UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

FK
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Nonklinis lainnya 1*)

No. Register:

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (Nama dan Gelar) Saphiera Damayanti
Keahlian/Spesialisasi Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Jabatan/Kedudukan Peneliti Utama
Telp. Rumah: HP: 082268892202 e-mail: safiradmy119@gmail.com
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Telp.: (022) 4203368
Bandung Fax.: 022-4231213
Email:sekretariat.fkunisba@gmail.com
Sponsor (Individu/Swasta/Hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Prof. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Sp.B(K)V., PhD
2. Listya Hanum Siswanti, Dr., M.Kes
3. Judul Penelitian: Daya Hambat Ekstrak Air Kopi Robusta (Coffea Canephora) Dibandingkan Ekstrak Air
Kopi Instan dengan Gula Terhadap Bakteri Staphylococcus Aureus (ATCC© 25923™)

4. Multisenter o Ya Senter penelitian utama:

Senter penelitian satelit:
 Tidak
5. Penelitian
 Bukan kerja sama
o Kerja sama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan ketua peneliti asing (lampirkan izin)
6. Diisi Apabila Melibatkan Ketua Peneliti Asing
No. Nama, gelar, intitusi ketua peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan Nama Rumah Sakit, Ruang Perawatan, Poliklinik atau Tempat Pelayanan
Kesehatan Lainnya):
1. Laboratorium Farmasi Unisba Jalan Ranggagading No.8 Tamansari, Bandung.
2. Herbarium Jatinangor Laboratorium Taksonomi Jurusan BIOLOGI FMIPA Unpad.
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Setelah mendapat Selesai: Desember 2022
persetujuan ethical
clearance dari Komite Etik
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Penelitian Kesehatan
Unisba

9. Waktu Pengumpulan Data Mulai:

Setelah mendapat persetujuan ethical clearance dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Unisba
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?
o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotokopi dokumen! o Ditolak
 Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
Rp 2.000.000-5.000.000

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Nonklinis Lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan Usulan Penelitian Mencakup Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian, Tujuan/Objektif dan
Manfaat Penelitian, serta Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian:

Kopi merupakan minuman yang paling banyak di konsumsi di dunia, yang menjadi salah satu pilihan
karena banyaknya ragam kopi dengan harga yang cukup terjangkau yang tersedia di pasaran. Tak hanya
cita rasa dan aroma yang khas yang dapat di nikmati, keuntungan mengonsumsi kopi secara moderat
pada kesehatan karena aktivitas bakteriostatiknya. Pada kopi Robusta, kandungan senyawa kimia yang
terdapat di dalam nya seperti Kafein, Asam Klorogenat, dan Trigonelin yang membuktikan bahwa biji
kopi Robusta dapat mengurangi risiko keparahan beberapa penyakit kronis, contohnya bubuk kopi
Robusta dipercaya menjadi salah satu alternatif terapi dalam penyembuhan berbagai luka dari 130
pasien dengan diabetes mellitus tipe-2, autoimun, luka bakar, pasca amputasi luka pada Buerger
Disease, selulitis, malformasi vena, dan luka jaringan lunak femoralis dalam, seperti pada penelitian
yang dibuktikan oleh Yuwono. Karena kemampuan antibakteri dari ekstrak kopi Robusta telah
ditemukan, maka peneliti tertarik melakukan uji daya hambat bakteri S. Aureus menggunakan ekstrak
air kopi Robusta dan ekstrak air kopi instan dalam saset, dengan menggunakan antibiotik gentamisin
sebagai kontrol positif untuk pembanding dan menggunakan akuades sebagai kontrol negatif.
Peneliti termotivasi dengan penelitian ini karena peneliti berharap dapat memberikan informasi serta
digunakan sebagai acuan untuk pembuatan antibakteri menggunakan ekstrak air kopi Robusta dan
gula.

Tujuan Penelitian:
Tujuan Umum
Untuk mengetahui kekuatan antibakteri ekstrak air kopi Robusta dan ekstrak air kopi instan dalam saset
(mengandung kopi dan gula) menggunakan metode disc diffusion Kirby Bauer.
Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah membandingkan besar daya hambat ekstrak air biji kopi Robusta
dan ekstrak air kopi instan dalam saset (mengandung kopi dan gula) pada media kultur bakteri S.
Aureus.
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Jumlah Subjek Penelitian:

Bakteri Staphylococcus Aureus ATCC© 25923™ dengan menggunakan Federer formula, sebagai berikut:
(n−1)(t−1)≥15
(𝑛−1)(7-1)≥15
7𝑛−7≥15
7n ≥ 15+7
4n ≥ 22
𝑛 ≥ 3,14  3
Keterangan:
n: banyak pengulangan
t: kelompok
Berdasar atas pehitungan besar sampel minimal diatas, dalam penelitian ini dilakukan tiga kali
pengulangan pada tujuh kelompok penelitian dengan total adalah 21 sampel penelitian.

Manfaat Penelitian:
Manfaat Akademis
Penelitian ini diharapkan menjadi landasan ilmiah untuk penelitian selanjutnya mengenai efek
antibakteri ekstrak air kopi Robusta dan ekstrak air kopi instan dalam saset (mengandung kopi dan
gula) terhadap bakteri S. Aureus.
Manfaat Praktis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan digunakan sebagai acuan untuk pembuatan
antibakteri menggunakan ekstrak air kopi Robusta dan gula.

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Risiko yang mungkin timbul adalah kemungkinan terinfeksi dan pencemaran lingkungan akibat
pembuangan limbah bekas penelitian. Peneitian ini dilakukan di Laboratorium Farmasi Unisba Jalan
Ranggagading No.8 Tamansari, Bandung dan dilakukan dengan cara aseptik, prosedur sesuai standar
laboratorium, menggunakan alat pelindung diri, dan bakteri yang telah digunakan pada penelitian ini
dimusnahkan dengan standar laboratorium.

2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Penelitian o Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong Lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
Intervensi Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

o Multilevel
o Embedded o Embedded Ekperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan biologi tersimpan (BBT) linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT, tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
BBT unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung kepada
pemilik sampel)
o Individu (jika mengambil data primer kepada perorangan)
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan)
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasar atas besaran masalah dan presisi perkiraannya
Berdasar atas jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
o Berdasar atas total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability o Purposive samples o Quota samples
o Snow ball o Concecutive samples
o Lain-lain, sebutkan:
6. Jenis Data
Data primer o Rentan o Usia anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang sakit
o Ibu hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan
 Tidak rentan
o Data sekunder :
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara  Pemeriksaan laboratorium o Penelusuran dokumen
o Pemeriksaan fisis o Pengamatan o Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu Pengumpulan Data: 5-7 hari
b) Masalah Etik (nyatakan pendapat Saudara tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi
dalam penelitian Saudara): Penelitian ini dilakukan secara in vitro dengan objek penelitian isolat
bakteri S. aureus ATCC© 25923™ yang merupakan bahan biologis tersimpan yang
dikembangkan di Laboratorium Farmasi Unisba dan tidak menggunakan subjek penelitian
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

manusia ataupun binatang percobaan.

 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia): Prinsip menghormati harkat
martabat manusia (respect for persons) melindungi manusia untuk diberikan perlindungan
terhadap kerugian atau penyalahgunaan (harm and abuse);
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan): Prinsip etik berbuat baik
(beneficence) menyangkut kewajiban membantu orang lain dilakukan dengan mengupayakan
manfaat maksimal dengan kerugian minimal yang diikuti prinsip do no harm (non maleficence -
tidak merugikan), yang menentang segala tindakan yang dengan sengaja merugikan subyek
penelitian yang bertujuan agar subyek penelitian tidak diperlakukan sebagai sarana dan
memberikan perlindungan terhadap tindakan penyalahgunaan.
 Justice (keadilan): Dalam pengambilan data penelitian, subjek penelitian memperoleh
perlakuan dan keuntungan yang sama rata.
9. Data Penelitian Terdahulu sebagai Penunjang Perumusan Masalah (Dapat Lebih dari Satu Jurnal):

Nama peneliti: Asep Duta Amwalia, Yanuar Zulkifli Harun, Hendro Sudjono Yuwono
Judul penelitian: Uji Daya Hambat dan Daya Bunuh Ekstrak Air Kopi Robusta (Coffea Cenaphora)
terhadap Pertumbuhan Bakteri Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (In Vitro)
Hasil penelitian: Adanya akivitas antibakteri ekstrak air Kopi Robusta terhadap bakteri MRSA yang
ditandai dengan berkurangnya pertumbuhan bakteri MRSA pada ekstrak air Kopi Robusta dengan
konsentrasi 50% dan tidak adanya pertumbuhan bakteri pada ekstrak air Kopi Robusta dengan
konsentrasi 75%. Berdasarkan hasil penelitian ini ditemukan bahwa efektifitas antibakteri ekstrak air
Kopi Robusta pada konsentrasi 50%, 75%, dan 100% lebih kuat daya hambat dan daya bunuhnya
dibandingkan dengan Vankomisin.
10. Bagaimana Cara Memilih Objek Penelitian?

Kriteria Inklusi:
- Biji Kopi Robusta yang berasal dari Pabrik Kopi Aroma
- Ekstrak air Kopi Robusta yang dibuat dengan teknik freeze drying
- Pengenceran ekstrak air Kopi Robusta 100% agar mendapatkan konsentrasi 50% dan 75%.
Konsentrasi dihitung dengan menggunakan satuan konsentrasi persen berat (g) / volume (ml)
(%w/v).
- Staphylococcus aureus ATCC© 25923™ yang berasal dari Laboratorium Farmasi Unisba

Kriteria Eksklusi:
- Tidak ada

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada Siapa PSP Dijelaskan?  Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Pada saat penelitian
berlangsung
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Tidak perlu
c. Tempat memberikan penjelasan Laboratorium Farmasi Unisba
d. Siapa yang menandatangani PSP? Laboran
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti lain

3. Masalah Etik yang Mungkin Akan Dihadapi Subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin  Ya oTidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya  Tidak
3. Insentif o Uang tunai  Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
 Tidak o Lain-lain
c. Memengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara ketua peneliti dan subjek  Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek o Ya o Tidak  Not Avaliable
d. Bahaya potensial  Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri o Ya o Tidak  Not Avaliable
f. Insentif untuk subjek (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak

g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek?
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen?
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data?
4. Kontak Person Lokal bagi Responden, sebutkan: Saphiera Damayanti (No. HP: 082268892202)
Kontak Person Pusat bagi Responden, sebutkan: -

E. Pernyataan
1. Pernahkah Ketua Pelaksana Penelitian Terlibat/Dihukum karena Tindak Kriminal/Disiplin oleh
Masyarakat atau Organisasi Kedokteran Swasta/suatu Badan yang Berwenang?
 Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa Lama Data Penelitian akan Disimpan oleh Peneliti Utama ? 3 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa Tindakan Pencegahan yang Dilakukan untuk Menjaga Kerahasian Data Kesehatan?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
o Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi Formulir Ini Akan Saya Pertanggungjawabkan dan Akan Dilaksanakan Sesuai dengan Proposal/Usulan
Penelitian yang Diajukan serta Sesuai dengan Prinsip Etika Penelitian.

Bandung, 27 Maret 2021

Mengetahui,
Ka. Departemen/Prodi Peneliti Utama,

Alya Tursina, dr., Sp.N., MH.Kes. Saphiera Damayanti

NIP. D.03.0.384 NPM 10100119207
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Sp.B(K)V., PhD Listya Hanum Siswanti, Dr., M.Kes
NIP. 197707272006042026 NIP. D.14.0.623

INFORMASI
(Mempergunakan bahasa langsung dan bahasa awam yang dipahami calon subjek)

“Daya Hambat Ekstrak Air Kopi Robusta (Coffea Canephora) Dibandingkan Ekstrak Air Kopi Instan dengan
Gula Terhadap Bakteri Staphylococcus Aureus (ATCC© 25923™)”
Form Lembar INFORMASI Ini harus dimasukkan ke daftar lampiran pada protokol/proposal

Saya adalah Saphiera Damayanti mahasiswa yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Bandung sedang melakukan penelitian untuk memenuhi tugas akhir sebagai syarat menyelesaikan
pendidikan sarjana pada Program Studi Kedokteran memohon izin untuk menggunakan laboratorium dan
bakteri Staphylococcus Aureus ATCC© 25923™ yang tersimpan di Laboratorium Farmasi Unisba.

Tujuan Penelitian:
Tujuan Umum
Untuk mengetahui kekuatan antibakteri ekstrak air kopi Robusta dan ekstrak air kopi instan dalam saset
(mengandung kopi dan gula) menggunakan metode disc diffusion Kirby Bauer.
Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah membandingkan besar daya hambat ekstrak air biji kopi Robusta dan
ekstrak air kopi instan dalam saset (mengandung kopi dan gula) pada media kultur bakteri S. Aureus.
Mengapa Subjek Terpilih:
- Biji Kopi Robusta yang berasal dari Pabrik Kopi Aroma
- Ekstrak air Kopi Robusta yang dibuat dengan teknik freeze drying
- Pengenceran ekstrak air Kopi Robusta 100% agar mendapatkan konsentrasi 50% dan 75%.
Konsentrasi dihitung dengan menggunakan satuan konsentrasi persen berat (g) / volume (ml)
(%w/v).
- Staphylococcus aureus ATCC© 25923™ yang berasal dari Laboratorium Farmasi Unisba
Tata Cara/Prosedur:
1. Uji determinasi biji kopi robusta
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

2. Pembuatan ekstrak kopi robusta dengan teknik freeze drying dan pembuatan ekstrak air kopi
robusta pada berbagai konsentrasi menggunakan satuan konsentrasi persen berat (g) / volume (ml)
(%w/v).
3. Mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung diri yaitu jas lab, masker, dan sarung tangan
4. Melakukan sterilisasi alat dengan autoklaf, pencucian, dan desinfektan
5. Pelabelan cawan petri
6. Pembuatan inokulum S. aureus ATCC© 25923™ yang disesuaikan kekeruhan suspensi ini ke standar
0,5 McFarland
7. Selanjutnya inokulum bakteri di inokulasi di atas permukaan Manitol Salt Agar lalu diberikan
ekstraksi air kopi robusta pada kertas cakram, disk antibiotic, dan kertas cakram aquadest untuk uji
anti bakteri dengan metode difusi cakram Kirby-Bauer
8. pengamatan dan pengukuran diameter (mm) zona hambat
9. pencatatan data
10. Pengambilan data selesai dan dilakukan Kembali sterilisasi alat dengan autoklaf, pencucian, dan
desinfektan
11. Pemusnahan dan pembuangan limbah bakteri sesuai protokol laboratorium, cuci tangan
12. Analisis data

Risiko dan Ketidaknyamanan:

Risiko yang mungkin timbul adalah kemungkinan terinfeksi dan pencemaran lingkungan akibat pembuangan
limbah bekas penelitian. Peneitian ini dilakukan di Laboratorium Farmasi Unisba Jalan Ranggagading No.8
Tamansari, Bandung dan dilakukan dengan cara aseptik, prosedur sesuai standar laboratorium,
menggunakan alat pelindung diri, dan bakteri yang telah digunakan pada penelitian ini dimusnahkan dengan
standar laboratorium.

Manfaat (Langsung untuk Subjek dan Umum):

Manfaat Akademis
Penelitian ini diharapkan menjadi landasan ilmiah untuk penelitian selanjutnya mengenai efek antibakteri
ekstrak air kopi Robusta dan ekstrak air kopi instan dalam saset (mengandung kopi dan gula) terhadap
bakteri S. Aureus.
Manfaat Praktis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan digunakan sebagai acuan untuk pembuatan
antibakteri menggunakan ekstrak air kopi Robusta dan gula.

Prosedur Alternatif:
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

tidak ada.

Kerahasiaan Data:
Kerahasiaan dan keamanan seluruh informasi yang didapatkan dalam penelitian akan terjaga dan hanya
digunakan untuk keperluan penelitian sebagaimana mestinya.

Perkiraan Jumlah Objek yang Akan Diikutsertakan:

Bakteri Staphylococcus Aureus ATCC© 25923™ dengan menggunakan Federer formula, sebagai berikut:

(n−1)(t−1)≥15
(𝑛−1)(7-1)≥15
7𝑛−7≥15
7n ≥ 15+7
4n ≥ 22
𝑛 ≥ 3,14  3
Keterangan:
n: banyak pengulangan
t: kelompok
Berdasar atas pehitungan besar sampel minimal diatas, dalam penelitian ini dilakukan tiga kali pengulangan
pada tujuh kelompok penelitian dengan total adalah 21 sampel penelitian.

Kesukarelaan:
Objek tidak mendapatkan hak untuk menyetujui/menolak keikutsertaan penelitian ini berdasar atas
kesukarelaan, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Periode Keikutsertaan Objek:

Penelitian dilakukan dalam waktu kurang lebih 8 bulan (sampai dengan Desember 2022)

Subjek Dapat Dikeluarkan/Mengundurkan Diri dari Keikutsertaan dalam Penelitian:

Tidak dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaan dalam penelitian ini.

Kemungkinan Pembiayaan dari Perusahaan Asuransi Kesehatan atau Peneliti:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini (jika tidak ada).

Insentif dan Kompensasi:

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

Tidak ada insentif yang diterima objek.

Pertanyaan:
Objek tidak dapat memberikan pertanyaan.
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

BIODATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Saphiera Damayanti

NIP / NPM : 10100119207
Tempat/tgl. lahir : Tanjungpinang, 11 Mei 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jalan Nosari Timur No. 30 Kijang Kota, Bintan, Prov. Kepulauan Riau (No.
Telp: 082268892202)

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang Sederajat ke Atas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Islam Bandung 2023 Pendidikan Dokter

Bandung

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

BIODATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Prof. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Sp.B(K)V., PhD

N.I.P. : 194701261974031001
Tempat/tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat & No. Telp. :

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang Sederajat ke Atas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Tamansari No. 22 PO.BOX 1357 Telp. (022) 4203368 (hunting) Pes. 6905 Fax. 4231213 Bandung 40116

BIODATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Listya Hanum Siswanti, Dr., M.Kes

N.I.P. : D.14.0.623
Tempat/tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Alamat & No. Telp. :

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang Sederajat ke Atas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun