Protokol Uji Etik - Leny Bendiwati

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Formulir Pengajuan Uji Etik (Ethical Clearance) Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Leny Bendiwati
Keahlian/Spesialisasi Sarjana keperawatan
Jabatan/kedudukan Mahasiswa prodi S1 keperawatan konversi
Telp. Rumah: HP.: e-mail:
081369466959 leny.2020206203232p@student.umpri.ac.id
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Kesehatan Universitas Telp.: 072922735
Muhammadiyah Pringsewu Fax.: --harus diisi, jika ada
Email: komite etik@umpri.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Nama Pembimbing 1 & 2/Peneliti Lain:
Pembimbing 1 : Ns. Pira Prahmawati, S. Kep., M. Kes
Pembimbing 2 : Ns. Gunawan Irianto, M.Kep, SP.Kep.Kom
3. Judul Penelitian: Hubungan tingkat pengetahuan dengan Keikutsertaan Vaksinasi Covid-19 pada
Lansia di Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2022
4. Multisenter o Ya
o Tidak
5. Penelitian
o Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): Di Desa Setia Bumi Kecatamatan Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: 1 juni 2022 Selesai: 31 juli 2022

2 Bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: 2 juli 2022
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
o Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
1. Fotocopy proposal Rp.50.000
2. Fotocopy lembar kuisioner Rp.20.000
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya
B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Target Vaksinasi Covid-19 nasional yang belum memenuhi target masih merupakan
masalah salah satu fokus utama masalah kesehatan saat ini. Keikutsertaan masyrakat
terutama lansia dalam melaksanakan vaksinasi Covid-19 dapat dipengaruhi atau
dipengaruhi beberapa faktor baik dari dalam maupun dari luar meliputi faktor predisposisi,
faktor pemungkin dan faktor penguat. Salah satu faktor penting yang dapat mempengaruhi
perilaku kesehatan masyarakat adalah tingkat pengetahuan. Pengetahuan merupakan
landasan penting dalam seseorang melakukan suatu perilaku terutama perilaku kesehatan.
Pengetahuan secaras pesifik dapat mempengaruhi penerapan perilaku seseorang atas apa
yang diketahui.
Tujuan Penelitian:
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan tingkat pengetahuan dengan
keikutsertaan Vaksinasi Covid-19 pada Lansia di Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih
Banyak Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2022.
Jumlah Subjek Penelitian:

199 Lansia di Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah
Manfaat Penelitian:
1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini dapat dijadikan landasan serta bahan pembelajara tentang faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi perilaku lansia terutama dalam melaksanakan Vaksinasi
Covid-19.
2. Manfaat Praktis
Penelitian ini dapat menjadi referensi bagi tenaga kesehatan di Desa Setia Bumi
Kecamatan Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah tentang faktor penting yang
dapat memutus rantai penularan Covid-19. Penelitian ini juga dapat menjadi tambahan
pengetahuan bagi masyarakat terutama responden tentang manfaat pelaksanaan
vaksinasi Covid-19.
Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Terjadi kesalah fahaman lansia akan keyakinan , pemahaman tentang vaksin covid-19
Cara Mengatasi
1.Menjelaskan pada responden terkait vaksinasi covid-19
2.Menjelaskan bahwa Tidak ada tujuan untuk menjatuhkan salah satu pihak
2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Penelitian o Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
o Individu
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
o Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability o Purposive Samples o Quota Samples
o Snow Ball o Concecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan: Accidental Sampling
6. Jenis Data
o Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
o Tidak Rentan
o Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium o Penelusuran Dokumen
o Pemeriksaan fisik o Pengamatan o Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 20 (menit/ jam/ hari)
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi
dalam penelitian Saudara):
c) Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Penelitian ini menghargai hak-hak anda sebagai responden di jelaskan prosedur, resiko dan
boleh menerima atau menolak
d) Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
Bermanfaat untuk meningkatkan pengtahuan tentang Hubungan tingkat pengetahuan
dengan Keikutsertaan Vaksinasi Covid-19 pada Lansia
Justice (keadilan):
Subjek diperlakukan sama/atau tidak dibeda-bedakan subjek
9. Data penelitian terdahulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Nama peneliti : Febriyanti, N., Choliq, M. I. & Mukti, A. W. 2021.

Judul penelitian:
Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Kesediaan Vaksinasi Covid-19 pada Warga Kelurahan
Dukuh Menanggal Kota Surabaya. Prosiding Seminar Nasional Hasil Riset dan Pengabdian
Hasil Penelitian:
Dari hasil penelitian ini, dapat disimpulakan bahwa pengetahuan dan kesiapan warga Dukuh
Menanggal tentang vaksin COVID-19 berada pada kategori baik. Hasil signifikansi sebesar 0,000
(< 0,05) sehingga dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh pegetahuan terhadap kesediaan
vaksinasi warga kelurahan Dukuh Menanggal Kota Surabaya.
Nama penelitian : Kartika, K., Suryati, I. & Paradisa, L. 2021.

Judul penelitian :
Hubungan pengetahuan dengan kesiapan masyarakat dalam menerima Vaksin Covid 19 di
Puskesmas Padang Laweh Kabupaten Sijunjung. Jurnal Kesehatan Tambusai. Volume 2, Nomor
4, Desember 2021.
Hasil Penelitian :
Instrumen penelitian menggunakan kuesioner dan hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
54% responden memiliki tingkat pengetahuan yang tinggi dan 57% responden memiliki
ketidaksiapan vaksinasi. Hasil bivariat diperoleh p value 0,001, maka dapat disimpulkan bahwa
ada hubungan antara pengetahuan dengan kesiapan masyarakat menerima vaksin covid 19 di
Wilayah Kerja Puskesmas Padang Laweh Kabupaten Sijunjung Tahun 2021. Disimpulkan ada
hubungan antara pengetahuan dan kesiapan masyarakat menerima vaksin covid 19 di Wilayah
Kerja Puskesmas Padang Laweh. Kabupaten Laweh Sijunjung tahun 2021. Disarankan pihak
puskesmas dapat meningkatkan sosialisasi kepada masyarakat tentang vaksinasi covid 19.
Nama penelitian : Pertiwi, R. D. & Ayubi, D. 2022.

Judul Penelitian :
Hubungan pengetahuan dengan status vaksinasi COVID-19 pada Ibu Hamil di Wilayah DKI
Jakarta. Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia. MPPKI (April, 2022) Vol. 5. No. 4
Hasil Penelitian :
Dari hasil penelitian didapatkan 98 orang 65,8% ibu hamil telah melakukan vaksinasi dan 64
orang (65,3%) diantaranya sudah tervaksinasi lengkap dua dosis. Pengetahuan memiliki
hubungan signifikan dengan status vaksinasi (pValue = 0,001).
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

Kriteria Inklusi:
Kriteria Inklusi adalah kriteria atau ciri-ciri yang perlu dipenuhi oleh setiap
anggota populasi yang dapat diambil sebagai sampel (Notoatmodjo, 2018).
Kritria inklusi dalam penelitian ini adalah :
1. Bersedia menjadi responden
2. Lansia (>60 Tahun) di Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih Banyak.
3. Mampu berkomunikasi dengan baik
Kriteria Eksklusi:
Kriteria Eksklusi adalah karakteristik atau ciri-ciri anggota populasi yang tidak
dapat diambil sebagai sampel (Notoatmodjo, 2014). Kriteria eksklusi pada
penelitian ini adalah
a) Lansia resiko tinggi atau berusia >70 Tahun.
b) Responden yang sedang mengalami Covid-19 atau penyintas Covid-19 <3
Bulan lalu.
c) Lansia yang mengalami gangguan pengelihatan dan pendengaran.
d) Lansia yang mengalami penyakit autoimun atau kanker sehingga
menghalangi pemberian Vaksin.
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? o Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan?
Peneliti/enumerator
b. Kapan akan dijelaskan?
Saat Mau melakukan penelitian
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan?
iya
c. Tempat memberikan penjelasan: Desa setia Bumi kecamatan Seputih Banyak Kabupaten lampung
Tengah
d. Siapa yang menandatangani PSP? Responden
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti dan Responden
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya o Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya o Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya o Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya o Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru o Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya o Tidak
3. Insentif o Uang tunai o Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
o Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (Bujukan) Ya Tidak
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek o Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Penelitian ini membutuhkan pengumpulan data dengan cara kuisioner yang digunakan
untuk mengukur tingkat pengetahuan tentang vaksinasi Covid-19 dan
keikutsertaan vaksinasi Covid-19 responden.
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian o Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial o Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri o Ya o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Subyek di rahasiakan dengan menganti nama subyek
dengan inisial
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? Tidak mengambil spesimen
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data? Data penelitian di rahasiakan hanya untuk kepentingan
penelitian saja
4. Kontak person peneliti, sebutkan: 081369466959
Kontak person institusi peneliti, sebutkan:
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
o Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? segera setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
o Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
o Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggung jawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Pringsewu, 25 juni 2022

Mengetahui,
Pembimbing I Peneliti Utama,
Ns. Pira Prahmawati, S. Kep., M. Kes Leny Bendiwati

NBM. 1194172 NIM.2020206203232p
INFORMASI
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN KEIKUTSERTAAN VAKSINASI COVID-19 PADA
LANSIA DI DESA SETIA BUMI KECAMATAN SEPUTIH BANYAK KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2022
Saya adalah Leny Bendiwati yang berasal dari Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Pringsewu yang sedang melakukan penelitian untuk melakukan penelitian skripsi mengundang Anda
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi
Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Penjelasan mengenai tujuan penelitian secara singkat dan jelas kepada calon subjek penelitian
Mengetahui hubungan tingkat pengetahuan dengan keikutsertaan Vaksinasi Covid-19 pada
Lansia di Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih Banyak
Mengapa Subjek terpilih:
Karena memenuhi kriteria penelitian saya
Kritria inklusi dalam penelitian ini adalah :
1. Bersedia menjadi responden
2. Lansia (>60 Tahun) di Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih Banyak.
3. Mampu berkomunikasi dengan baik
Tata Cara/Prosedur:
Penjelasan mengenai tata cara / prosedur penelitian yang akan dilakukan terhadap subjek
1. Responden akan di jelaskan tentang tujuan penelitian
2. Peneliti akan menjelaskan cara pengambilan data penelitian
3. Responden akan di jelaskan tentang kuisioner yang menjadi sumber data
4. Data dari responden akan di rahasiakan
Risiko dan ketidaknyamanan:

Tidak ada
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):
Penjelasan mengenai manfaat langsung untuk subjek dan masyarakat
Manfaat langsung ke subjek adalah : dapat dijadikan landasan serta bahan pembelajaran tentang
faktor-faktor yang dapat mempengaruhi perilaku lansia terutama dalam melaksanakan Vaksinasi
Covid-19
Manfaat umum adalah: untuk meningkatkan pengetahuan bagi masyarakat terutama lansia tentang
manfaat pelaksanaan vaksinasi Covid-19
Prosedur alternatif:
Tidak ada
Kerahasiaan data:
Kerahariaan data jamin aman
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
199 lansia
Kesukarelaan:
Subyek penelitan di bebaskan untuk memilih untuk ikut atau tidak ikut dan atau mengundurkan diri kapan
pun dari keikutsertaan
Periode Keikutsertaan Subjek:
2 bulan
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:
Subyek boleh mengundurkan diri dari proses penelitian
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada
Insentif dan kompensasi:

Tidak ada
Pertanyaan:
081369466959
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri
dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:
Leny Bendiwati
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu


DENGAN SUBJEK vurnerable
(INFORMED CONSENT)
anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul:
Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Wali:
Nama Peneliti:
Leny Bendiwati
Nama Saksi:


DENGAN SUBJEK ANAK
(INFORMED CONSENT)
anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul:
Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua Wali:
Nama Peneliti: Leny Bendiwati
Nama Saksi:


DENGAN SUBJEK ANAK
(ASSENT)
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua/Wali:
Nama Peneliti: Leny Bendiwati
Nama Saksi:

BIO DATA PENELITI UTAMA
Nama lengkap : LENY BENDIWATI

NIP / NPM : 2020206203232p
Tempat/tgl. lahir : SEPUTIH BANYAK,31 OKTOBER 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat & No. Telp. : DESA SETIA BUMI ,KECAMATAN SEPUTIH BANYAK,KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH, NO.HP 081369466959
Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
D3 Keperawatan Jakarta 2004 keperawatan
Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Belum ada
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I
Nama lengkap : Ns. Pira Prahmawati, SKep, MKes

N.I.P. :
Tempat/tgl. lahir : Purwakarta, Jawa Barat, 03 Februari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Swadaya 4 Gg. Ibrahim No. 9, Kel. Gunung Terang, Kec.
Langkapura, Kota Bandar Lampung
Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
Sarjana Keperawatan Universitas Indonesia, 2002 Keperawatan

(S1) Jakarta
Profesi Keperawatan Universitas Indonesia, 2003 Keperawatan

(Ners) Jakarta
Magister Kesehatan STIKes Mitra Lampung 2016 Ilmu Kesehatan Masyarakat

(S2)
Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan

kepatuhan Lansia Penderita Hipertensi Terhadap 2015
Tatalaksana Hipertensi Di Wilayah Puskesmas
Pringsewu Tahun 2015 (Peneliti Utama)
Hubungan Faktor Sosial (Pengaruh Teman Sebaya)

Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Putra Di 2015
SMAN 1 Bulok Kabupaten Tanggamus Tahun 2015
(Peneliti Utama : Gusti Hardia Mahdi, Peneliti Ke-2 :
Pira Prahmawati)
Hubungan Antara Komunikasi Teraupetik Dengan 2017

Tingkat Kecemasan Pasien Dalam Menghadapi
Tindakan Invasif Di Ruang IGD Rumah Sakit Wisma
Rini Pringsewu Lampung 2017 (Peneliti Utama :
Hendy Zulkarnain, Peneliti Ke-2 : Pira Prahmawati)
Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan 2018

Nyeri Kronis Pada Pasien Gastritis Di Puskesmas
Antar Brak Tahun 2018 (Peneliti Utama : Afni,
Peneliti Ke-2 : Pira Prahmawati)
Hubungan Pelatihan Penanganan Pasien Gawat

Darurat (PPGD) Terhadap Kinerja Perawat Di 2019
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Dan Intensive
Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Daerah
Ahmad Yani Metro Tahun 2019” (Peneliti
Utama : Pilipus Benitius Agus Saputro, Peneliti
Ke-2 : Pira Prahmawati)
The Warm Compress Of Clove Water (Syzygium 2020

Aromaticum) Therapy During Bouts Of Acute Gouty
Arthritis ( Peneliti Utama : Desi Safitri, Peneliti Ke-2
Rita sari Peneliti Ke-3 Pira Prahmawati)
PELATIHAN PPGD PADA KINERJA PERAWAT DI IGD 2021

DAN ICU RSUD AHMAD YANI METRO
HUBUNGAN RESPONSE TIME PERAWAT DENGAN

PELAYANAN GAWAT DARURAT DI INSTALASI GAWAT 2021
DARURAT RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
LAMPUNG TENGAH
PENGARUH SIMULASI BENCANA TERHADAP 2021

PENINGKATAN KESIAPSIAGAAN MAHASISWA
PERAWAT DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
DIUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN 2022

KEJADIAN HIV AIDS PADA WANITA DI RSUD
PRINGSEWU

Protokol Uji Etik - Leny Bendiwati

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protokol Uji Etik - Leny Bendiwati

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: 1 juni 2022 Selesai: 31 juli 2022

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Jumlah Subjek Penelitian:

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Nama peneliti : Febriyanti, N., Choliq, M. I. & Mukti, A. W. 2021.

Nama penelitian : Kartika, K., Suryati, I. & Paradisa, L. 2021.

Nama penelitian : Pertiwi, R. D. & Ayubi, D. 2022.

10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

Pringsewu, 25 juni 2022

Ns. Pira Prahmawati, S. Kep., M. Kes Leny Bendiwati

Risiko dan ketidaknyamanan:

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Insentif dan kompensasi:

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

*) coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

*) coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

Nama Peneliti: Leny Bendiwati

*) coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

Nama Peneliti: Leny Bendiwati

*) coret yang tidak perlu

Nama lengkap : LENY BENDIWATI

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

D3 Keperawatan Jakarta 2004 keperawatan

Judul Penelitian Tahun

Nama lengkap : Ns. Pira Prahmawati, SKep, MKes

Langkapura, Kota Bandar Lampung

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Sarjana Keperawatan Universitas Indonesia, 2002 Keperawatan

Profesi Keperawatan Universitas Indonesia, 2003 Keperawatan

Magister Kesehatan STIKes Mitra Lampung 2016 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Judul Penelitian Tahun

Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan

Hubungan Faktor Sosial (Pengaruh Teman Sebaya)

Hubungan Antara Komunikasi Teraupetik Dengan 2017

Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan 2018

Hubungan Pelatihan Penanganan Pasien Gawat

The Warm Compress Of Clove Water (Syzygium 2020

PELATIHAN PPGD PADA KINERJA PERAWAT DI IGD 2021

HUBUNGAN RESPONSE TIME PERAWAT DENGAN

PENGARUH SIMULASI BENCANA TERHADAP 2021

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN 2022

Anda mungkin juga menyukai