MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. Makam KH Ghalib Pringsewu Lampung Telp: (0729) 22537
email:kepk.stikesmpl@gmail.com

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Keterangan * (Wajib diisi)

Nomor Protokol penelitian:____________________
Keterangan

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) * Apri Handoyo
Keahlian/Spesialisasi* S1 Keperawatan Konversi
Jabatan/kedudukan* Mahasiswa
Telp. Rumah: HP.:*08956061152 e-mail:*
85 aprihandoyo211195@gmail.com
Peneliti Anggota :(nama dan gelar)
*
Keahlian/Spesialisasi*
Jabatan/kedudukan*
Telp. Rumah: HP.:* e-mail:*
2. Asal Instansi Pengusul:* Telp.:*(0729) 225 37
Prodi S1 Keperawatan Konversi Fakultas Kesehatan Fax.: *(0729) 225 37
 2

Universitas Muhammadiyah pringsewu Email:*

Sponsor (Individu/Swasta/hibah -
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Ns.Apri Budianto,M.Kep
2. Ns. Nuria Muliani,M.Kep,Sp.J

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN PARITAS IBU HAMIL DENGAN

PEMERIKSAAN ANTENATAL CARE (ANC) DI UPT PUSKESMAS PARDASUKA
KABUPATEN PRINGSEWU LAMPUNG 2020

1. Lokasi Penelitian*:

DI UPT PUSKESMAS PARDASUKA KABUPATEN PRINGSEWU LAMPUNG 2020

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai)*:

(Dari pembuatan proposal s.d laporan)
Januari-Mei 2020

3. Ringkasan usulan penelitian

Ringkasan dalam 200-300 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)*
Bisa berupa latar belakang, tujuan, cara dan media yang digunakan
Indikator kesehatan dan kesejahtraan masyarakat adalah menurunkan angka kematian
pada ibu dan bayi agar angka kematian ibu dan bayi diindonesia berkurang, dengan cara
ibu melakukan pemeriksaan kehamilan kepada tenaga kesehatan maka ibu dapat
mengetahui pertumbuhan dan kesehatan bayi yang ada di dalam kandungannya. Ibu hamil
wajib memeriksakan kehamilannya sebanyak empat kali sampai peroses kelahiran yaitu
pada usia kehamilan 1-3 bulan 1 kali, 4-6 bulan 1 kali, 7-9 bulan 2 kali agar dapat
mengetahu kesehatan ibu, kesehatan bayi, dan mencegah komplikasi pada kehamilan
serta untuk mempersiapkan kelahiran normal bayi sehat ibu selamat. Pemeriksaan
kehamilan pada ibu hamil sangat banyak manfaat yang didapatkan yaitu meningkatkan
dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal dan sosial ibu dan bayi, mengenali secara
dini ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi pada saat kehamilan,
termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, mempersiapkan
persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu dan bayinya dengan trauma
seminimal mungkin, mempersiapkan ibu agar nifas berjalan normal dan pemberian asi
eksklusif, mempersiapkan peran ibu dan keluarga dapat menerima kelahiran bayi agar
dapat tumbuh kembang secara normal. Penelitian ini menggunakan analisa kuantitatif,
data dikumpulkan dengan menggunakan analisa univariat dan bivariat, instrumen
penelitian pengumpulan data menggunakan rekam medik, data yang digunakan adalah
 3

data sekunder dan menggunakan lembar ceklis, sempel yang digunakan adalah total
sampling, lokasi penelitian di UPT Puskesmas Pardasuka.

4. Justifikasi penelitian.
Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk masyarakat
diwilayah penelitian ini dilakukan *

Hasil study penelitian diwilayah kerja UPT Puskesmas pardasuka didapatkan kurangnya
pengetahun ibu dalam melakukan pemeriksaan antenatal care. Dengan adanya penelitian
ini diharapkan masyarakat tau betapa pentingnya dalam melakukan pemeriksaan
kehamilan bagi ibu dan mengetahui perkembangan bayi yang ada dalam kandungannay.

A. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya – sesuaikan dengan standar kelaikan etik (S) dan G berapa

tidak relevan

B. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal*

Antenatal Care juga sering disebut dengan perawatan kehamilan. Antenatal Care adalah
perawatan kesehatan yang diajukan kepada ibu hamil sebelum dan selama kehamilan
dengan tujuan mendetekti secara dini masalah kesehatan ibu dan janin, memberikan
penyuluhan atau pendidikan kesehatan dan perencanaan persalinan (Madriwati, 2013).
Pemeriksaan kehamilan/ANC merupakan upaya preventif program pelayanan kesehatan
obstetri untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkayan kegiatan
pemantawan rutin selama kehamilan (Saifuddin, 2011).
 4

C. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(Maks 100 kata)

UPT Puskesmas Pardasuka merupakan salah satu puskesmas yang ada di Kabupaten
Pringsewu. Kondisi geografisnya masih merupakan pedesaan, masyarakatnya umumnya
pada ibu hamil memiliki pendidikan rendah namun terbuka terhadap pengetahun yang
diberikan.

D. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian.*

Ho : Tidak ada hubungan antar paritas dan pemeriksaan kunjungan ANC di UPT
Puskesmas Pardasuka Kabupaten Pringsewu Tahun 2020.
Ha : Ada hubungan antara paritas dan pemeriksaan kunjungan ANC di UPT
Puskesmas Pardasuka Kabupaten Pringsewu Tahun 2020.
Ho : Tidak ada hubungan antara pendidikan dan pemeriksaan kunjungan ANC di UPT
Puskesmas Pardasuka Kabupaten Pringsewu Tahun 2020
Ha : Ada hubungan antara pendidikan dan pemeriksaan kunjungan ANC di UPT
Puskesmas Pardasuka Kabupaten Pringsewu Tahun 2020

Variabel yang digunakan adalah independen pendidikan dan paritas, dependen

pemeriksaan antenatal care.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.*

Ceklis salah satu dati tiap kolom yang ada

Rancangan  Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Penelitian oParticipatory
(Pilih Salah o Deskriptif o Studi Kasus
Satu) o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
 Analitik  Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
 5

o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu

Eksperimental o Eksperimental Murni
oMixed methods oTriangulasi oA one - phased
Design oConvergence
oData Transformation
oValidating Quantitative Data
oMultilevel
oEmbedded o Embedded Eksperimental
Design oEmbedded Correlational
o Explanatory oQuan Emphasized
Design oQual Emphasized
o Exploratory oIntrument Development
Design oTaxonomy Development

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi/penjelasan harus meliputi apakah kelompok treatment

ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau
terbuka. tidak relevan

E. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik*.
Cara Penetapan Besar Sampel(Isi Salah Satu)
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
oParticipant observation
oIndepth interview
Berdasarkan total populasi (sensus)

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasiexclude/include.

Cara Penarikan Sampel*(Isi Salah Satu)

a. Probability o Acak sederhana oAcak sistematik oAcak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability Purposive Samples oQuota Samples
oSnow Ball oConcecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan:
Jenis Data*(Isi yang sesuai)
oData Primer oRentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
 Ibu Hamil
oTNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
o Tidak Rentan
Data Sekunder
 6

3. Sampling kelompok rentan:

alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan
persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi risiko

Penelitian ini menggunakan ibu hamil, menggunakan standar operasional prosedur dan
menggunakan infom konsen pada ibu hamil.

F. Intervensi (Bila bukan intervensi tulis ; tidak relevan)

(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmentproduk yang digunakan (investigasi
dan komparator.

tidak relevan

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (kapan intervensi dihentikan dan apa alasannya)

tidak relevan

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
tidak relevan

G. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek
yang menerima treatment(lihat lampiran).

tidak relevan
 7

H. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
tidak relevan

I. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya
Manfaat penelitian ini agar ibu hamil dapat mengetahui betapa penting ibu hamil
dalam memeriksakan kehamilannya.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk/masyarakat/instansi, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian.

1. Bila penelitian ini terbukti akan memberikan pengetahuan kepada

masyarakatn dan ibu hamil betapa penting melakukan pemeriksaan
kehamilan.

J. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

Manfaat ibu hamil dapat mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan dan pengetahuan
baru tentang pentingnya memeriksakan kehamilan.

K. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. *

Terlampir

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang

Husus ibu hamil pemeriksaan kehamilan adalah sangat penting bagi kesehatan bayi dan
ibu, selama kehamilan dan sesudah persalinan.
 8

L. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent

Suami

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur

tidak relevan

M. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya *
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Penggunaan data sekunder

2. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan *

Setelah penelitian menunjukan hasil nilai peneliti

N. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen *

Dengan melihat data rekam medik UPT Puskesmas

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan *

1. Peneliti tidak menginformasikan data pribadi ke orang lain

2. Penelitian ini menjunjung tinggi kerahasiaan

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi *

Nama subjek dibuat inisial, identitas subjek dirahasiakan, setelah penelitian data akan
dihanguskan dengan cara di bakar.
 9

O. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisis statistik *

Analisa univariat bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik setiap

variabel penelitian (Notoatmodjo, 2012). Distribusi frekuensi variabel dependent dan
independent. Variabel independen penelitian ini yaitu pendidikan dan paritas, sedangkan
variabel dependent pemeriksaan ANC. Analisa bivariat untuk mengetahui antara variabel
dependen dan independen yaitu hubungan pendidikan dan paritas ibu hamil dengan
pemeriksaan antenatal care (ANC). Pengujian hipotesa untuk mengambil keputusan
tentang apakah hipotesis yang diajukan cukup meyakinkan untuk ditolak atau diterima
dengan menggunakan ujistatistik Chi-Square tes. Untuk melihat makna perhitungan
statistik digunakan batasan kemaknaan 0,05 sehingga jika p> 0,05 maka secara statistik
disebut “tidak bermakna” dan jika p< 0,05 maka disebut “bermakna”.

P. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring

tidak relevan

Q. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; antara peneliti dengan anggota komite etik.
(tidak relevan)

R. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian

(tidak relevan)

S. Hak atas Data

1. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ?*

1 bulan setelah penelitian selesai.

2. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset

(tidak relevan)
 10

T. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemuliaan mereka

(tidak relevan)

3. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan

(tidak relevan)

U. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas *

Pembuatan proposal dan laporan : Rp. 500.000

V. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi *

 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):

penelitian ini harus menghargai keputusabn subjek penelitian dan memberi
kebebasan dalam mengikuti penelitian
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
.penelitian memberikan pengetahuan kepada ibu hamil dan masyarakat
 Justice (keadilan):
Penelitian ini menggunakan prosedur penelitian dalam memilih subjek

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik STIKes Muhammadiyah

(tidak relevan)
 11

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan *

Tulis “Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya
akan bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan”
.
______________, tanggal________________

Peneliti Utama

Apri Handoyo
 12

Lampiran 1 Informasi ke subjek penelitian (dalam bahasa awam)

INFORMASI

“Hubungan Pendidikan Dan Jumlah Persalianan Ibu Hamil Dengan Pemeriksaan

Antenatal Care

Saya adalah Apri Handoyo mahasiswa yang berasal dari Prodi S1 Keperawatan Konversi
Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu yang sedang melakukan penelitian
untuk Hubungan Pendidikan Dan Paritas Ibu Hamil Dengan Pemeriksaan Antenatal Care
mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam
penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau
sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
Penelitian ini bertujuan untuk memberi pengetahuan kepada ibu hamil betapa pentingnya
memeriksakan kehamilan.

Mengapa Subjek terpilih:

Karena anda sesuai dengan kriteria penelitian ini
1. Ibu hamil
2. Ibu hamil yang siap menjadi responden
3. Khusus ibu hamil

Tata Cara/Prosedur:
1. Peneliti akan mengambil data melalui rekam medik atau data sekunder

Risiko dan ketidaknyamanan:

Ibu akan dilakukan pemeriksaan pada perut ibu, untuk mengetahui kondisi bayi yang ada
didalam kandunhgan

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Penjelasan mengenai manfaat langsung untuk subjek dan masyarakat
Manfaat langsung ke subjek adalah ibu dapat mengetahui perkembangan bayi
Manfaat umum adalah mengetahui kesehatan ibu dan bayi yang ada dalam kandungan
 13

Prosedur alternatif:
Tidak ada
Kerahasiaan data:

Penjelasan mengenai kerahasiaan data subjek penelitian

Data penelitian ini dirahasiakan, nama hanya menggunakan inisial, data akan dihanguskan
dengan cara dibakar.
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
Jumlah subjek yang akan digunakan sebanyak 30 orang

Kesukarelaan:
Ibu boleh mengikuti atau menolak ikut penelitian ini, apabila ditengah penelitian ibu ingin
berhenti mengikuti penelitian di perbolehkan.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Penelitian ini dilakukan hanya satu priode saja, ibu hanya mengikuti satu hari saja

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Penjelasan mengenai penghentian studi / keikutsertaan subjek penelitian
Ibu dapat berhenti sewaktu-waktu bila ibu ingin mengundurkan diri dari penelitian ini.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

(tidak ada)

Insentif dan kompensasi:

Penjelasan mengenai bentuk dan jenis insentif atau kompensasi yang akan diterima oleh subjek.

Pertanyaan:
Tuliskan contact person yang bisa dihubungi oleh subjek
 14

Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah
saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 15

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP Subjek
vurnerable
Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada
protokol/proposal anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK vurnerable
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak
setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 16

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP untuk
orangtua/wali
Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada
protokol/proposal anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK ANAK
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapatmengundurkan diri anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*)
ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 17

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP untuk
anak 12> – <18 tahun
Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada
protokol/proposal anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK ANAK
(ASSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah
saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua/Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 18

Lampiran 3
BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : APRI HANDOYO

NIP / NPM : 142012018101P
Tempat/tgl.lahir : PASAR BARU, 21 NOVEMBER 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat & No.Telp. : PASAR BARU KEDONDONG ( 0895606115285 )

Pendidikan (dari Sarjana Muda )

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus

BANDAR 2016
AKPER BAITUL LAMPUNG D3 KEPERAWATAN
HIKMAH

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

 19

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING

Nama lengkap : Ns.Apri Budianto,M,Kep

N.I.P. : 0214048201
Tempat/tgl.lahir : Sukoharjo, 14 April 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No.Telp. : 085216425592

Pendidikan

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus
Pringsewu 2003 Keperawatan
DIII Keperawatan
Akademik
Keperawatan
Muhammadiah
Pringsewu
Depok 2006 Keperawatan

S1 Keperawatan
Universitas indonesia

Depok 2007 Keperawatan

Profesi Ners
Universitas Indonesia

Megistrer keperawatan Depok 2014 Keperawatan

 20

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

1. Gambaran perubahan kadar glukosa darah 2014

pada pasien DM tipe 2 yang melakukan
senam diabetes.

2015
2. Hubungan usia dan pendidikan dengan
kepatuhan minum obat pada pasien TB

2016
3. Hubungan antara teknik menyusui dengan
kejadian puting lecet

4. Pengaruh terapi bermain dengan tingkat 2017

kecemasan anak hospitality