PATIEN SAFETY

Materi Pelatihan
Perawat Instalasi Gawat Darurat
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
 PATIEN SAFETY
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan

pasien lebih aman.

- Assesmen resiko, Identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan resiko pasien.
- Pelaporan dan analisis insiden.
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya.
- Implementasi solusi meminimalkan timbulnya resiko.
 PATIEN SAFETY

Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang harus diambil.
 PATIEN SAFETY

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

Patient Safety sudah menyatu dengan
proses pengobatan kepada pasien itu
sendiri
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
IKP

Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan
harm
- penyakit.
- Cedera.

- Cacat.

- Kematian.
Yang seharusnya tidak terjadi.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
ADVERSE EVENT (KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera

yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“Commission”) atau
kerena tidak bertindak (“Ommission”),
ketimbang karena “underlying disease”
atau kondisi pasien.
 KEJADIAN NYARIS CEDERA
NEAR MISS (KNC)

Suatu kesalahan akibat tidak melakukan

tindakan (“Commission”)
Atau
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (“Ommission”) yang dapat
mencederai pasien tapi cedera berat tidak
terjadi
 KEJADIAN SENTINIL
(SENTINIL EVENT)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera serius.

Kejadian yang sangat tidak diharapkan atau

tidak dapat diterima.
Contoh :
operasoi pada bagian tubuh yang salah.
TUJUH LANGKAH KESELAMATAN
PASIEN
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

2. Pimpin dan dukung staf.

3. Integrasi aktivitas resiko.

4. Kembangkan sistem laporan.

5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien.

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien.

7. Cegah cedera melalui implementasi kepuasan pasien.

 7 LANGKAH
KESELAMATAN PASIEN
IMPLEMENTASI 7. CEGAH CEDERA
MELALUI 1. BANGUN BUDAYA
IMPLEMENTASI KESADARAN
SISTEM AKAN NILAI
KP KP

KEPEMIMPINAN
6. BELAJAR DAN
BERBAGI 2.PIMPIN DAN
BELAJAR PENGALAMAN DUKUNG
TENTANG KP STAF ANDA

3. INTEGRASIKAN
5. LIBATKAN & KOMUNIKASI AKTIVITAS
DENGAN PASIEN & MASYARAKAT PENGELOLAAN
RISIKO INTEGRASI
4.KEMBANGKAN
KOMUNIKASI SISTEM
PELAPORAN

IDENTIFIKASI
6/17/2019 Arjaty
 STANDAR KESELAMATAN
PASIEN
I. Hak pasien.

II. Mendidik pasien dan keluarga.

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan.

IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien.

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien.
TUJUAN SISTEM KESELAMATAN
PASIEN DI RS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien.

2. Meningkatkan akontabilitas rumah sakit

terhadap pasien dan masyarakat.

3. Menurunya KTD di rumah sakit.

4. Terlaksanaya program pencegahan, sehingga

tidak terjadi KTD.
 PATIEN SAFETY

PERUBAHAN BUDAYA

Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
 Mengapa Identifikasi Risiko
“PENTING” ?

Untuk memulai PROSES PEMBELAJARAN 

mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Bagaimana Memulainya ?

Seluruh Karyawan harus memahami KTD, KNC,

bagaimana ALUR serta CARA melaporkannya.
(Dibuat Sistem Pelaporan Kejadian di RS)

6/17/2019 Arjaty
IDENTIFIKASI RISIKO
“PELAPORAN KEJADIAN”

 Adalah usaha mengidentifikasi situasi

yang dapat menyebabkan cedera,
tuntutan atau kerugian secara finansial.
 Identifikasi akan membantu Manajemen
mengambil langkah-langkah antisipatif
terhadap risiko tersebut.

6/17/2019 Arjaty
 CONTOH IDENTIFIKASI RISIKO

 Incident reporting
Reaktif
 Case Report
 Complaint
 Claim data
 Clinical care review
Proaktif  Audit Medis
 Occurrence Screening / Medical Record
Review
 Survey / Self Assessment

6/17/2019 Arjaty
PELAPORAN KEJADIAN
(Incident report)
 Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak
konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien.

Tujuan Incident report

 Untuk mengingatkan kepada manajemen
bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam
terjadinya klaim.

6/17/2019 Arjaty
BEBERAPA CIRI PENTING
RUMAH SAKIT
Padat modal.
Padat technoligi.
Padat karya.
Padat profesi.
Padat sistem / prosedur.
Padat mutu.
Padat keluhan / masalah.
Padat resiko.
Padat error.

Komplek yang padat

 DAMPAK INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KNC
Pasien cedera
- Dapat obat “ci” tidak
timbul (chane).
- Akan diberikan, diketahui
dan dibatalkan (prevention).
- Dapat obat “ci”, diketahui,
diberi antinya (mitigation).
KTD
Pasien tidak cedera
- HASIL : fisik, psikis.
DAMPAK
- Keparahan :
1. tidak ada, 2. ringan,
3. moderat, 4. berat, 5. mati.
-Durasi : temporer, permanen.
FAKTOR KONTRIBUSI
TERJADINYA IKD

 Human and ferformanse factors.

 Work environment factors.

 Patient factors.

 Organitational factors.

 Eksternal factors.
PENYEBAB INSIDEN KEJADIAN
PASIEN.
- Care planning.
- Care prosses design.
- Communication.
- Continum of care.
- Human factors.
- Information manajement.
- Organization culture.
- Patient assesment.
- Patient indentification.
- - Patient involvement and education.
- - Physical resourse
 SEMBILAN SOLUSI LIVE SAVING
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.
1. Perhatikan nama
obat, rupa dan
ucapan mirip
(NORUM).
2. Pastikan identifikasi
pasien.
3. Komunikasi secara
benar saat serah
terima pasien /
operan pasien.
4. Pastikan tindakan
yang benar pada
posisi tubuh yang
benar.
5. Kendalikan cairan elektrolit pakat (concentrated).

6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan

pelayanan.

7.Hindari salah kateter dan salah sambung selang

(tube).

8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.

9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

mencegah infeksi nosokomial.
 Komunikasi yang efektif

Pertukaran informasi
(sesuai otoritas dan
responsibilitas)
selama transisi
pelayanan bertujuan
untuk memastikan
kesinambungan dan
keselamatan
pelayanan pasien.
 Standarisasi
Komunikasi
 Fokus pada pasien
 Standardisasi format komunikasi :
 Apa yg akan dikomunikasikan
 Bagaimana komunikasi disusun
 Elemen yang dibutuhkan
 Layanan keperawatan berkualitas
HUMANTITY

ETIS & ETIKA

PATIEN SAFETY
SESUAI S.O.P.

UNIVERSAL
PRECAUTION

PEMBERDAYAAN
ASUHAN AMAN & ETIS
PASIEN
 Asuhan keperawatan yang aman dan
etik
 Aman:
- Tidak mencelakakan (do no harm) pasien
- Menghargai kemampuan pasien

 Etik:
- Bermanfaat (Beneficence)
- Tidak membahayakan (Mal-efficence)
- Berkeadilan (Justice)
- Jujur (Veracity)
 Patient safety menurut perspektif
keperawatan
 Situasi dimana pasien tetap merasa nyaman, aman, dan
bebas dari rasa nyeri yang diakibatkan oleh tindakan
keperawatan.

 Upaya semua tenaga kesehatan untuk bekerja sesuai

dengan standar praktik dan asuhan.

 Kegiatan keperawatan harus bertujuan untuk menurunkan

masa rawat, mengendalikan biaya rawat, dan
meningkatkan hasil akhir (outcome) pasien.
 INTERVENSI DALAM LINGKUP
PRAKTEK KEPERAWATAN

 Observasi.
 Pendidikan dan konseling kesehatan.
 Tindakan / treatmen keperawatan.
 Tindakan / treatment medik yang
dilimpahkan atau diserahkan.
 Pendokumentasian.
 KUAJIBAN PERAWAT SECARA
UMUM
1. Mencegah terjadinya malpraktek atau kelalaian
dengan mematuhi standar praktek yang telah
ditetapkan.

2. Melaksanakan pelayanan keperawatan dengan

kompeten.

3. Menjalin hubungan empati dengan klien.

4. Mendokumentasikan secara lengkap.

5. Bekerja secara teliti dan obyektif dalam
kegiatan keperawatan yang sedang dilakukan.

6. Memperbaharui data yang ada.

7. Mengikuti peraturan dan kebijakan institusi.

8. Peka terhadap kemungkinan terjadinya cedera

seperti kelalaian dalam pemberian obat, darah,
jatuh dari tempat tidur, pengguaan restrain, dll
TERIMAKASIH