terhadap
proses pembelajaran dan
Perbaikan kualitas secara
proses perbaikan yang
terus menerus, perbaikan
terus menerus dari proses
yang terus menerus,
penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja di tingkat
kesehatan sesuai
RS dan manajemen mutu
kebutuhan pasien dan total.
pihak2 yang
berkepentingan lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGUKURAN INDIKATOR
MUTU MUTU

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Suatu cara utk menilai penampilan dr suatu kegiatan

• Merupakan variabel yg digunakan utk menilai

perubahan baik langsung maupun tidak langsung
(WHO, 1981)

• Pengukuran tidak langsung suatu peristiwa atau

kondisi (Wilson & Sapanuchart, 1993)

• Variabel yg mengindikasikan satu kecenderungan

situasi, yg dapat dpergunakan utk mengukur
perubahan (Green, 1992)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yg digambarkan
dari data yang dikumpulkan

• Indikator kualitas yg telah disepakati proses atau hasil ukuran

(Outcome measures) yg digunakan utk menentukan tingkat
mutu (level of quality) yg telah dicapai

• Sebuah variabel terukur yang dapat digunakan utk

menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar atau
pencapaian tujuan mutu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg
akan dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg

sama pada saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun yg
akan datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur sehingga jml nya tidak

perllu banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg

jelas, tidak bertumpang tindih

5. Relevan, sesuai dengan aspek kegiatan yg akan diukur &

kritikal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Indikator input adalah merujuk pada sumber-sumber yg
diperlukan untuk melaksanakan aktivitas
2. Indikator proses adalah memonitor tugas atau kegiatan yg
dilaksanakan
3. Indikator output adalah mengukur hasil cakupan, termasuk
pengetahuan, sikap, dan perubahan perilaku yg dihasilkan
oleh tindakan yang dilakukan. Indikator ini juga disebut
indikator effect
4. Indikator outcome adalah dipergunakan untuk menilai
perubahan atau dampak (impact) suatu program,
perkembangan jangka panjang termasuk perubahan status
kesehatan masyarakat/penduduk.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SIKLUS PENGUKURAN MUTU

Define

Control Measure

Improve Analyze

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Apa yang ingin kita capai? Aims

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan

Measurements
yang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukan

Planned change
yang hasilnya adalah perbaikan?

A P

S/C D
• Bentuk tim

• Tetapkan tujuan (setting aims)

• Tentukan pengukuran (establishing measures)

• Pilih perubahan yang perlu dilakukan (selecting changes)

• Uji coba beberapa perubahan (testing multiple changes)

dalam skala kecil

• Implementasi perubahan (implementing changes)

• Sebarkan ke unit yang lebih luas (spreading changes)

 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS IAK I.P.O

IIL
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR KUNCI
MUTU
IAM I.P.O
INDIKATOR MUTU
UNIT/ SPM
ISKP I.P.O
PENGUKURAN
MUTU STAF MEDIS

UNIT/ IKU STAFF

STAF PERAWAT
KLINIS
PENILAIAN
KINERJA INDIVIDU/ STAF KLINIS LAIN
IKI
PENINGKATAN STAF NON SISTEM KINERJA
MUTU RS KLINIS PEGAWAI/ SKP

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

STANDARISASI PROSES RADIOLOGI

OUTPUT/
LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit STERILISASI

 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS

PENGUKURAN MUTU

PENINGKATAN
MUTU RS

STANDARISASI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS PPK & CP

INPUT
ASUHAN
KLINIS

PCC

STANDARISASI PROSES
RADIOLOGI

LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

OUTPUT/
OUTCOME STERILISASI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 * 11 IAK * Input
Indikator
Mutu Kunci * 9 IAM * Proses
* 5 IIL * Output/
PMKP
Indikator * 6 ISKP Outcome
mutu
Indikator
Mutu Unit/ • Unit kerja di
SPM RS : IRJ, IRI,
Pengukuran dll
mutu • Unit yg di * Dokter
Unit/IKU/ outsourcing
SPM * Perawat
Penilaian TKP * Staf klinis
Staf klinis
kinerja lainnya

Individu/IKI
Sistem
KPS Staf non Kinerja
klinis Pegawai
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SDM  1.3
PEDOMAN  2 DIKLAT  1.4
INDIKATOR
SPO PMKP  Pemilihan, TEKNOLOGI
MUTU kunci
4,5 pengumpulan, MANJ DATA;
3.1, 3.2,3.3
analisa, validasi 1.3
Mutu unit  data -> 4,5
TKP 5.5

PROGRAM Pelaporan &

RENCANA
PMKP  INSIDEN KP
Risk grading
PERBAIKAN/
1.1 6,7,8,11
6,7,8 RTL

Implementasi &
PPK & CP audit klinis
2.1 2.1

PIMPINAN RS  1, 1.1 sd 1.5

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Indikator mutu kunci (PMKP):
 PMKP 3.1  11 Indikator area klinis & 5 Indikator
international library
 PMKP 3.2  9 Indikator area manajemen
 PMKP 3.3  6 Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien
• Indikator mutu/Penilaian kinerja unit/SPM (TKP 5.5)
 Unit kerja di RS  misalnya : IRJ, IRI, IGD
 Unit kerja yg di outsourcing  misalnya : kebersihan,
keamanan, laundry, makanan, dll

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENGUKURAN KINERJA

PENGUKURAN KINERJA PENGUKURAN KINERJA

UNIT KERJA INDIVIDU

UNIT UNIT KONTRAK PARA STAF STAF

YAN MANJ KLINIS & PIMP PROFESI NON
MANJ KLINIS
KARS-lw 4 feb 2014
 EVALUASI KINERJA UNIT KERJA

SURVEI
INDIKATOR EFISIENSI &
KELUHAN
MUTU UNIT EFEKTIVITAS
PASIEN/
KERJA BIAYA
PELANGGAN
KARS-lw 4 feb 2014
 UNIT RAWAT INAP BEDAH
• Indikator mutu :
- Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 %  tercapai
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh = 100 % 
tercapai
• Hasil survei keluhan pasien  Kepuasan pasien 80 %
• Hasil evaluasi cost efectivness  bagus

- Kinerja unit rawat inap bedah (+)

KARS-lw 4 feb 2014

 EVALUASI KINERJA UNIT RAWAT INAP BEDAH

No PENILAIAN CAPAIAN KET

80-100 % 50 – 79 % Kurang 50 %
10 5 0
1. Infeksi paska operasi V

2. Pasien jatuh V

3. Kepuasan pasien V

4. Efektivitas & efisiensi V

Total skor 40

KARS-lw 4 feb 2014

 AREA INDIKATOR
Input/proses/output/outcome
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik & obat lainnya
6. Kesalahan medikasi & kejadian Nyaris Cedera
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah & produk darah
9. Ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien
10 Pencegahan & pengendalian infeksi, survelan
& pelaporan
11. Riset klinis *
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Area INDIKATOR
Input/proses/output/outcome
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien & kel.
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h manajemen keuangan
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Kmisi Akreditasi Rumah Sakit
 Area INDIKATOR
Input/proses/output/outcome
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Area Indikator
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)  6
indikator
2. Heart Failure (HF)  3 indikator
3. Stroke (STK)  4 indikator
4. Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service
(HBIPS)  2 indikator
6. Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
7. Perinatal Care (PC)  3 indikator
8. Pneumonia (PN)  2 indikator
9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8
indikator
10 Venous Thromboembolism (VTE)  2
indikator Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Apa yang ingin kita capai? Aims

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan

Measurements
yang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukan

Planned change
yang hasilnya adalah perbaikan?

A P

S/C D
• Bentuk Komite/Tim PMKP di RS

• Tetapkan tujuan program PMKP di RS (setting aims)

• Tentukan pengukuran (establishing measures)  Lihat apa

yang diminta di standar PMKP (3.1, 3.2, 3.3) dan TKP 5.5

• Pilih perubahan yang perlu dilakukan (selecting changes) 

High risk, high cost, high volume

• Uji coba beberapa perubahan (testing multiple changes)

dalam skala kecil

• Implementasi perubahan (implementing changes)

• Sebarkan ke unit yang lebih luas (spreading changes)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS-lw 4 feb 2014
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp
 1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

KARS-lw 4 feb 2014

 2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu pelayanan
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
KARS-lw 4 feb 2014
 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

• UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
• KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja

KARS-lw 4 feb 2014

 4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
• KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

KARS-lw 4 feb 2014

RINCIAN KEGIATAN

KARS-lw 4 feb 2014

 1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

KARS-lw 4 feb 2014

 RTL/ PENYU
ACTION SUNAN
PLAN PPK & CP

IMPLE
CEK/
MENTASI
AUDIT
PPK & CP

KARS-lw 4 feb 2014

 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial
& sasaran keselamatan pasien
• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
• Pelaksanaan pengumpulan data
• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
• Analisa data indikator (PMKP 4)
• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area
KARS-lw 4 feb 2014 klinis no 10
KARS-lw 4 feb 2014
 4. Monitoring mutu unit kerja
• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
• Pengumpulan data
• Analisa data
• Pelaporan
• Feedback
• Rencana Tindak Lanjut (RTL)
KARS-lw 4 feb 2014
KARS-lw 4 feb 2014
 5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

KARS-lw 4 feb 2014

 7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

KARS-lw 4 feb 2014

 5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

• Pertemuan-2

• Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev

• Edukasi dan pelatihan-pelatihan

KARS-lw 4 feb 2014

 6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- dll
KARS-lw 4 feb 2014
 7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu

KARS-lw 4 feb 2014

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

KARS-lw 4 feb 2014

 8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;

• KARS-lw 4 feb 2014

 8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
•
KARS-lw 4 feb 2014
9. PENCATATAN, PELAPORAN
& EVALUASI KEGIATAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

KARS-lw 4 feb 2014

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg
akan anda rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan
lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari
implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai .
Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan
dalam siklus, termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati
perilaku pasien, dokter atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu
waktu lama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati
apa yg terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi
misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem
atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan
sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi PLAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah

berhasil atau tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan
selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika berhasil,
apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang ?
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 1

PLAN :

Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien

diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami

Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner

Tindakan :

1. Melakukan Survei pada saat pasien pulang

2. Perawat ruangan yang sedang bertugas meminta pasien mengisi

kuesioner dan meletakan di meja sebelah tempat tidur pasien

3. Mencoba kegiatan selama 1 minggu.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO

Apa yang anda amati ?

• Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti
melakukan pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa
tidak bisa melakukan tugas lain

• Area pasien pulang bisa sangat sibuk

• Perawat yg sedang bertugas, ingat untuk meminta pasien, apakah mereka

bersedia mengisi survei

STUDY

Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?

Kami hanya menerima 10 kuesioner dalam 1 minggu. Proses tidak berhasil

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACT :

Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini

Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain
agar pasien mau mengisi kuesioner.

Kami meminta pasien utk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah
sekaligus memberikan amplop berperango utk mengembalikan kuesioner tsb

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 2

PLAN :

Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien

diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami

Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner

Tindakan :

1. Kuesioner di letakan di nurse station

2. Perawat ruangan yang sedang bertugas memberikan kuesioner dan

amplop kepada pasien, pada saat mau pulang dengan diberi penjelasan
bahwa setelah diisi agar dikembalikan ke RS melalui pos

3. Mencoba kegiatan selama 2 minggu.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DO

Apa yang anda amati ?

• Kuesioner menyatu dengan berkas-berkas sesuai prosedur pulang

• Kuesioner ada yang tidak terbawa

• Pasien pulang masih harus mengisi form lain.

STUDY

Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?

Kami hanya menerima 5 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACT :

Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini

Beberapa Pasien tidak ingin diganggu aat pasien pulang

Begitu pasien pulang, mereka tidak ingat untuk mengisi

kuesioner.

Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter pada

waktu kontrol ke RS.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 3

PLAN :

Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien

diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami

Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner

Tindakan :

1. Kuesioner kami letakan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta
pulpen

2. Kami meminta Perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil

meninggu dokter

3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak kuesioner yg

terkumpul..

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO

Apa yang anda amati ?

• Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi

kuesioner.

• Beberapa pasien membutuhkan bantuan utk mengisi kuesioner, namun

perawat terlalu sibuk untuk membantu.

• Beberapa survei tidak diisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi

kuesioner, pasien dipanggil untuk diperiksa dokter. .

STUDY

Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?

Kami hanya menerima 28 kuesioner dalam 1 minggu. Proses tidak berhasil

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACT :

Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini

Pendekatan pasien di ruang tunggu poli berhasil

Kebanyakan pasien mempunyai waktu untuk mengisi kuesioner

sewaktu menunggu dokter

Kami akan cari cara untuk membantu pasien yg memerlukan

bantuan membaca kuesioner.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS-lw 4 feb 2014