LAPORAN TRIWULAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
(JANUARI-FEBRUARI-MARET)

TAHUN 2019

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

KALIMANTAN UTARA
 2

BAB I
PENDAHULUAN
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daearah Kabupaten Nunukan untuk
dapat memberikan pelayanan yang bermutu dengan mengutamakan keselamatan
pasien, untuk itu RSUD Kabupaten Nunukan melakukan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi SNAR.
Kegiatan ini dilakukan disetiap unit kerja/instalasi terkaiy untuk mengukur kinerja
pelayanan RS dan berbagai manajemen control untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan
alat penting untuk memahami mutu dan dari data mutu dan untuk mencapai tingkat
dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. hitungan
keakuratan dilakukan dengan membendingkan data orang pertama dengan orang
kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk
dikatakan data valid.
Laporan Triwulan I tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja dari bulan
Januari sampai dengan Maret 2019. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark)
hasil pemantauan indikator RSUD Kabupaten Nunukan, direncanakan dengan sesuai
SNARS.

BAB II
WAKTU EVALUASI
Dalam pelaksanaan kegiatan monitoring indikator mutu Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan dilakukan pertriwulan (3 bulan), persemester (6 bulan).
Waktu yang digunakan adalah setiap bulan mengumpulkan data indikator mutu dari
setiap unit/instalasi kerja.

BAB III
KEGIATAN

1. Mengumpulkan Data
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Manajemen
c. Sasaran Keselamatan Pasien
d. Indikator Mutu Unit RSUD Kabupaten Nunukan
e. Indikator Prioritas RSUD Kabupaten Nunukan
f. Kejadian Tidak Diharapkan
2. Clinical Pathway
3. Panduan Praktek Klinik
4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien
5. RCA KTD
6. RCA Kesalahan Dalam Penyerahan Obat
 3

BAB IV
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN

1. Pengumpulan Data
A. Indikator Area Klinis
IAK 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dari 5 clinical pathway yang ada di RSUD Kabupaten Nunukan sudah
dilaksanakan, tetapi belum semua dilakukan audit klinis karena sample belum
mencukupi dikarenakan banyaknya diagnosa tambahan (drop out).
Analisa
Dari data diatas dapat dijelaskan bahwa kepatuhan terhadap clinical pathway
pada bulan Januari, Februari dan Maret 2019 belum mencapai standar
dikarenakan baru dimulainya penerapan clinical pathway.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan kepatuhan terhadap clinical pathway sesuai standar
agar dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait kepatuhan
terhadap clinical pathway
3. Mengupayakan untuk mempertahankan standar yang sudah tercapai
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Sosialisasi ke Input : 1. Sosialisasi ke
standar yang DPJP mengenai prosentase DPJP mengenai
sudah tercapai pentingnya kepatuhan pentingnya
100% kepatuhan terhadap clinical kepatuhan
terhadap clinical pathway belum terhadap clinical
pathway mencapai standar pathway
2. Monitoring dan Proses : 2. Monitoring dan
evaluasi kepatuhan evaluasi
pelaksanaan terhadap clinical pelaksanaan
pemberi pathway pemberi
pelayanan medis melibatkan komite pelayanan medis
mengenai medic mengenai
kepatuhan Output : kepatuhan
terhadap clinical tercapainya angka terhadap clinical
pathway kepatuhan pathway
terhadap clinical
pathway sesuai
standar 100%

IAK 2 Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa waktu lapor tes kritis laboratorium
pada bulan Januari, Februari dan Maret 2019 belum mencapai standar
dikarenakan lambatnya pelaporan diruangan.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan waktu lapor tes kritis laboratorium sesuai standar agar
dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan terkait waktu lapor tes kritis
laboratorium
3. Mengupayakan untuk mempertahankan standar yang sudah tercapai
 4

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Kepala ruang Input : 1. Sosialisasi ke
waktu lapor tes maupun kepala prosentase waktu DPJP mengenai
kritis laboratorium instalasi lapor tes kritis pentingnya
seuai standar yang senantiasa laboratorium belum kepatuhan
sudah tercapai mengingatkan mencapai standar terhadap clinical
100% petugas Proses : pathway
keperawatan waktu lapor tes 2. Monitoring dan
untuk kritis laboratorium evaluasi
melaporkan hasil dapat dilaksanakan pelaksanaan
tes kritis ≤ 30 diruangan waktu lapor tes
menit Output : kritis
2. Monitoring dan tercapainya angka laboratorium
evaluasi waktu lapor tes
pelaksanaan kritis laboratorium
waktu lapor tes sesuai standar
kritis 100%
laboratorium

IAK 3 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Thorak Foto Rawat Jalan ≤ 180 Menit

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa waktu tunggu hasil pemeriksaan
thorak foto rawat jalan ≤180 menit pada bulan Januari, Februari dan Maret
2019 sudah mencapai target.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan waktu tunggu hasil pemeriksaan thorak foto rawat
jalan ≤180 menit sesuai standar agar dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan terkait waktu tunggu hasil
pemeriksaan thorak foto rawat jalan ≤180 menit
3. Mengupayakan untuk mempertahankan standar yang sudah tercapai
 5

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Petugas radiologi Input : 1. Petugas radiologi
waktu tunggu melakukan prosentase waktu melakukan
hasil pemeriksaan pemeriksaan tunggu hasil pemeriksaan
thorak foto rawat radiologi sesuai pemeriksaan thorak radiologi sesuai
jalan ≤180 menit SPO foto rawat jalan SPO
sesuai standar 2. Supervisi kepala ≤180 menit sudah 2. Supervisi kepala
yang sudah instalasi terhadap mencapai standar instalasi
tercapai 100% kepatuhan SPO Proses : terhadap
mempertahankan kepatuhan SPO
waktu tunggu hasil
pemeriksaan thorak
foto rawat jalan
≤180 menit
Output :
tercapainya angka
waktu tunggu hasil
pemeriksaan thorak
foto rawat jalan
≤180 menit sesuai
standar 100%

IAK 4 Penerapan Keselamatan Operasi

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa penerapan keselamatan operasi
terjadi kenaikan pada bulan Februari dan Maret 2019 dikarenakan sudah
berjalannya penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di OK.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan penerapan keselamatan operasi sesuai SPO agar dapat
mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait penerapan
keselamatan operasi
3. Mengupayakan untuk mempertahankan standar yang sudah tercapai
 6

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Sosialisasi ke OK Input : 1. Sosialisasi ke
standar yang pentingnya prosentase OK pentingnya
sudah tercapai pelaksanaan penerapan pelaksanaan
penerapan keselamatan penerapan
keselamatan operasi terjadi keselamatan
operasi kenaikan pada operasi
2. Monitoring dan bulan Februari dan 2. Monitoring dan
evaluasi Maret 2019 evaluasi
pelaksanaan Proses : pelaksanaan
pemberi penerapan pemberi
pelayanan medis keselamatan pelayanan medis
mengenai operasi dengan mengenai
penerapan bekerjasama penerapan
keselamatan dengan SKP keselamatan
operasi Output : operasi
tercapainya angka
penerapan
keselamatan
operasi sesuai
standar 100%

IAK 5 Kepatuhan Penggunaan Formularium RSUD Kabupaten Nunukan

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa kepatuhan penggunaan formularium
RSUD Kabupaten Nunukan pada bulan januari - maret 2019
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan kepatuhan penggunaan formularium RSUD Kabupaten
Nunukan agar dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait kepatuhan
penggunaan formularium RSUD Kabupaten Nunukan
3. Mempertahankan standar yang sudah tercapai
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Sosialisasi ke Input : 1. Sosialisasi ke
standar yang DPJP oleh farmasi kepatuhan DPJP oleh
sudah tercapai mengenai penggunaan farmasi
pentingnya formularium RSUD mengenai
mematuhi Kabupaten Nunukan pentingnya
penggunaan pada bulan Januari mematuhi
formularium s.d Maret 2019 tidak penggunaan
RSUD Kabupaten pernah terjadi dan formularium
Nunukan sesuai standar RSUD
2. Monitoring dan Proses : Kabupaten
evaluasi mengusulkan untuk Nunukan
pelaksanaan melakukan 2. Monitoring dan
kepatuhan sosialisasi berulang evaluasi
penggunaan kepada DPJP pelaksanaan
formularium Output : kepatuhan
RSUD Kabupaten tercapainya penggunaan
Nunukan pada prosentase formularium
DPJP kepatuhan RSUD
penggunaan Kabupaten
formularium RSUD Nunukan pada
Kabupaten Nunukan DPJP
 7

IAK 6 Keadaan Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)

IAK 7 Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah

Penempatan Anestesi ETT

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa komplikasi anestesi karena
overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan anestesi ETT pada bulan
januari - maret 2019 tidak pernah terjadi dan sesuai standar yaitu 6 %
dikarenakan sebelum memberikan anestesi dilakukan asesmen pra anestesi
terlebih dahulu
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan prosedur pemberian anestesi sesuai SPO agar dapat
mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait komplikasi
anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan anestesi
ETT
3. Mengusulkan pelatihan terkait komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan anestesi ETT
4. Mempertahankan standar yang sudah tercapai
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Sosialisasi ke OK Input : komplikasi 1. Sosialisasi ke OK
standar yang khususnya ruang anestesi karena khususnya ruang
sudah tercapai anestesi untuk overdosis, reaksi anestesi untuk
selalu bekerja anestesi dan salah selalu bekerja
sesuai SPO yang penempatan sesuai SPO yang
ada anestesi ETT pada ada
2. Monitoring dan bulan januari - 2. Monitoring dan
evaluasi maret 2019 tidak evaluasi
pelaksanaan pernah terjadi dan pelaksanaan
pemberi sesuai standar pemberi
pelayanan medis yaitu 6 % pelayanan medis
anestesi kepada Proses : anestesi kepada
pasien mengusulkan pasien
3. Mengusulkan pelatihan untuk 3. Mengusulkan
pelatihan untuk tenaga medis yang pelatihan untuk
tenaga medis bertugas diruang tenaga medis
 8

yang bertugas anestesi yang bertugas

diruang anestesi Output : diruang anestesi
tercapainya prosen
tase komplikasi
anestesi karena
overdosis, reaksi
anestesi dan salah
penempatan
anestesi ETT

IAK 8 Penerimaan Darah Transfusi ≤6 Jam

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa komplikasi anestesi karena
overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan anestesi ETT pada bulan
Januari s.d Maret 2019 tidak pernah terjadi dan sesuai standar yaitu 6 %
dikarenakan sebelum memberikan anestesi dilakukan asesmen pra anestesi
terlebih dahulu.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan prosedur pemberian anestesi sesuai SPO agar dapat
mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait komplikasi
anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan anestesi
ETT
3. Mengusulkan pelatihan terkait komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan anestesi ETT
4. Mempertahankan standar yang sudah tercapai
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Sosialisasi ke OK Input : komplikasi 1. Sosialisasi ke OK
standar yang khususnya ruang anestesi karena khususnya ruang
sudah tercapai anestesi untuk overdosis, reaksi anestesi untuk
selalu bekerja anestesi dan salah selalu bekerja
sesuai SPO yang penempatan sesuai SPO yang
ada anestesi ETT pada ada
2. Monitoring dan bulan januari - 2. Monitoring dan
evaluasi maret 2019 tidak evaluasi
 9

pelaksanaan pernah terjadi dan pelaksanaan

pemberi sesuai standar pemberi
pelayanan medis yaitu 6 % pelayanan medis
anestesi kepada Proses : anestesi kepada
pasien mengusulkan pasien
3. Mengusulkan pelatihan untuk 3. Mengusulkan
pelatihan untuk tenaga medis yang pelatihan untuk
tenaga medis bertugas diruang tenaga medis
yang bertugas anestesi yang bertugas
diruang anestesi Output : diruang anestesi
tercapainya prosen
tase komplikasi
anestesi karena
overdosis, reaksi
anestesi dan salah
penempatan
anestesi ETT

IAK 9 Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Rawat Inap

350%
300%
250%
200%
persentasi

150%
100%
50%
0%
RIN PER PE KRI
PER
GK AS SET CEK ASE ASE MA TER
RIN LE SET
AS UH UJ LIS CA CA SM SM NT IA LAP
RES GK PER MB UJ
ASE AN AN UA KES PE TAT TAT EN EN AU PE OR
UM AS SET GR AR UA
SM MA KEP N CPP IAP NG AN AN PR PR AN NG AN
E AN UJ AFI KO N
EN SU ER TIN T AN KAJ DO PER A A SEL ELU OP
ME PUL UA K NS PE
RI K AW DA AN IAN KTE AW AN IND AM AR ER
DIS AN N ULT MB
DA AT KA EST R AT EST UK A AN ASI
G ASI IUS
N AN N ESI ESI SI PE PAS
AN
K… M… M… IE…

MARET 0 100 10095% 0% 62%44%42%41%41%41%41%41%30%22% 3% 0% 0% 0% 0% 0%

FEBRUARI 0 10081%70%36%33%10% 9% 9% 5% 5% 4% 4% 2% 2% 2% 2% 2% 0% 0% 0%
JANUARI 0 94%77%61%46%34%16% 7% 5% 3% 3% 2% 2% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa prosentase kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap belum sesuai standar
pada bulan Januari s.d Maret 2019
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan monitoring kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap agar sesuai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan kelengkapan pengisian rekam medis 24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap
 10

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Komite medik dan Input : 1. Komite medik
kelengkapan komite prosentase dan komite
pengisian rekam keperawatan kelengkapan keperawatan
medis 24 jam menghimbau pengisian rekam menghimbau
setelah selesai kepada dokter medis 24 jam kepada dokter
pelayanan rawat umum, DPJP, setelah selesai umum, DPJP,
inap sesuai perawat, farmasi pelayanan rawat perawat, farmasi
standar yang dan gizi untuk inap belum sesuai dan gizi untuk
sudah tercapai melengkapi RM 24 standar melengkapi RM
jam setelah Proses : 24 jam setelah
selesai pelayanan melakukan selesai
rawat inap supervisi pelayanan rawat
2. Melakukan kelengkapan RM inap
supervisi Output : 2. Melakukan
pelaksanaan mengupayakan supervisi
kelengkapan kelengkapan pelaksanaan
pengisian rekam pengisian rekam kelengkapan
medis 24 jam medis 24 jam pengisian rekam
setelah selesai setelah selesai medis 24 jam
pelayanan rawat pelayanan rawat setelah selesai
inap inap agar mencapai pelayanan rawat
standar inap

IAK 10 Kejadian Decubitus Di Rumah Sakit

Angka Kejadian Dekubitus

300 1.6
1.4
250
1.2
200
1
AXIS TITLE

150 0.8
0.6
100
0.4
50
0.2
0 0
Januari Februari Maret
Lama tirah baring 241 138 150
Dekubitus 0 0 0
‰ 0 0 0
Target ‰ 1.5 1.5 1.5

Analisa
Dari diatas Menunjukkan hasil suveilans Angka kejadian dekubitus pada
Triwulan I (Bulan Januari s.d Maret Tahun 2019) di RSUD Kabupaten
Nunukan. Dari 529 hari jumlah lama tirah baring tidak ditemukan kasus
decubitus.
Tindak Lanjut :
- Pengawasan dan pengarahan IPCLN terhadap anggota diunitnya terkait PPI
dan penerapan SPO
 11

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. 1.Pengawasan Input : 1. Pengawasan dan
capaian yang dan pengarahan prosentase angka pengarahan
sudah sesuai IPCLN terhadap kejadian dekubitus IPCLN terhadap
standar anggota diunitnya sesuai standar anggota
terkait PPI Proses : diunitnya terkait
2. Petugas rawat melakukan PPI
inap menerapkan supervisi Angka 2. Petugas rawat
SPO perawatan kejadian dekubitus inap
pasien koma Output : menerapkan
3. Kepala Instalasi mempertahankan SPO perawatan
melakukan Angka kejadian pasien koma
supervisi dan decubitus 3. Kepala Instalasi
monitoring pada kelengkapan yang melakukan
petugas rawat sudah mencapai supervisi dan
inap dalam standar monitoring pada
kepatuhan petugas rawat
melaksanakan inap dalam
SPO perawatan kepatuhan
pasien koma melaksanakan
SPO perawatan
pasien koma

B. Indikator Area Manajemen

IAM 1 Obat Formularium Tersedia Di Apotik

IAM 2 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan

Waktu Laporan
120%

100%

80%
Capaian

60%
Series1
40%

20%

0%
triwulan I standar

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa ketepatan waktu pengiriman laporan
bulanan pada bulan Januari s.d Maret 2019 sesuai standar yaitu 100%.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan mempertahankan standar yang sudah dicapai
2. Melakukan supervisi ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan
 12

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Melakukan Memasukkan Input : Mempertahankan
pendataan laporan kepada tercapainya standar ketepatan waktu
pelaporan setiap kepala unit tepat ketepatan waktu laporan
unit dan waktu pengiriman laporan
menentukan bulanan
pengumpulan data Proses :
paling lambat memperahankan
tanggal 5 setiap pencapai standar
bulan yang ada
Output :
tercapainya prosen
tase ketepatan
waktu pengiriman
laporan bulanan

IAM 3 Genset Menyala Setelah Listrik PLN Padam < 10 Detik

IAM 4 Presentasi Staf Di Area Kritis Yang Mendapat Pelatihan 20

Jam/Orang/Tahun

IAM 5 Ketepatan Respon Terhadap Komplain

IAM 6 Kepuasan Staff

IAM 7 Cost Recovery Rate

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa ketepatan waktu pengiriman laporan
bulanan pada bulan januari - maret 2019 sesuai standar yaitu 100%
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan mempertahankan standar yang sudah dicapai
2. Melakukan supervisi ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Input : 1. Mempertahankan
capaian target kinerja pelayanan capaian target CRR capaian
CRR sebesar 40% 2. Meningkatkan tiap bulannya 2. Meningkatakan
kinerja pegawai berbeda standar dari
3. Meningkatkan Proses : capaian target
promosi RS melakukan menjadi 50%
4. Pelatihan service supervisi dan 3. Melakukan
execellent monitoring CRR efisiensi
5. Menungkatkan Output : pembiayaan di
kompetensi tercapainya CRR semua unit RS
pegawai sesuai standar 4. Melakukan
6. Melengkapi jenis penambahan
pelayanan temapt tidur
7. Melengkapi sarana untuk menaikan
dan prasarana pendapatan
jenis pelayanan
 13

IAM 8 Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa ketepatan waktu pengiriman laporan
bulanan pada bulan januari - maret 2019 sesuai standar yaitu 100%
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan mempertahankan standar yang sudah dicapai
2. Melakukan supervisi ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Melakukan Memasukkan Input : Mempertahankan
pendataan laporan kepada tercapainya standar ketepatan waktu
pelaporan setiap kepala unit tepat ketepatan waktu laporan
unit dan waktu pengiriman laporan
menentukan bulanan
pengumpulan data Proses :
paling lambat memperahankan
tanggal 5 setiap pencapai standar
bulan yang ada
Output :
tercapainya prosen
tase ketepatan
waktu pengiriman
laporan bulanan

IAM 9 Angka Kejadian Plebitis di Rumah Sakit

Angka Kejadian Phlebitis

IR: 30,63‰
80 2500
70
2000
60
50 1500
40
30 1000
20
500
10
0 0
Januari Februari Maret
Phlebitis 70 45 55
Jml Hr terpasang alat 1925 1622 2002
‰ 36.36 27.74 27.47
Target ‰ 1.5 1.5 1.5

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa prosentase angka kejadian phlebitis
belum sesuai standar pada bulan januari - maret 2019
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan monitoring angka kejadian phlebitis agar sesuai
standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan kejadian phlebitis
 14

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Melakukan Input : 1. Melakukan
angka kejadian monitoring prosentase angka monitoring
phlebitis sesuai bersama komite kejadian phlebitis bersama komite
standar yang PPI dalam menilai belum sesuai PPI dalam
sudah tercapai angka kejadian standar menilai angka
phlebitis di RS Proses : kejadian
2. Melakukan melakukan phlebitis di RS
supervisi pada supervisi angka 2. Melakukan
perawat tentang kejadian phlebitis supervisi pada
kepatuhan Output : perawat tentang
melakukan mengupayakan kepatuhan
tindakan sesuai angka kejadian melakukan
SPO phlebitis agar tindakan sesuai
mencapai standar SPO

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Prosentase Pasien Rawat Inap Baru Yang Memakai Gelang Identitas
Sesuai Standar

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa prosentase pasien rawat inap yang
memakai gelang identitas sesuai standar pada bulan januari - maret 2019
dikarenakan soisalisasi SKP tentang pentingnya bagi pasien untuk memakai
gelang identitas sesuai standar.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan pemasangan gelang identitas sesuai SPO agar dapat
mencapai keamanan bagi pasien sesuai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pemasangan gelang bagi pasien rawat
inap bersama SKP
3. Mengusulkan pelatihan terkait Sasaran Keselamatan Pasien
 15

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mampu 1. Tetap Input : 1. Tetap
mempertahankan melaksanakan prosentase melaksanakan
standar yang pemasangan pemasangan gelang pemasangan
sudah tercapai gelang identitas identitas sesuai gelang identitas
sesuai SPO agar SPO agar dapat sesuai SPO agar
dapat mencapai mencapai dapat mencapai
keamanan bagi keamanan bagi keamanan bagi
pasien sesuai pasien sesuai pasien sesuai
standar standar standar
2. Melakukan Proses : 2. Melakukan
supervisi mengusulkan supervisi
pelaksanaan pelatihan untuk pelaksanaan
pemasangan tenaga medis SKP pemasangan
gelang bagi terkait gelang bagi
pasien rawat inap Output : pasien rawat
bersama SKP mempertahankan inap bersama
3. Mengusulkan standar yang sudah SKP
pelatihan terkait tercapai 3. Mengusulkan
Sasaran pelatihan terkait
Keselamatan Sasaran
Pasien Keselamatan
Pasien

ISKP 2 Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode SBAR-TBAK Pada

Saat Pelaporan Pasien Dan Penerimaan Pasien Secara Verbal Melalui Telepon

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan

metode SBAR-TBAK
100.5

100 100 100 100

99.5

99

98.5 98.5
98

97.5
Januari Februari Maret
Capaian (%) 100 100 98.5
Standar (%) 100 100 100

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode sbar tbak pada pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara
verbal melalui telepon pada bulan Januari, Februari sudah sesuai standar
tetapi pada bulan Maret tidak mencapai standar.
 16

Tindak lanjut
1. Mengupayakan capaian standart tetap 100% per bulan.
2. Melakukan supervisi pelaksanaan penerapan komunikasi dengan metode
sbar tbak pada pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal
melalui telepon
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Input : 1. Meningkatkan
capaian standart kinerja pemberi Capaian standart kinerja pemberi
kepatuhan pelayanan kepatuhan pelayanan
penerapan 2. Meningkatkan penerapan
2. Meningkatkan
komunikasi kepatuhan komunikasi dengan
kepatuhan
dengan metode penerapan metode SBAR-TBAK
penerapan
SBAR-TBAK pada komunikasi pada pelaporan dan
komunikasi
pelaporan dan dengan metode penerimaan pasien
dengan metode
penerimaan pasien SBAR-TBAK pada secara verbal
SBAR-TBAK pada
secara verbal pelaporan dan melalui telepon
pelaporan dan
melalui telepon penerimaan belum sesuai
penerimaan
sebesar 100% pasien secara standart
pasien secara
verbal melalui Proses :
verbal melalui
telepon sesuai Melakukan
telepon sesuai
SPO supervisi dan
SPO
monitoring
kepatuhan
penerapan
komunikasi dengan
metode SBAR-TBAK
pada pelaporan dan
penerimaan pasien
secara verbal
melalui telepon
Output :
Tercapainya
standart penerapan
komunikasi dengan
metode SBAR-TBAK
pada pelaporan dan
penerimaan pasien
secara verbal
melalui telepon

ISKP 3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi

 17

ISKP 4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Side Marking Sebelum Tindakan

Operasi

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa prosentase kepatuhan prosedur site
marking sebelum tindakan operasi pada bulan januari - maret 2019 belum
mencapai standar 100%.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan kepatuhan prosedur site marking sebelum tindakan
operasi sesuai SPO agar dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait kepatuhan
prosedur site marking sebelum tindakan operasi
3. Mengusulkan pelatihan terkait pertolongan pertama pada tenaga medis di
OK terkait patient safety
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Tercapainya 1. Sosialisasi ke OK Input : prosentase 1. Sosialisasi ke
prosentase pentingnya kepatuhan OK pentingnya
kepatuhan kepatuhan prosedur site kepatuhan
prosedur site prosedur site marking sebelum prosedur site
marking sebelum marking sebelum tindakan operasi marking sebelum
tindakan operasi tindakan operasi pada bulan januari tindakan operasi
sesuai SPO - maret 2019 belum sesuai SPO
2. Monitoring dan mencapai standar 2. Monitoring dan
evaluasi Proses : pelatihan evaluasi
pelaksanaan tenaga medis pelaksanaan
pemberi pelayanan Output : tepat pemberi pelayanan
medis tentang prosedur, tepat medis tentang
kepatuhan lokasi, tepat pasien kepatuhan
prosedur site dalam pelaksanaan prosedur site
marking sebelum prosedur site marking sebelum
tindakan operasi marking pada tindakan operasi
3.Mengusulkan pasien yang akan 3.Mengusulkan
pelatihan terkait dilakukan operasi pelatihan terkait
pertolongan pertolongan
pertama pada pertama pada
tenaga medis di OK tenaga medis di
terkait patient OK terkait patient
safety safety
 18

ISKP 5 Prosentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan

Tangan Dengan Metode 6 (enam) Langkah dan 5 (lima) Moment

Angka Kepatuhan kebersihan Tangan RSUD Nunukan

Triwulan I Tahun 2019
350 333 120%

300 100% 100% 100% 100% 100%

250
80%
200
158 60%
150 120 113
40%
100

50 38 20%
36.04 20 15
24.05
17.7 3
0 21.43 0%
Dokter Perawat Nakes Lain Adm

Opportunistik Ya (%) Target

Moment Kepatuhan
No. Profesi Opport % Target
1 2 3 4 5 Ya Tidak
1. Dokter 150 0 9 147 27 333 120 210 36,04 100%
2. Perawat 64 13 11 47 23 158 38 120 24,05 100%
3. Nakes Lain 33 19 20 23 18 113 20 93 17,70 100%
4 Adm 4 0 2 4 5 15 3 11 21,43 100%
TOTAL 619 181 434 29,24 100%
Analisa
Hasil Audit angka kepatuhan Kebersihan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan Triwulan I Tahun 2019. Data diatas menunjukan tingkat
kepatuhan paling tinggi pada profesi dokter yaitu 36,36%, diikuti oleh Profesi
Perawat 24,05%, Admisi 21,43% dan Nakes lain merupakan tingkat kepatuhan
paling rendah yaitu 17,70%. Hasil Audit menunjukkan angka kepatuhan
tertinggi masih di bawah target pancapaian yaitu 100%, hal ini dipengaruhi
oleh kurang pemahaman petugas tentang pentingnya melakukan kebersihan
tangan dan kurangnya kesadaran petugas dalam menerapkan kebersihan
tangan sesuai 5 moment
Tindak lanjut
1. Resosialisasi tentang Kebersihan Tangan
2. Tingkatkan pengawasan dan pengarahan dari IPCLN terhadap staf
diunitnya
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mencapai 1. Melakukan Input : 1. Melakukan
survey kepatuhan sosialisasi ke unit kurangnya sosialisasi ke
hand hygiene kerja pentingnya kepatuhan mencuci unit kerja
sesuai target 100% melakukan cuci tangan bagi staf pentingnya
tangan dalam medis melakukan cuci
pelayanan Proses : tangan dalam
kesehatan melakukan pelayanan
2. Monitoring dan sosialisasi kesehatan
evaluasi infeksi pentingnya cuci 2. Monitoring dan
terkait pelayanan tangan bagi evaluasi infeksi
 19

kesehatan pemberi pelayanan terkait

kesehatan pelayanan
Output : kesehatan
Mencapai
survey kepatuhan
hand hygiene
sesuai target 100%

ISKP 6 Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap

D. Indikator Mutu Unit RSUD Kabupaten Nunukan

1. IGD

PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD

120
100 100 100
100

80

60

40
18 17.2 19.5
20

0
Januari Februari Maret
Prosentase (%) 18 17.2 19.5
Standar (%) 100 100 100

Analisa
1. 1.Pelaksanaan triase di IGD tidak mencapai standar, karena belum adanya
lembar triase tersendiri yang digunakan oleh IGD karena masih bergabung
dengan lembar asesmen awal IGD
2. tidak adanya ruangan khusus triase dan tenaga triase
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan triase sesuai SPO agar dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan triase di IGD
Analisa menggunakan PDSA

Plan do study action

Pelaksanaan 1. Sosialisasi ke IGD Input : tidak 1. Sosialisasi ke
Triase di IGD pentingnya adanya lembar IGD pentingnya
dapat mencapai pelaksanaan triase tersendiri di pelaksanaan
target 100% triase dalam status triase
2. Monitoring dan Proses : sudah 2. Monitoring dan
evaluasi dilakukan evaluasi
pelaksanaan sosialisasi tentang pelaksanaan
triase triase triase
Output :
pelaksanaan triase
sudah mencapai
standar
 20

KEMATIAN PASIEN < 8 JAM DI IGD

6 5.4
4.8
5

3 2.5 2.5 2.5

2
1.2
1

0
Januari Februari Maret
Capaian (‰) 1.2 4.8 5.4
Standar (‰) 2.5 2.5 2.5

Analisa
Pada grafik diatas dapat dijelaskan bahwa angka kematian < 8 Jam di IGD
terjadi kenaikan pada bulan maret 2019 dikarenakan kondisi pasien yang
datang sudah menurun.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan triase sesuai SPO agar dapat mencapai standar
2. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait pasien yang
masuk keruang resusitasi di IGD
3. Mengusulkan pelatihan terkait pertolongan pertama pada tenaga medis di
IGD
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Tercapainya angka 1. Sosialisasi ke IGD Input : angka 1. Sosialisasi ke
penurunan pentingnya kematian pasien <8 IGD pentingnya
kematian pasien pelaksanaan triase jam terjadi pelaksanaan
<8 jam di IGD 2. Monitoring dan kenaikan pada triase
evaluasi bulan maret 2019 2. Monitoring dan
pelaksanaan Proses : evaluasi
pemberi pelayanan mengusulkan pelaksanaan
medis pelatihan untuk pemberi
tenaga medis dalam pelayanan medis
menangani life
saving pasien di
IGD
Output :
tercapainya angka
penurunan
kematian pasien <
8 jam di IGD
 21

RESPONTIME PELAYANAN DOKTER &

PERAWAT IGD ≤ 5’
104
102
100 100 100
100 99.2

98 96.1
96
93.8
94
92
90
Januari Februari Maret
Prosentase (%) 99.2 93.8 96.1
Standar (%) 100 100 100

Analisa
Capaian indikator respontime pelayanan dokter & perawat belum memenuhi
standar 100% pada bulan Januari-Maret 2019. Hal ini dikarenakan sumber
daya manusia (dokter dan perawat) yang bertugas di IGD kurang.
Tindak lanjut
1. Mengusulkan penambahan tenaga dokter dan perawat yang sudah memiliki
sertifikat ACLS dan PPGD, BTCLS
2. Mempertahankan capaian yang sudah ada
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Respontime 1. Mengusulkan Input : 1. Mengusulkan
pelayanan dokter penambahan respontime tidak penambahan
dan perawat IGD tenaga dokter dan mencapai standar tenaga dokter
dapat mencapai perawat yang karena kurangnya dan perawat yang
Standar 100% sudah memiliki tenaga medis di sudah memiliki
sertifikat ACLS, IGD sertifikat ACLS,
PPGD dan BTCLS Proses : PPGD dan BTCLS
2. Pelatihan tenaga pengusulan 2. Pelatihan tenaga
medis penambahan medis
tenaga medis yang
telah mempunyai
sertifikat ACLS,
PPGD, dan BTCLS
Output :
tercapainya
respontime
pelayanan dokter
dan perawat sesuai
dengan standar
 22

TRANSFER PASIEN KE RUANGAN ≤ 6

JAM
120
97.7 93 94.5
100
80 80 80
80

60

40

20

0
Januari Februari Maret
Prosentase (%) 97.7 93 94.5
Standar (%) 80 80 80

Analisa
Capaian indikator transfer pasien ke ruangan ≤ 6 jam sudah memenuhi standar
100% pada bulan Januari s.d Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Melakukan supervisi dan evaluasi terkait transfer pasien ke ruangan
2. Mempertahankan capaian yang sudah ada
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Transfer pasien 1. Melakukan supervisi Input : 1. Melakukan supervisi
ke ruangan ≤ 6 dan evaluasi terkait angka transfer dan evaluasi terkait
jam di IGD transfer pasien di pasien ≤ 6 jam transfer pasien di
mencapai IGD sesuai standar IGD
Standar 100% 2. Mempertahankan 80% 2. Mempertahankan
capaian yang sudah Proses : capaian yang sudah
ada menjaga ada
3. kualitas
pelayanan
kepada pasien
di IGD
Output :
waktu tunggu
pasien di
transfer ≤ 6 jam
 23

2. Rawat Inap

KEJADIAN PULANG APS RANAP

7
6.2
6
5 5 5
5

4
3.2
3 2.7

0
Januari Februari Maret
Prosentase (%) 3.2 2.7 6.2
Standar (%) 5 5 5

Analisa
Capaian indikator kejadian pulang APS rawat inap sudah memenuhi standar
pada bulan Januari s.d Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan edukasi kepada pasien
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Kejadian pasien 1. Melakukan Input : 1. Melakukan supervisi
APS rawat inap supervisi dan kejadian pasien dan evaluasi terkait
sesuai dengan evaluasi terkait APS rawat inap kejadian pasien APS
standar kejadian pasien sesuai standar di rawat inap
APS rawat inap 5% 2. Mempertahankan
2. Mempertahankan Proses : capaian yang sudah
capaian yang menjaga kualitas ada
sudah ada pelayanan kepada
4. pasien di rawat
inap
Output :
kejadian pasien
APS rawat inap
sesuai standar 5
%
 24

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER

SPESIALIS
110
100 100 100
100
90.6
90 85.2
80.5
80

70

60

50
Januari Februari Maret
Prosentase (%) 80.5 85.2 90.6
Standar (%) 100 100 100

Analisa
Capaian indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis belum sesuai standar,
ini dikarenakan ada jadwal visite per hari yaitu jam 08.00-14.00 dan masih
ada beberapa dokter spesialis yang melakukan visite lewat dari jadwal visite
pada bulan Januari-Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan sosialisasi kembali mengenai jadwal visite
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Kepatuhan jam 1. Melakukan supervisi Input : kepatuhan 1. Melakukan supervisi
visite dokter dan evaluasi terkait jam visite dokter dan evaluasi terkait
spesialis sesuai kepatuhan jam spesialis belum kepatuhan jam visite
standar visite dokter sesuai standar dokter spesialis
spesialis Proses : 2. Mempertahankan
2. Mempertahankan melakukan capaian yang sudah
capaian yang sudah sosialisasi ada
ada mengenai jadwal
3. visite dokter
spesialis
Output :
kepatuhan jam
visite dokter
spesialis sesuai
standar
 25

Asessmen Pasien Ranap (Medis,

Keperawatan, Gizi)
120

100
100 100 100
80

60 69.5
57
40
43.8

20
24.2
14.8 17.2
0
Peraw Peraw Peraw
Medis Gizi Medis Gizi Medis Gizi
at at at
Januari Februari Maret
Prosentase (%) 24.2 43.8 100 14.8 57 100 17.2 69.5 100
Standar (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa
Capaian indikator asesmen pasien ranap (medis, keperawatan, gizi) dapat
dijelaskan bahwa untuk asesmen gizi sudah sesuai standar, untuk asesmen
medis dan asesmen keperawatan mengalami kenaikan kepatuhan pada bulan
Januari s.d Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan sosialisasi kembali kepatuhan dalam pengisian asesmen medis
dan keperawatan
Analisa menggunakan PDSA

plan do Study action

Indikator 1. Melakukan supervisi Input : indikator 1. Melakukan supervisi
asesmen dan evaluasi terkait asesmen pasien dan evaluasi terkait
pasien ranap indikator asesmen ranap (medis dan indikator asesmen
(medis, pasien ranap (medis, keperawatan) pasien ranap (medis,
keperawatan, keperawatan, gizi) belum sesuai keperawatan, gizi)
gizi) 2. Mempertahankan standar, kecuali 2. Mempertahankan
capaian yang sudah gizi yang sudah capaian yang sudah
ada mencapai standar ada
3. Proses : melakukan
sosialisasi
mengenai
kepatuhan
melakukan
pengisian asesmen
medic dan
keperawatan
Output : asesmen
pasien ranap
(medis,
keperawatan, gizi)
sesuai standar
 26

3. Pelayanan perawatan intensif

Rerata Pasien Kembali Rawat

Intensif ≤ 72jam

3 3 3
3
2
0
1 0
0 Capaian (%)
0
Januari Standar (%)
Februari
Maret

Januari Februari Maret

Standar (%) 3 3 3
Capaian (%) 0 0 0

Analisa
Capaian indikator rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dapat dijelaskan bahwa sesuai standar yaitu tidak pernah
terjadi pada bulan Januari-Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan supervisi dan evaluasi mengenai kompetensi pemberi pelayanan
unit intensif
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Indikator Rata- 1. Melakukan Input : indikator 1. Melakukan supervisi
rata pasien supervisi dan rata-rata pasien dan evaluasi terkait
kembali ke evaluasi terkait kembali ke indikator Rata-rata
perawatan indikator Rata-rata perawatan intensif pasien kembali ke
intensif dengan pasien kembali ke dengan kasus yang perawatan intensif
kasus yang perawatan intensif sama < 72 jam dengan kasus yang
sama < 72 jam dengan kasus yang sudah mencapai sama < 72 jam
sama < 72 jam standar 2. Mempertahankan
2. Mempertahankan Proses : capaian yang sudah
capaian yang melakukan ada
sudah ada supervisi dan
3. evaluasi terkait
indikator1.
Melakukan
supervisi dan
evaluasi terkait
indikator Rata-rata
pasien kembali ke
perawatan intensif
dengan kasus yang
sama < 72 jam
Output :
tercapainya
indikator yang
sesuai standar
 27

Insiden Salah Setting VM

0.5
Capaian (%)
0
Januari Standar (%)
Februari
Maret

Januari Februari Maret

Standar (%) 0 0 0
Capaian (%) 0 0 0

Analisa
Capaian indikator insiden salah setting ventilator mekanik dapat dijelaskan
bahwa sesuai standar yaitu tidak pernah terjadi pada bulan Januari-Maret
2019.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan supervisi dan evaluasi mengenai insiden salah setting ventilator
mekanik
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Indikator insiden 1. Melakukan Input : indikator 1. Melakukan
salah setting supervisi dan insiden salah supervisi dan
ventilator mekanik evaluasi terkait setting ventilator evaluasi terkait
indikator insiden mekanik sudah indikator
salah setting mencapai standar insiden salah
ventilator Proses : melakukan setting ventilator
2. Mempertahankan supervisi dan 2. Mempertahanka
capaian yang evaluasi terkait n capaian yang
sudah ada insiden kesalahan sudah ada
3. setting ventilator
mekanik
Output :
tercapainya
indikator yang
sesuai standar
 28

KOMPETENSI PEMBERI PELAYANAN

INTENSIF
120 100 100 100
100 82.3 82.3 82.3
80
60
40
20
0
Januari Februari Maret
Standar (%) 100 100 100
Capaian (%) 82.3 82.3 82.3

Analisa
Capaian indikator kompetensi pemberi pelayanan unit intensif dapat dijelaskan
bahwa sesuai standar pada bulan Januari s.d Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Meningkatkan capaian yang sudah ada
2. Melakukan supervisi dan evaluasi kompetensi pemberi pelayanan unit
intensif
3. Memberikan pelatihan ICU dasar dan ICU lanjutan
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Indikator 1. Melakukan Input : 1. Melakukan
Kompetensi supervisi dan indikator supervisi dan
pemberi pelayanan evaluasi terkait kompetensi evaluasi terkait
unit intensif kompetensi pemberi pelayanan kompetensi
pemberi unit intensif belum pemberi
pelayanan unit mencapai standar pelayanan unit
intensif Proses : intensif
2. Meningkatkan melakukan 2. Meningkatkan
capaian yang supervisi dan capaian yang
sudah ada evaluasi terkait sudah ada
3. Mengusulkan kompetensi 3. Mengusulkan
pelatihan untuk pemberi pelayanan pelatihan untuk
tenaga medis yang unit intensif tenaga medis
belum pernah Output : yang belum
mengikuti tercapainya pernah
pelatihan ICU indikator mengikuti
kompetensi pelatihan ICU
pemberi pelayanan
unit intensif yang
sesuai standar
 29

4. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

ada anggota tim PPI yang terlatih

80
70
60
prosentase
50
40
30
20
10
0
Prosentase (%) Standar (%)
1 terlatih 75 75
2 tidak terlatih 0 0

Analisa
Capaian indikator ada anggota tim PPI yang terlatih dapat dijelaskan bahwa
sesuai standar yaitu 75% dan perlu melanjuntukan pelatihan tahap lanjut.
Tindak lanjut
1. Meningkatkan capaian yang sudah ada
2. Melakukan supervisi dan evaluasi indikator ada anggota tim PPI yang
terlatih
3. Mengusulkan untuk melakukan pelatihan PPI lanjutan

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Tercapainya 1. Melakukan Input : 1. Melakukan
indikator ada supervisi dan indikator indikator supervisi dan
anggota tim PPI evaluasi terkait ada anggota tim PPI evaluasi terkait
yang terlatih indikator ada yang terlatih sudah indikator ada
anggota tim PPI mencapai standar anggota tim PPI
yang terlatih Proses : yang terlatih
2. Meningkatkan melakukan 2. Meningkatkan
capaian yang supervisi dan capaian yang
sudah ada evaluasi terkait sudah ada
3. Mengusulkan indikator ada 3. Mengusulkan
pelatihan untuk anggota tim PPI pelatihan untuk
PPI lanjutan yang terlatih PPI lanjutan
Output :
tercapainya
indikator ada
anggota tim PPI
yang terlatih sesuai
standar
 30

kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nasokomial
80
70
60

prosentase
50
40
30
20
10
0
januari februari maret
Prosentase (%) 75 75 75
Standar (%) 75 75 75

Analisa
Capaian indikator kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nasokomial dapat
dijelaskan bahwa sesuai standar yaitu 75%.
Tindak lanjut
1. Meningkatkan capaian yang sudah ada
2. Melakukan supervisi dan evaluasi indikator kegiatan pencatatan dan
pelaporan infeksi nasokomial

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Tercapainya 1. Melakukan Input : 1. Melakukan
indikator kegiatan supervisi dan indikator kegiatan supervisi dan
pencatatan dan evaluasi terkait pencatatan dan evaluasi terkait
pelaporan infeksi kegiatan pelaporan infeksi kegiatan
nasokomial pencatatan dan nasokomial sudah pencatatan dan
pelaporan infeksi mencapai standar pelaporan infeksi
nasokomial Proses : nasokomial
2. Meningkatkan melakukan 2. Meningkatkan
capaian yang supervisi dan capaian yang
sudah ada 75% evaluasi terkait sudah ada 75%
3. indikator kegiatan
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nasokomial
Output :
tercapainya
kegiatan
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nasokomial sesuai
standar
 31

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

1.6 400
1.4 350
1.2 300

AXIS TITLE
1 250
0.8 200
0.6 150
0.4 100
0.2 50
0 0
Januari Februari Maret
ISK 0 0 0
Jml Hr Cat 197 186 334
Target 1.5 1.5 1.5
‰ 0 0 0

Analisa
Hasil surveilans angka infeksi saluran Kemih pada RSUD Kabupaten Nunukan,
pada Triwulan I (Bulan Januari s.d Maret Tahun 2019). Dari 717 hari
pemasangan kateter yang terdiri dari 334 hari pada bulan Maret, 197 hari pada
bulan Januari dan 186 hari pada bulan Maret dan tidak ditemukan kejadian
Infeksi Saluran Kemih (ISK).
Tindak lanjut
1. Resosilisasi tentang penilaian terkait kriteria inklusi ISK
2. Monitoring Penerapan bundles ISK
3. Pengawasan dan pengarahan IPCLN terhadap anggota diunitnya terkait
PPI
4. Monitoring dan Evaluasi dari PPRA

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengidentifikasi 1. Resosialisasi Input : 1. Resosialisasi
dan tentang penilaian indikator angka tentang penilaian
mengendalikan terkait kriteria kejadian ISK sudah terkait kriteria
seluruh resiko inklusi ISK mencapai standar inklusi ISK
infeksi saluran 2. Monitoring Proses : 2. Monitoring
kemih yang sesuai penerapan melakukan penerapan
target 1.5 % bundles ISK supervisi dan bundles ISK
3. Pengawasan dan evaluasi terkait 3. Pengawasan dan
pengarahan indikator angka pengarahan
IPCLN terhadap kejadian ISK IPCLN terhadap
anggota diunitnya Output : anggota
terkait PPI tidak terjadinya diunitnya terkait
4. Monitoring dan angka kejadian ISK PPI
evaluasi PPRA selama pasien 4. Monitoring dan
dirawat evaluasi PPRA
 32

Angka Kejadian Phlebitis

IR: 30,63‰
80 2500
70
2000
60
50 1500
40
30 1000
20
500
10
0 0
Januari Februari Maret
Phlebitis 70 45 55
Jml Hr terpasang alat 1925 1622 2002
‰ 36.36 27.74 27.47
Target ‰ 1.5 1.5 1.5

Analisa
Hasil surveilans Phlebitis pada Triwulan I (bulan Januari s.d Maret Tahun
2019) di RSUD Kabupaten Nunukan. Dari 5549 hari pemasangan infus yang
terdiri dari 2002 hari pada bulan Maret, 1925 hari pada bulan Januari dan
1622 hari pada bulan Februari. Dari data diatas ditemukan 170 kasus
(30,63‰) yang terdiri dari 70 kasus Phlebitis (36,36‰) merupakan jumlah
terbanyak pada bulan Januari, diikuti 55 kasus phlebitis (27,47‰) pada bulan
Maret dan 45 kasus Phlebitis (27,74‰) pada bulan Februari. Hal ini
menunjukan angka kejadian Phlebitis mengalami Fluktuatif dari bulan Januari
sampai dengan Maret 2019. Angka kejadian melebihi target yaitu <1,5‰, Hal
ini dapat dipengaruhi oleh rendahnya kepatuhan petugas terhadap penerapan
hand hygiene khususnya moment 2 yaitu sebelum melakukan tindakan aseptic,
penerapan SPO pemasangan infus belum maksimal khususnya penggunaan
APD, dan personal hygiene pasien yang masih kurang khususnya pasien anak
dengan mobilitas yang tinggi.
Tindak lanjut
1. Pengawasan dan pengarahan IPCLN terhadap anggota diunitnya terkait PPI
dan penerapan SPO

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengidentifikasi Pengawasan dan Input : Pengawasan dan
dan pengarahan IPCLN indikator angka pengarahan IPCLN
mengendalikan terhadap anggota kejadian phlebitis terhadap anggota
seluruh resiko diunitnya terkait masih fluktuatif diunitnya terkait
angka kejadian PPI dan penerapan Proses : PPI dan penerapan
phlebitis SPO melakukan SPO
supervisi dan
evaluasi terkait
indikator angka
kejadian phlebitis
Output :
tidak ada angka
kejadian plebitis
selama pasien
dirawat di RS
 33

Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

IR: 4 250
3.5
200
3
2.5 150
2
1.5 100
1
50
0.5
0 0
Januari Februari Maret
∑ Pasien operasi 155 132 196
IDO 4 5 3
target 2.27 2.27 2.27
% 2.58 3.78 1.5

Analisa
Hasil surveilans angka kejadian Infeksi daerah operasi pada Triwulan I (Bulan
Januari s.d Maret Tahun 2019) di RSUD Kabupaten Nunukan, dari 483 pasien
post operasi yang terdiri dari 196 orang pada bulan Maret, 132 orang pada
bulan Februari dan 155 orang pada bulan Januari. Dari data diatas ditemukan
12 kasus IDO (2,48%) yang terdiri dari 5 kasus IDO pada bulan Februari
merupakan jumlah terbanyak, diikuti 4 kasus IDO (2,58%) bulan Januari dan
menurun lagi pada bulan maret yaitu 3 kasus (1,5%). Angka Kasus IDO bulan
Februari melebihi target yaitu 2,27%, Hal ini bisa dipengaruhi oleh bundles IDO
belum sepenuhnya diterapkan, personal hygiene pasien yang kurang saat
dirumah.
Tindak lanjut
1. Resosilisasi tentang penilaian terkait kriteria inklusi IDO
2. Monitoring Penerapan bundles IDO
3. Pengawasan dan pengarahan IPCLN terhadap anggota diunitnya terkait PPI
4. Usulkan pengadaan pemeriksaan Kultur
5. Monitorin dan Evaluasi dari PPRA
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengidentifikasi 1. Resosialisasi Input : 1. Resosialisasi
dan tentang penilaian indikator angka tentang
mengendalikan terkait kriteria kejadian IDO penilaian terkait
seluruh resiko inklusi IDO melebihi standar kriteria inklusi
infeksi daerah 2. Monitoring Proses : IDO
operasi sesuai penerapan melakukan 2. Monitoring
standar bundles IDO supervisi dan penerapan
3. Pengawasan dan evaluasi terkait bundles IDO
pengarahan indikator angka 3. Pengawasan dan
IPCLN terhadap kejadian IDO pengarahan
anggota diunitnya Output : IPCLN terhadap
terkait PPI tidak terjadinya anggota
4. Monitoring dan angka kejadian IDO diunitnya terkait
evaluasi PPRA pada pasien operasi PPI
4. Monitoring dan
evaluasi PPRA
 34

IR: 3,78‰ Angka Kejadian Infeksi Hospital Aqquared Pneumonia (HAP)

12 300

10 250

8 200

6 150

4 100

2 50

0 Januari Februari Maret

0
Jml HR tirah baring 241 138 150
HAP 0 0 2
‰ 0 0 10.26
Target 1.5 1.5 1.5

Analisa
Hasil surveilans angka kejadian HAP pada Triwulan I (Bulan Januari s.d Maret
Tahun 2019) di RSUD kabupaten Nunukan. Dari 529 hari tirah baring
ditemukan 2 kasus (3,78 ‰) kejadian Hospital Aqquared Pneumonia (HAP)
pada bulan Maret, sedangkan pada bulan Januari dan Februari tidak
ditemukan kasus HAP.
Tindak lanjut
1. Pengawasan dan pengarahan IPCLN terhadap anggota diunitnya terkait PPI

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengidentifikasi 1. Pengawasan dan Input : 1. Pengawasan dan
dan pengarahan indikator angka pengarahan
mengendalikan IPCLN terhadap kejadian infeksi IPCLN terhadap
seluruh resiko anggota diunitnya HAP pada bulan anggota
HAP sesuai terkait PPI maret 2019 diunitnya terkait
standar 2. Monitoring dan Proses : PPI
evaluasi seluruh melakukan 2. Monitoring dan
resiko infeksi supervisi dan evaluasi seluruh
akibat dari tirah evaluasi terkait resiko infeksi
baring lama indikator angka akibat dari tirah
kejadian infeksi baring lama
HAP
Output :
tidak terjadinya
angka kejadian
infeksi HAP pada
pasien yang dirawat
di RS
 35

Angka Kejadian Infeksi Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP) Triwulan I

Th.2019
1.6 50
1.4 45
40
1.2
35
1 30
0.8 25
0.6 20
15
0.4
10
0.2 5
0 0
Januari Februari Maret
VAP 0 0 0
∑ Hari Pemasangan VEntilator 13 22 47
Target ‰ 1.5 1.5 1.5
‰ 0 0 0

Analisa
Hasil surveilans angka kejadian VAP di RSUD Kabupaten Nunukan pada
Triwulan I (Bulan Januari s.d Maret Tahun 2019), dari data diatas menunjukan
jumlah hari pemasangan Ventilator ada 82 hari, yang terdiri dari 47 hari di
bulan Maret yang merupakan terlama, diikuti 22 hari pada bulan Februari dan
13 hari bulan Januari. Dari data diatas menunjukkan tidak ada kasus
Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP).
Tindak lanjut
1. Resosilisasi tentang penilaian terkait kriteria inklusi VAP
2. Monitoring Penerapan bundles VAP
3. Pengawasan dan pengarahan IPCLN terhadap anggota diunitnya terkait PPI
4. Pengadaan Kultur
5. Monitoring dan Evaluasi dari PPRA

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengidentifikasi 1. Pengawasan dan Input : 1. Pengawasan dan
dan pengarahan indikator tidak ada pengarahan IPCLN
mengendalikan IPCLN terhadap angka kejadian terhadap anggota
seluruh resiko anggota infeksi VAP pada diunitnya terkait PPI
VAP sesuai diunitnya terkait triwulan I 2. Monitoring dan
standar PPI Proses : evaluasi seluruh
2. Monitoring dan melakukan resiko infeksi akibat
evaluasi seluruh supervisi dan dari tirah baring
resiko infeksi evaluasi terkait lama dengan
akibat dari tirah indikator angka pemasangan
baring lama kejadianinfeksi ventilator mekanik
dengan HAP Output : 3. Mempertahankan
pemasangan tidak terjadinya standar
ventilator angka kejadian
mekanik infeksi VAP pada
3. Mempertahankan pasien yang akibat
standar tirah baring lama
dengan
pemasangan
ventilator mekanik
di RS
 36

5. Pelayanan Gizi

tidak adanya kesalahan pemberian diet

120

100

prosentase 80

60

40

20

0
januari februari maret
Prosentase (%) 100 100 100
Standar (%) 100 100 100

Analisa
Capaian indikator tidak adanya kesalahan pemberian diet sesuai standar yaitu
tidak pernah terjadi kesalahan pada bulan Januari-Maret 2019.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator tidak adanya kesalahan
pemberian diet

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Pengawasan dan Input : indikator 1. Pengawasan dan
capaian standar pengarahan tidak adanya pengarahan
indikator tidak diunit terkait kesalahan diunit terkait
adanya kesalahan 2. Monitoring dan pemberian diet 2. Monitoring dan
pemberian diet evaluasi seluruh sudah sesuai evaluasi seluruh
kegiatan standar kegiatan tidak
pemberian diet Proses : melakukan adanya
3. Mempertahankan supervisi dan kesalahan
standar yang evaluasi terkait pemberian diet
sudah tercapai indikator tidak 3. Mempertahanka
adanya kesalahan n standar yang
pemberian diet sudah tercapai
Output : indikator
tidak adanya
kesalahan
pemberian diet
yang sudah sesuai
dengan standar
dapat
dipertahankan
 37

ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
102
100
98

prosentase 96
94
92
90
88
januari februari maret
Prosentase (%) 93 93 96.1
Standar (%) 100 100 100

Analisa
Capaian indikator ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien belum
sesuai standar yaitu belum mencapai 100% bulan Januari-Maret 2019,
dikarenakan factor tenaga pengantar makanan yang kurang, troli makanan
kurang, keterlambatan amprahan bahan makanan
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator tidak adanya kesalahan
pemberian diet
3. Mengusulkan untuk penambahan tenaga pada unit gizi khususnya petugas
mengantar makanan

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Pengawasan dan Input : indikator 1. Pengawasan dan
peningkatan pengarahan ketepatan waktu pengarahan
capaian standar diunit terkait pemberian diunit terkait
indikator 2. Monitoring dan makanan kepada 2. Monitoring dan
ketepatan waktu evaluasi pasien belum evaluasi
pemberian ketepatan waktu mencapai standar ketepatan waktu
makanan kepada pemberian Proses : melakukan pemberian
pasien makanan kepada supervisi dan makanan
pasien evaluasi terkait kepada pasien
3. Mempertahankan indikator ketepatan 3. Mempertahanka
standar yang waktu pemberian n standar yang
sudah tercapai makanan kepada sudah tercapai
pasien
Output : indikator
ketepatan waktu
pemberian
makanan kepada
pasien mencapai
standar 100%
 38

sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

25

20

prosentase
15

10

0
januari februari maret
Prosentase (%) 19.5 12.5 14.8
Standar (%) 20 20 20

Analisa

Capaian indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien belum
melebihi standar yang ada yaitu tidak mencapai 20% pada bulan Januari-Maret
2019 kurang, dikarenakan makanan yang disajikan tidak sesuai dengan siklus
menu, contoh pemakaian bahan makanan yang monoton.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator sisa makanan yang tidak
termakan oleh pasien

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Pengawasan dan Input : indikator 1. Pengawasan dan
untuk pengarahan sisa makanan yang pengarahan
menurunkan diunit terkait tidak termakan oleh diunit terkait
capaian standar 2. Monitoring dan pasien masih 2. Monitoring dan
indikator sisa evaluasi sisa dibawah standar evaluasi sisa
makanan yang makanan yang 20% makanan yang
tidak termakan tidak termakan Proses : melakukan tidak termakan
oleh pasien oleh pasien supervisi dan oleh pasien
3. Mempertahankan evaluasi terkait 3. Mempertahanka
standar yang indikator sisa n standar yang
sudah tercapai makanan yang sudah tercapai
tidak termakan oleh
pasien
Output :
pencapaian
indikator sisa
makanan yang
tidak termakan oleh
pasien dapat
diturunkan
 39

6. Bagian Tata Usaha

Analisa

Capaian indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien belum
melebihi standar yang ada yaitu tidak mencapai 20% pada bulan Januari-Maret
2019 kurang, dikarenakan makanan yang disajikan tidak sesuai dengan siklus
menu, contoh pemakaian bahan makanan yang monoton.
Tindak lanjut
1. Mempertahankan capaian yang sudah ada
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator sisa makanan yang tidak
termakan oleh pasien

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Pengawasan dan Input : indikator 1. Pengawasan dan
untuk pengarahan sisa makanan yang pengarahan
menurunkan diunit terkait tidak termakan oleh diunit terkait
capaian standar 2. Monitoring dan pasien masih 2. Monitoring dan
indikator sisa evaluasi sisa dibawah standar evaluasi sisa
makanan yang makanan yang 20% makanan yang
tidak termakan tidak termakan Proses : melakukan tidak termakan
oleh pasien oleh pasien supervisi dan oleh pasien
3. Mempertahankan evaluasi terkait 3. Mempertahanka
standar yang indikator sisa n standar yang
sudah tercapai makanan yang sudah tercapai
tidak termakan oleh
pasien
Output :
pencapaian
indikator sisa
makanan yang
tidak termakan oleh
pasien dapat
diturunkan
 40

7. Bagian Pengembangan dan Kemitraan

Indeks Kepuasan Masyarakat Tahun 2018

80

75

70

65 78.4 77.7
74.3 74.2 73.1
60 71.73 70.7

55 60.1
50

8. Bagian Keuangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan (standar 100%)
Sesuai informasi yang didapatkan dari bagian keuangan, untuk
laporan keuangan dibuat per bulan yaitu setiap tanggal 10 untuk laporan
RS, dan laporan pertriwulan untuk laporan ke PEMDA, keterlambatan
pelaporan pertriwulan I kadang mengalami keterlambatan karena factor
pemeriksaan dari KAP dan BPK sehingga tidak memenuhi standar ketepatan
waktu penyusunan laporan yaitu 100%, dan untuk pelaporan triwulan
selanjutnya mencapai standar 75%

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Melakukan Input : indikator 1. Melakukan
agar ketepatan supervisi dan ketepatan waktu supervisi dan
waktu monitoring penyusunan monitoring
penyusunan penyusunan laporan keuangan penyusunan
laporan keuangan laporan keuangan masih dibawah laporan keuangan
dapat mencapai 2. Membuat jadwal standar 100% 2. Membuat jadwal
standar 100% yang sudah Proses : melakukan yang sudah
disepakati supervisi dan disepakati
bersama untuk evaluasi terkait bersama untuk
menyusun indikator ketepatan menyusun
laporan keuangan waktu penyusunan laporan keuangan
agar tepat waktu laporan keuangan agar tepat waktu
3. Meningkatkan Output : 3. Meningkatkan
standar yang pencapaian standar yang
sudah tercapai indikator ketepatan sudah tercapai
waktu penyusunan
laporan keuangan
dapat mencapai
100%
 41

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

(standar 100%)
Dari informasi yang didapatkan dari bagian keuangan bahwa
ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
tidak mencapai standar 100% dikarenakan menunggu permintaan laporan
data yang dibuat oleh pihak RS oleh Dinas Kesehatan.

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Melakukan Input : indikator 1. Melakukan
untuk mencapai supervisi dan ketepatan waktu supervisi dan
standar indikator monitoring pemberian imbalan monitoring
ketepatan waktu ketepatan waktu (insentif) sesuai ketepatan waktu
pemberian pemberian kesepakatan pemberian
imbalan (insentif) imbalan(insentif) dibawah standar imbalan(insentif)
sesuai sesuai 100% sesuai kesepakatn
kesepakatan kesepakatn Proses : melakukan 2. Membuat jadwal
waktu yaitu 100% 2. Membuat jadwal supervisi dan yang sudah
yang sudah evaluasi terkait disepakati
disepakati indikator ketepatan bersama Dinas
bersama Dinas waktu pemberian Kesehatan untuk
Kesehatan untuk imbalan (insentif) memberikan
memberikan sesuai kesepakatan imbalan(insentif)
imbalan(insentif) Output : sesuai
sesuai pencapaian kesepakatan
kesepakatan indikator ketepatan 3. Meningkatkan
3. Meningkatkan waktu pemberian standar yang
standar yang imbalan (insentif) sudah tercapai
sudah tercapai sesuai kesepakatan
dapat mencapai
100%

9. Pelayanan Rekam Medis

ketidaklengkapan pengisian RM setelah selesai

pelayanan rawat jalan
120
100
80
prosentase

60
40
20
0
februari
januari(%) maret (%) standar %
(%)
resume medis poliklinik 95 97 92 0
asesmen pasien RJ 73 73 71 0
edukasi pasien dan
74 78 81 0
keluarga terintegrasi
cppt 44 61 70 0

Analisa
Capaian indikator ketidaklengkapan pengisian rekam medis setelah pelayanan
rawat jalan pada bulan Januari-Maret 2019 tidak sesuai dengan standar.
 42

Tindak lanjut
1. Berupaya menurunkan angka ketidaklengkapan RM agar sesuai dengan
standar
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator ketidaklengkapan pengisian
rekam medis setelah pelayanan rawat jalan

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Pengawasan dan Input : indikator 1. Pengawasan dan
untuk pengarahan ketidaklengkapan pengarahan
menurunkan diunit terkait pengisian rekam diunit terkait
capaian standar 2. Monitoring dan medis setelah 2. Monitoring dan
indikator evaluasi pelayanan rawat evaluasi
ketidaklengkapan ketidaklengkapan jalan masih diatas ketidaklengkapan
pengisian rekam pengisian rekam standar pengisian rekam
medis setelah medis setelah Proses : melakukan medis setelah
pelayanan rawat pelayanan rawat supervisi dan pelayanan rawat
jalan jalan evaluasi terkait jalan
3. Mempertahankan indikator 3. Mempertahankan
standar yang ketidaklengkapan standar yang
sudah tercapai pengisian rekam sudah tercapai
4. Melakukan medis setelah 4. Melakukan
sosialisasi kepada pelayanan rawat sosialisasi kepada
staff agar dapat jalan staff agar dapat
melengkapi status Output : melengkapi status
rawat jalan pencapaian rawat jalan
indikator
ketidaklengkapan
pengisian rekam
medis setelah
pelayanan rawat
jalan diturunkan

10. Pelayanan Laboratorium

kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
2000
∑pasien

1000
0
januari
februari
maret

januari februari maret

∑ pasien 1907 1868 1715
∑ kesalahan 0 0 0
standar 0 0 0

Analisa

Capaian indikator kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium pada

bulan Januari-Maret 2019 sesuai dengan standar.
 43

Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator jika terjadi kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Sosialisasi ke Input : indikator 1. Sosialisasi ke unit
untuk unit kerja kesalahan dalam kerja tentang
mempertahankan tentang pemberian hasil pentingnya untuk
standar yang telah pentingnya pemeriksaan tidak berbuat
tercapai untuk tidak laboratorium kesalahan dalam
berbuat sesuai standar pemberian hasil
kesalahan dalam Proses : pemeriksaan
pemberian hasil melakukan laboratorium
pemeriksaan supervisi dan 2. Sosialisasi ke unit
laboratorium evaluasi terkait kerja untuk selalu
2. Sosialisasi ke indikator melakukan
unit kerja untuk kesalahan dalam identifikasi identitas
selalu melakukan pemberian hasil pasien dengan benar
identifikasi pemeriksaan 3. Mempertahankan
identitas pasien laboratorium standar yang sudah
dengan benar Output : tercapai
3. Mempertahankan pencapaian
standar yang indikator
sudah tercapai kesalahan dalam
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium

Analisa

Capaian indikator kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium pada

bulan Januari-Maret 2019 sesuai dengan standar.

Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator jika terjadi kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
 44

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Sosialisasi ke Input : indikator 1. Sosialisasi ke unit
untuk unit kerja kesalahan dalam kerja tentang
mempertahankan tentang pemberian hasil pentingnya untuk
standar yang telah pentingnya pemeriksaan tidak berbuat
tercapai untuk tidak laboratorium kesalahan dalam
berbuat sesuai standar pemberian hasil
kesalahan dalam Proses : pemeriksaan
pemberian hasil melakukan laboratorium
pemeriksaan supervisi dan 2. Sosialisasi ke unit
laboratorium evaluasi terkait kerja untuk selalu
2. Sosialisasi ke indikator melakukan
unit kerja untuk kesalahan dalam identifikasi identitas
selalu melakukan pemberian hasil pasien dengan benar
identifikasi pemeriksaan 3. Mempertahankan
identitas pasien laboratorium standar yang sudah
dengan benar Output : tercapai
3. Mempertahankan pencapaian
standar yang indikator
sudah tercapai kesalahan dalam
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium

11. Pelayanan Radiologi

Analisa

Capaian indikator waktu tunggu pelayanan fhoto thorak pada bulan Januari-
Maret 2019 sesuai dengan standar.

Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator jika terjadi kesalahan waktu
tunggu pelayanan fhoto thorak
 45

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Petugas radiologi Input : indikator 1. Mempertahankan
waktu tunggu melakukan waktu tunggu hasil capaian
hasil pelayanan pemeriksaan pelayanan thorak 2. Membuat
thorak foto ≤ 3 jam radiologi sesuai foto sesuai standar indikator baru
(180 menit) SPO Proses : melakukan
2. Supervisi kepala supervisi dan
instalasi evaluasi terkait
terhadap indikator waktu
kepatuhan SPO tunggu hasil
3. Mengupayakan pelayanan thorak
stabilitas aliran foto
listrik Output :
berkoordinasi pencapaian
dengan IPSRS indikator waktu
tunggu hasil
pelayanan thorak
foto

12. Perinatologi

Analisa

Capaian indikator kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram pada bulan

Januari-Maret 2019 sesuai dengan standar.
Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator kemampuan menangani BBLR
1500-2500 gram
Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Petugas Input : indikator 1. Mempertahankan
capaian standar perinatology kemampuan capaian
indikator melakukan menangani BBLR 2. Membuat
kemampuan perawatan bayi 1500-2500 gram indikator baru
menangani BBLR BBLR sesuai sesuai standar 3. Mengupayakan
1500-2500 gram SPO Proses : melakukan pelatihan
2. Supervisi kepala supervisi dan penanganan bayi
instalasi evaluasi terkait BBLR
 46

terhadap indikator
kepatuhan SPO kemampuan
3. Mengupayakan menangani BBLR
pelatihan 1500-2500 gram
penanganan bayi Output :
BBLR pencapaian
indikator
kemampuan
menangani BBLR
1500-2500 gram

13. HD

Analisa

Capaian indikator insiden kesalahan setting program HD pada bulan Januari-

Maret 2019 sesuai dengan standar yaitu 0 kejadian.
Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator insiden kesalahan setting
program HD

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Petugas HD Input : indikator 1. Mempertahankan
capaian standar melakukan insiden kesalahan capaian
insiden kesalahan tindakan HD setting program HD 2. Membuat
setting program sesuai SPO sesuai standar indikator baru
HD 2. Supervisi kepala Proses : melakukan
instalasi terhadap supervisi dan
kepatuhan SPO evaluasi terkait
indikator insiden
kesalahan setting
program HD Output
: pencapaian
indikator insiden
kesalahan setting
program HD
 47

14. BDRS

Analisa

Capaian indikator pemenuhan kebutuhan darah bulan Januari-Maret 2019

belum mencapai standar.
Tindak lanjut
1. Berupaya meningkatkan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator pemenuhan kebutuhan darah

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mengupayakan 1. Petugas BDRS Input : indikator 1. Mempertahankan
peningkatan mematuhi SPO pemenuhan capaian
pencapaian yang ada kebutuhan darah 2. Membuat indikator
indikator 2. Kepala Instalasi sesuai standar baru
melakukan Proses :
monitoring dan melakukan
supervisi pada supervisi dan
petugas BDRS evaluasi terkait
indikator
pemenuhan
kebutuhan darah
Output :
pencapaian
indikator
pemenuhan
kebutuhan darah
 48

15. Instalasi Bedah Sentral

Analisa

Capaian indikator insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi pada bulan Januari-Maret 2019 adalah 0 kejadian.
Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator insiden tertinggalnya benda
asing pada tubuh pasien setelah operasi

Analisa menggunakan PDSA

plan do Study action

Mempertahankan 1. Petugas IBS Input : indikator 1. Mempertahankan
capaian standar bekerja sesuai insiden capaian
indikator insiden dengan SPO tertinggalnya benda 2. Membuat
tertinggalnya 2. Supervisi kepala asing pada tubuh indikator baru
benda asing pada instalasi terhadap pasien setelah
tubuh pasien kepatuhan SPO operasi sesuai
setelah operasi 3. Mengupayakan standar
pelatihan untuk Proses : melakukan
IBS supervisi dan
evaluasi terkait
indikator insiden
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah
operasi
Output :
pencapaian
indikator insiden
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah
operasi
 49

Analisa

Capaian indikator tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi pada
bulan Januari-Maret 2019 sesuai dengan standar.
Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator tidak adanya kejadian salah
tindakan pada operasi
Analisa menggunakan PDSA

plan do Study action

Mempertahankan 1. Petugas IBS Input : indikator 1. Mempertahankan
capaian standar bekerja sesuai tidak adanya capaian
indikato tidak dengan SPO kejadian salah 2. Membuat indikator
adanya kejadian 2. Supervisi kepala tindakan pada baru
salah tindakan instalasi operasi sesuai
pada operasi r terhadap standar
kepatuhan SPO Proses : melakukan
3. Mengupayakan supervisi dan
pelatihan untuk evaluasi terkait
IBS indikator tidak
adanya kejadian
salah tindakan pada
operasi Output :
pencapaian
indikator tidak
adanya kejadian
salah tindakan pada
operasi
 50

Analisa

Capaian indikator tidak adanya kejadian operasi salah sisi pada bulan Januari-
Maret 2019 adalah 0%.
Tindak lanjut
1. Berupaya mempertahankan standar yang telah tercapai
2. Melakukan monitoring dan evaluasi indikator tidak adanya kejadian operasi
salah sisi

Analisa menggunakan PDSA

plan do study action

Mempertahankan 1. Petugas IBS Input : indikator 1. Petugas IBS
capaian standar bekerja sesuai tidak adanya bekerja sesuai
indikator tidak dengan SPO kejadian operasi dengan SPO
adanya kejadian 2. Supervisi kepala salah sisi sesuai 2. Supervisi kepala
operasi salah sisi instalasi standar instalasi terhadap
terhadap Proses : melakukan kepatuhan SPO
kepatuhan SPO supervisi dan 3. Mengupayakan
3. Mengupayakan evaluasi terkait pelatihan untuk
pelatihan untuk indikator tidak IBS
IBS adanya kejadian
operasi salah sisi
Output :
pencapaian
indikator tidak
adanya kejadian
operasi salah sisi
 51

BAB V

PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, monitoring evaluasi dan PDSA
PMKP RSUD Kabupaten Nunukan dapat disusun untuk menjawab tantangan
Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien yang semakin komplek dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia
kesehatan.
Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pencapaian untuk semua indikator ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil
pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini
telah dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala-kendala dalam pelaksanaannya
agar dapat diambil langkah-langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan di Rumah Sakit.
Kepada semua pihak yang terlibat dalam monitoring dan evaluasi PMKP ini
disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya. Tentunya program PMKP ini dapat
bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasiem, keluarga dan
karyawan, ini dapat dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan
dedikasi yang tinggi dan kerja keras dari setiap unit pelayanan. Penerapan nilai-nilai
yang dianut dan dijunjung tinggi oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhannya
akreditasi paripurna diharapkan dapat memacu semangat dan memberikan pelayanan
terbaik tentunya oleh dukungan pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintah
Daerah.
Demikian laporan monitoring dan evaluasi PMKP ini kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui Penyusun
Direktur RSUD Kabupaten Nunukan Komite PMKP

dr. Dulman, L.,M.Kes, Sp.OG dr. AB Sumange Rukka, M.Kes, Sp.An