PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG
Jl. Raya Pemenang Kode Pos 83352, email: puskesmaspemenang23010302@gmail.com

HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG 2017

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh petugas Puskesmas harus mempunyai komitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan
petugas yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di UPT
BLUD Puskesmas Pemenang, mulai dari kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh petugas..
Oleh karena itu perlu UPT BLUD Puskesmas Pemenang menyusun program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017.

B. Rencana Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT BLUD Puskesmas
Pemenang
1. Pembentukan Tin PMKP
2. Penetapan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
3. Melaksanakan monitoring pencapaian target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
4. Perncatatan register terjadinya insiden
5. Melaksankan audit internal
6. Perbaikan sarana layanan klinis
7. Melaksanakan survey kepuasan pasien
8. Pendidikan/pelatihan untuk staf puskesmas
C.
D. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
No Nama Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
1. Membentuk Tim PMKP Sudah dibentuk Tim PMKP dengan SK Kepala Tim PMKP belum melaksanakan Mengadakan pelatihan bagi
UPTD Puskesmas tugas dengan maksimal karena belum Tim PMKP
diberikan pelatihan khusus, yang
dilaksanakan baru mengenai :
2. Penetapan Indikator Sudah ditetapkan : Dengan penetapan Indikator mutu Akan selalu melakukan
Mutu Klinis dan 1. Indikator Mutu Klinis di setiap unit klinis dan keselamatan pasien dapat monitoring pencapaian target
Keselamatan Pasien serta pelayanan dgn SK Kepala UPT BLUD dipergunakan untuk mengukur kinerja indicator mutu klinis dan
Perilaku Pemberi Puskesmas Pemenang No : petugas klinis dalam memberikan keselamatan pasien.
Layanan Klinis 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien pelayanan kepada pasien
untuk semua unit layanan klinis dgn SK
Kepala UPT BLUD Puskesmas Pemenang
No:
3 Melaksanakan Sudah dilakukan monitoring pencapaian target Setelah dilakukan monitoring hasil 1. meningkatkan layanan di
monitoring pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien evaluasinya sebagai berikut: Ruang UGD agar dengan
target mutu layanan yang dilaksanakann oleh Tim PMKP 1. Capaian Target Indikator Mutu menjaga keramahan,
klinis dan keselamatan klinis pada bulan agustus sebagian kesigapan dan disiplin
pasien besar melebihi apa yang kerja.
ditargetkan, hanya Tingkat 2. Melanjutkan dan
Kepuasan Pasien di Ruang UGD mempertahankan capaian
yang masih dibawah Target yakni target dengan selalu
hanyan mencapai 77% dari 80% bekerja sesuai SOP
yang ditargetkan.
2. Capaian indicator mutu klinis di
semua unit pelayanan sesuai
dengan target yang ditetapkan
3. Capaian indikator keselamatan
No Nama Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
pasien pada bulan agustus semua
unit dapat mencapai target yang
sudah ditetapkan.
4. Pencatatan register Sudah dilakukan pencatatan melalui buku Pencatatan belum dilakukan secara Perlu dilakukan kembali
Keselamatan Pasien register pada setiap unit pelayanan konsisten karena petugas klinis masih sosialisasi tentang cara
ada yg masih kurang tepat dalam membuat register
memilah dengan benar mana insiden keselamatan pasien
KTC, KNC, KPC dan KTD
5. Melakukan Audit Sudah dilakukan audit internal dalam 2 tahap Hasil evaluasi Audit Internal Tahap 1: Masih perlu pembelajaran
Internal yakni : 1. Bisa dlakukan oleh hampir semua bagi para petugas layanan
Tahap 1 : pad bulan Agustus petugas klinis dengan baik klinis dalam melaksanakn
a. Pencegahan Infeksi dengan CTPS pada 2. Posyandu belum berjalan dengan Audit Internal agar tujuan
semua unit system 5 meja dari pelaksanaan Audit
b. Pelaksanaan Posyandu 3. Pengendalian dokumen di Tata Internal bisa tercapai
c. Pengendalian dokumen pada bagian Tata Usaha belum dilakukan
Usaha sebagaimana mestinnya, banyak
d. Pelaksanaan SOP APD di UGD dokumen dan SOP yang belum
Tahap 2 : Pada bulan september dimiliki oleh Tata Usaha dalam
a. Ruang Laboratorium pengendalian dokumen
b. Ruang Pemeriksaan Umum 4. Sop di UGD belum dilaksanakan
c. Jejaring Puskel sepenuhnya.
d. SImpus Hasil evaluasi Audit Internal tahap 2 :
e. Jurim Imunisasi 1. Ruang Laboratorium sudah
sebagian besar sudah melakukan
SOP yg digunakan pada daftar tilik
2. Ruang pemeriksaan Umum
Beberapa SOP klinis dilakukan
belum sesuai urutan yang ditulis
No Nama Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
3. Simpus belum berjalan sesuai
harapan, bbrp laporan belum
lengkap dan ketiadaan SOP dalam
melaksanakan Simpus
4. Jejaring puskel sudah berjalan
sesuai SOP hanya perlu
melengkapi laporan kegiatan
5. Jurim belum sepenuhnyan
melaksanakn kegiatan sesuai SOP
yang ditetapkan
6. Perbaikan sarana layanan 1. Penambahan papan informasi untuk 1. Perbaikan sarana layanan klinis 1. Memelihara system yang
klinis memudahkan akses bagi pasien menambah kenyamanan pasien sudah terbentuk dan
2. Pencegahan lantai yang licin dengan selama berkunjung di Puskesmas memelihara sarana
pemasangan karpet Pemenang, terbukti rata-rata layanan kli is yang sudah
3. Pemasangan rantai pengaman pada tabung tingkat kepuasan pasien yang dilakukan perbaikan
oksigen melebih target capain. 2. Tetap melakukan
4. Pemasangan Tanda penanganan TRIASE di 2. Perbaikan sarana pelayanan klinis monitoring dan evaluasi
UGD mempermudah petugas dalam pada kegiatan perbaikan
5. Pembedaan alur untuk pelayanan pasien memberikan pelayanan kepada layanan klinis
baru dan lama pada ruang pendaftran pasien
6. Pembuatan nomor antrian untuk pasien 3. Perbaikan sarana pelayanan
7. Merapikan penyusunan Rekam Medis mempermudah pasien dalam
untuk mempernudah dann mempercepat memperoleh informasi
pencarian Rekam Medis pasien 4. Perbaikan sarana menambah
8. Pemasangan pengaman pada jalur masuk keamanan bagi petugas dalam
khusus bagi lansia dan disabilitas memberikan pelayanan dan bagi
9. Memperjelas identitas petugas pemberi pasien ketika menerima pelayanan
No Nama Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
layanan klinis dengan membuat papan 5.
nama petugas pada setiap ruangan
pelayanan
10. Memberi tirai pembatas pada setiap batas
tempat tidur pasien rawat inap.
11. Memberikan pengaman pada tempat tidur
untukmencegah pasien anak terjatuh
12. Pembuatan bilik khusus untuk pengambilan
specimen dahak
13. Menyediakan sarana untuk menerima
keluhan pelanggan /pasien melalui sms
center, kotak saran atau secara langsung
kepada petugas
14. Penyampaian informasi tentang pelayanan
melalui Audio Visual

7. Melakukan survey 1. Sudah dilakukan survey kepuasan pasien 1. Berdasarkan survey kepuasan 1. Mempertahankan kualitas
kepuasan pasien dengan menggunakan emoticon untuk pasien dengan menggunakan pelayanan agar pasien
setiap harinya emoticon didaptkan hasil di setiap merasa nyaman dan puas
2. Akan dilakukan survey dengan unit tingkat kepuasan pasien pada dengan pelayanan yang
menggunakan kuisioner setiap 2 bulan setiap unit rata-rata melebih apa diberikan
yang menjadi target kecuali di 2. Tetap ramah dan
ruang UGD yang masih dibawah berempati dengan kondisi
target pasien dalam setiap
situasi dan keadaan.
3. Bekerja sesuai SOP yang
sudah ditetapkan.
8. Pendidikan staf 1. Pelaksanaan workshop Audit Internal Pelaksanaan workshop masih dirasa Perlu pelatihan kembail untuk
No Nama Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
2. Pelaksanaan workshop Keselamatan Pasien terlalu singkat pelaksanaannya peningkatan mutu klinis dan
sehingga petugas klinis masih merasa keselamatan pasien
belum maksimal mendapatkan
pengetahuan tentang Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
3. Pelaksanaan simulasi bencana kebakaran Pelaksanaan simulasi bencana 1. Perlu dilakukan simulasi
kebakaran berjalan lancar, petugas bencana kebakaran secara
sudah memahami cara mengatasi berkala agar petugas
apabila terjadi bencana kebakaran semakin terlatih
dengan menggunakan fasilitas yang 2. Pemeliharaan dan
ada di Puskesmas monitoring fungsi alat-
alat penanggulangan
bencana kebakaran yang
ada di Puskesmas.
4. Pelaksanaan simulasi bencana gempa bumi Pelaksanaan simulasi bencana Perlu dilakukan simulasi cara
kebakaran berjalan lancar, petugas menghadapi bila terjadi
sudah memahami cara mengatasi bencana gempa bumi secara
apabila terjadi bencana gempa bumi berkala agar petugas semakin
dengan menghafal jalur-jalur evakuasi terlatih dan tidak mudah
dan lokasi titik untuk berkumpul bila bersikap panik agar bisa
terjadi bencana dengan sigap membantu
mengevakuasi pasien bila
terjadi bencana.
E. TIM PMKP UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG

F. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS UPT BLUDD PUSKESMAS PEMENANG

No Jenis Pelayanan Indikator Target
1. Ruang Pemeriksaan a. Pelayanan pasien oleh Dokter Puskesmas 80 %
Umum b. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
c. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80 %
2. UGD a. Pelaksanaan TRIASE di UGD 100 %
b. Respontime pelayanan petugas UGD ≤ 5 menit 100%
c. .Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%
3. Ruang Pemeriksaan a. Pemberian Informed Consent pada tindakan 80 %
Gigi dan Mulut pencabutan
b. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%
4. Ruang Rawat Inap a. Tidak ada Kejadian Phelebitis pada rawat inap 80%
yang mendapatkan infus
b. Survey kepuasan pasien melaui emoticon 80%
5. Ruang Bersalin a. Penatalaksanaan penjahitan perineum sesuai 80%
dengan SOP
b. Kejadian kematian ibu karena persalinan 0%
c. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%
6. Ruang Pemeriksaan a. Waktu pelayanan ANC K1 20 menit 80%
KIA dan KB b. Pemasangan IUD oleh tenaga ahli/Dokter 100%
c. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%
7. Ruang Farmasi a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90%
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan dari 90%
menyerahkan sampai terima obat < 15 menit
c. Tidak adanya kesalahan pemberian obat 90%
d. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%
8. Ruang Pendaftaran a. Waktu penyediaan dokumen rekam medis 10 80%
dan Rekam medik menit
b. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%
9. Ruang Laboratorium a. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Lab maksimal 90%
60 menit
c. Survey kepuasan pasien melalui emoticon 80%

G. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN TARGET
PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
2. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Paien 100%
3. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di 100%
Puskesmas
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

H. HASIL MONITORING PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR MUTU KLINIS

 INDIKATOR MUTU KLINIS LABORATORIUM
BULAN AGUSTUS 2017
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
Tidak ada kesalahan Waktu tunggu hasil Hasil survey kepuasan
pemberian hasil pemeriksaan Lab sesuai pasien melalui emoticon
pemeriksaan Lab dengan kebutuhan (terlama
60 mnt)

INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG FARMASI

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
waktu tunggu waktu tunggu Tidak terjadinya Survey kepuasan
pelayanan obat jadi pelayanan obat kesalahan pasien melalui
< 15 menit racikan < 30 menit pemberian obat emoticon

INDIKATOR MUTU KLINIS UGD

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Pelayanan TRIASE di UGD Respon time petugas UGD ≤ Survey kepuasan pasien
5 menit melalui emoticon
 INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG GIGI
BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Pemberian Informed Consent dalam setiap Survey kepuasan pasien melalui emoticon
tindakan pencabutan

INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG KIA

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Waktu pelayanan ANC K1 maksimal 20 Survey kepuasan pasien melalui emoticon
menit

INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG UMUM

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Pelayanan Oleh Dokter Ketersediaan isi dan Survey kepuasan pasien
Puskesmas penggunaan Rekam Medis melaui emoticon
 INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG LOKET
BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
waktu penyediaan dokumen rekam medis Survey kepuasan pasien melaui emoticon
10 menit

INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG RAWAT INAP

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Tidak ada kejadian phelebitis pada pasien yg Survey kepuasan pasien melalui emoticon
diinfus

INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG BERSALIN

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Penatalaksanaan penjahitan Kejadian kematian Ibu karena Survey kepuasan pasien
perineum sesuai SOP persalinan melalui emoticon
I. HASIL MONITORING PENCAPAIAN TARGET KESELAMATAN PASIEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN LABORATORIUM

BULAN AGUSTUS 2017
102%
98%
94%
90%
86%
82%

SASARAN KESELAMATAN FARMASI

BULAN AGUSTUS 2017
101%
100%
99%
98%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG UGD

BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
 SASARAN MUTU KESELAMATAN RUANG GIGI
BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Tidak terjadinya Tidak terjadinya Tidak ada Pengurangan Tidak ada
kesalahan kesalahan kesalahan terjadinya resiko kejadian pasien
identifikasi pasien pemberian obat prosedur infeksi jatuh
tindakan medis
dan perawatan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG BERSALIN

BULAN AGUSTUS 2017
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

BULAN AGUSTUS 2017
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LOKET
BULAN AGUSTUS 2017
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
TARGET CAPAIAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUANG RAWAT INAP

BULAN AGUSTUS 2017
101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
n at an si uh
sie ob at fek jat
pa n ra
w in n
si ria o sie
fi ka be pe sik pa
ti m n re
en pe da ya ian
id is in je ad
an ed d
an la ah m rja k
alah s ka
n te ada
es ke a an k
ak ya nd ng da
ny d in r ti ur
a Ti
i a u
jad rj d ng
er k te ose P e
t a r
ak Tid
p
Tid han
la
esa
k
ada
ak
Tid
I.HASIL KEGIATAN AUDIT INTERNAL UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG

Analisa Hasil Audit Internal :

6 Langkah Dan Momen Mencuci Tangan
Bukti Obyektif :
masih ada petugas yang belum melakukan langkah mencuci tangan secara tepat
Analisa Permasalahan :
Petugas belum memahami SOP 6 langkah mencuci tangan yang sudah ditetapkan
Tindakan Perbaikan/Korektif :
Petugas melakukan 6 langkah mencuci tangan sesuai SOP
Tindakan pencegahan/ Preventif :
Petugas mengerti dan selalu menerapkan 6 langkah mencuci tangan dalam 5 ,moment mencuci
tangan

LANGKAH PELAKSANAAN POSYANDU

100
80
60
40
20
0
AGUSTUS
TARGET 100
CAKUPAN 25

Analisa Hasil Audit Internal :

Langkah Pelaksanaan Posyandu
Bukti Obyektif :
Belum adanya pembagian tugas dari tiap-tiap kader di posyandu untuk sistem 5 langkah posyandu
Analisa Permasalahan :
Petugas belum terpapar SOP
Tindakan Perbaikan/Korektif :
Membagi tugas bagi tiap kader untuk menjalankan 5 langkah pelaksanaan Posyandu
Tindakan pencegahan/ Preventif :
Petugas memahami dan mengerjakan SOP pelaksanaan posyandu

SOP TRIASE DI UGD

100
80
60
40
20
0
AGUSTUS
TARGET 100
CAPAIAN 25

Analisa Hasil Audit Internal :

SOP Triase Di UGD
Bukti Obyektif :
Tidak ada pemberian tanda menurut prioritas dan tingkat kegawatan
Analisa Permasalahan :
Sistem TRIASE belum berjalan sebagaimana mestinya
Tindakan Perbaikan/Korektif :
Menjalankan sistem TRIASE pada setiap pasien yang datang ke UGD
Tindakan pencegahan/ Preventif :
Petugas memahami dan menjalankan sistem TRIASE sesuai SOP