SK RektorUniversitasEsaUnggul

No.9/SK-R/UEU/V/2016
Tanggal 2 Mei 2016
F11-KEP-UEU-2016
(DiisiolehPeneliti – Rangkap 3)

KOMISI ETIK PENELITIAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Jl. Arjuna Utara, KebonJeruk, Jakarta Barat
Telp. 021-5674223 Fax. 021- 5674248

FORMULIR PERMOHONAN KAJI ETIK PENELITIAN

1. KelengkapanProtokol:

a. FormulirPermohonan Kaji EtikPenelitianEsaUnggul (1 asli, √

1kopi)harusdiisidenganlengkapdanjelas
b. ProtokolPenelitian(1 asli, 1 kopi) √
c. Informasi untuk calon subjek (1 asli, 1 kopi)- hanya untuk penelitian pada subjek manusia
d. Susunan tim penelitidan CV/Biodata Peneliti Utama √
e. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
f. Bukti transfer dana kajietik
√
g. Sertifikat Good Clinical Practice (GCP)

2. Penelitiutama:
a. Namapeneliti (dengan gelar) : :
Asep Irwandi
b. Spesialisasi/keahlian :
Keperawatan
c. Jabatan/Kedudukan :
Ketua Peneliti
d. Asal institusi penelitian :
Universitas Esa Unggul
e. No Telp (yang bisadihubungi) :
087788214033

3. Judulpenelitian:
Hubungan Kejadian Bunuh Diri dengan Kualitas Hidup Pada Remaja Di SMAN Jakarta Barat

4. Apakah penelitian ini bersifat multisenter? Tidak Ya

√

Page 1
5. Bila multisenter, jelaskan tempat dan nama penelitinya:

No Tempat Penelitian Nama Peneliti

1
2
3
4

6. Jenisprotokolini: √ Protokol awal Protokol kaji ulang (lnjutan)

7. Subjek: Penderita √ Non-penderita

8. Jumlahsubjek: orang
83

9. Perkiraanwaktu yang dapatdiselesaikanuntuksetiapsubjek:

15-20 menit

10. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian,

manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian
a. Tujuan:
Tujuan dari penelitian ini terbagi menjadi dua, yaitu tujuan umum dan tujuan
khusus.
1) Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kejadian resiko
bunuh diri dengan kualitas hidup pada remaja di SMAN Jakarta Barat
menggunakan google form di wilayah Jakarta barat.
2) Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui karakter
1) Mengidentigikasi karakteristik remaja berdasarkan usia.
2) Mengidentifikasi Karakteristik remaja berdasarkan jenis kelamin.
3) Mengetahui gambaran tentang assessment bunuh diri pada remaja.
4) Mengetahui kualitas hidup pada remaja.
5) Menganalisis hubungan kejadian bunuh diri dengan kualitas hidup
remaja.
b. Manfaat:

Page 2
 Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi berbagai
pihak, yaitu:
1. Bagi sekolah
Sebagai sumber informasi yang menyeluruh terhadap tingkat resiko
bunuh diri di kota Jakarta Barat dan untuk mendorong sekolah-sekolah
dalam menggalakan program promosi kesehatan mental berbasis sekolah
sebagai sarana untuk mencegah bunuh diri di daerah Jakarta Barat.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan untuk
meningkatkan wahana keilmuan mahasiswa dibidang keperawatan Jiwa
bagi mahasiswa program studi ilmu keperawatan Universitas Esa Unggul
dan mahasiswa kesehatan lainya.
3. Bagi Profesi
Sebagai penerapan teori yang didapat dibangku kuliah dan
mengaplikasikanya dilapangan yang kemudian berguna dan bermanfaat
serta dapat menambahkan wawasan dan pengetahuan.
4. Bagi Masyarakat
Hasil penelitian ini diharapakan dapat memberikan wawasan dan
menambah informasi bagi masyarakat dalam mendeteksi dini resiko bunuh
diri pada remaja yang berkaitan dengan kualitas hidup dan diharapkan dapat
menekan jumlah bunuh diri pertahunnya pada usia remaja.

c. Alasan:
Bunuh diri merupakan masalah kesehatan yang menjadi perhatian utama
di banyak negara terutama pada kelompok anak-anak dan usia paruh baya
(Wasserman et al.2015). Pada tahun 2012, WHO mengungkapkan bunuh diri
merupakan penyebab kematian nomor dua terbanyak pada kelompok usia 15-
29 tahun (WHO, 2016). Di Indonesia belum ada data secara nasional
mengenai kejadian bunuh diri pada anak dan remaja. Namun berdasarkan data
pada tahun 2012, WHO memperkirakan kejadian bunuh diri di Indonesia
adalah 4,3% per 100.000 populasi (WHO, 2012). Kemudian Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI pada tahun 2014 melakukan
penelitian ekstrapolasi dan menunjukkan angka kejadian bunuh diri di
Indonesia adalah 1,77 per 100.000 penduduk (Depkes, 2016). Komisi
Nasional Perlindungan Anak (KPAI) pada tahun 2014 melaporkan ada 89
kasus bunuh diri pada anak dan remaja. Sembilan kasus pada rentang usia 5
sampai 10 tahun. Sementara 12 hingga 15 tahunada 39 kasus. Sedangkan yang
berusia di atas 15 tahun ada 27 kasus.

Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Global berbasis sekolah (2015)

mengatakan bahwa 18,6% remaja di DKI Jakarta mempunyai keinginan

Page 3
 bunuh diri, dengan remaja yang mengalami gangguan emosional sebesar 35%
mempunyai ide bunuhdiri dan remaja normal 14% mempunyai ide bunuh diri
(Kemenkes RI, 2015). Upaya yang dilakukan oleh WHO sebagai tindakan
yang mengacu pada tindakan preventif bunuh diri salah satunya adalah
mengidentifikasi secara dini orang-orang yang beresiko melakukan tindakan
bunuh diri, yaitu dengan mengenali tingkat risiko bunuh diri yang diderita
(WHO, 2017).
Penilaian kesehatan mental merupakan bagian dari perawatan kesehatan
holistik dan merupakan kebutuhan sangat penting dalam populasi remaja.
Alasan penting untuk skrining kesehatan mental adalah mendeteksi adanya
faktor risiko untuk bunuh diri (Gray & Dihigo, 2015). Pilihan manajemen
bunuh diri akan bergantung pada seberapa besar risiko bunuh diri pada remaja
(Shain, 2016). Salah satu media yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
upaya bunuh diri dengan melalui aplikasi online, selain itu aplikasi online
berguna sebagai penyediaan dukungan bagi individu yang berisiko bunuh diri
(Bramley, 2016). Untuk itu sangat dibutuhkan adanya deteksi dini risiko
bunuh diri pada remaja agar dapat direkomendasikan intervensi yang tepat
Dalam penelitian ini, dilakukan diagnosa dini tentang resiko bunuh diri,
maka peneliti akan membuat aplikasi berbasis online untuk mengkaji resiko
bunuh diri pada remaja. Deteksi dini bertujuan untuk memantau resiko dini
pada remaja. Jika remaja beresiko bunuh diri maka akan lebih muda dalam
penangannya. Sistem yang akan digunakan dalam deteksi dini yaitu dengan
memanfaatkan google form agar mudah dalam pemantauan remaja lebih
leluasa untuk menjawab pernyataan deteksi. Input dari google form akan
menggunakan server, kemudian di proses dan dimasukan ke dalam database,
dari data base akan diolah dengan prosedur tertentu untuk menunjukan
gambaran resiko bunuh diri pada remaja yang masih menempuh pendidikan
SMA di Jakarta Barat.
Berdasarkan adanya fenomena tersebut , peneliti tertarik untuk menkaji
lebih lanjut lagi dengan mengangkat judul “Hubungan Kejadian Bunuh Diri
Dengan Kualitas Hidup Pada Remaja Di SMA Jakarta Barat”
11. Penelitianinibersifat:
Eksperimental
Observasional
√
Hanyamenggunakan:
Bahanbiologiktersimpan/tersisa
Data rekammedis
Teknikwawancara
Tidak menggunakan bahan apa pun terkait manusia atau hewan coba

12. Nyatakan pendapat Anda tentang masalah etik serta bahaya yang potensial timbul dalam
penelitian ini dan cara mengatasinya:

Page 4
 Masalah etik yang bisa saja terjadi yaitu identitas subyek yang dianggap sebagai
privasi subyek, maka penelitiakan menggantikan nama subyek dengan inisial.

13. Jelaskan prosedur penelitian/eksperimen (dosis, frekuensi dan cara pemberian obat,
prosedur, jumlah dan frekuens ipengambilan darah/specimen lainnya, prosedur invasif, efek
samping potensial, dll) :

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan memberikan manfaat potensial untuk
subjek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu:

15. Apakah penelitian ini menggunakan vulnerable subjects (mis. Pasien psikiatri, anak kecil,
wanita hamil, pasien onkologi, anggota tentara, narapidana, dll)?
Tidak Ya
√
16. Jelaskannamadokter yang bertanggung jawab dan kompeten menjaga
kesehatan/keselamatan subjek:

Namadokter: Bidangspesialisasi/keahlian:

17. Apakah subjek penelitian ini diberi uang?

Ya Tidak
√
Bilaya, diberi berapa banyak?
-

18. Apakah subjek penelitian ini diasuransikan?

Ya Tidak
√

19. Bila tidak diasuransikan, apakahiadiberi gantirugi oleh sponsor/peneliti bila timbul dampak
negative akibat perlakuan penelitian?
Ya Tidak
√

20. Jelaskan nama anggota tim peneliti yang sudah memiliki sertifikat GCP (Good Clinical
Practice) dan lampirkan sertifikat2 tersebut bersama dokumen ini:
Page 5
 21. Nama dan alamat tim penelitidan sponsor:

Nama Institusi/perusahaan Telepon

Penelitiutama
Sponsor
Peneliti lain

22. Tempat pelaksanaan penelitian ini adalah:

Namainstitusi/tempatpelaksanaanpenelitian:
1. SMAN 94 JAKARTA BARAT
2. SMAN 84 JAKARTA BARAT
3.
4.

NamaLengkap TandaTangan
Peneliti Utama Asep Irwandi

Pembimbing Skripsi Ns Diah Sukaesti M

kep Sp Kep J

Dekan/Ka.Prodi AntiaS.Kp., M.Kep

23. Data berikutdi isi bilapenelitian ini menyangkut uji klinik obat:

Obat yang diuji Obat pembanding

Nama dagang
Nama generik
Kelas farmakologik

Page 6
 Obatuji ini: Sudah dapat ijin edar belum dapat ijin edar
di Indonesia di Indonesia

24. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai: b. Selesai:
5 Agustus 2020
27 Juli 2020

Page 7