ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

E DI RUANG VK PUEKESMAS GATAK SUKOHARJO

disusun oleh:

jurusan ilmu keperawatan (S1) program study ilmu kesehatan universitas muhammadiyah surakarta 2013

pengkajian intranatal I. data umum nama pasien : Ny.E pekerjan : IRT pendidikan terahir : SMP agama : Islam suku : Jawa status perkawinan : Kawin alamat : baangakan 2/2 Gatak, Sukoharjo nama suami : Tn. w pekerjaan : Bangunan pendidikan terakhir: smp agama : islam II. Data umum kesehatan TB/BB : 150/60 cm/kg BB sebelum hamil : 50 kg masalah kesehatan khusus : tidak ada obat-obatan : tidak ada alergi : tidak ada diet khusus : tidak ada alat bantu yang digunakan : tidak ada frekuensi BAK : pasien mengatakan bak 4-5 kali sehari frekuwinsi BAB : pasien mengatakan bab 1 kali sehari dengan konsistensi lembek kebiasaan waktu tidur : pasien mengatakan selama hamil tidur 7-8 jam/hari III. Data umum kebidanan kehamilan sekarang direncananakan : iya status obstetrik : G1P1A0, hari: HPHT : 24-8-2013 taksiran partus : 31-5-2013 Jumlah anak dirumah : 1 (satu)
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR

Laki-Laki

Normal

3300

Hidup

6 th

mengikuti kelas prenatal : tidak jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 7 masalah kehamilan yang lalu : tidak ada masalah kehamilan sekarang : tidak ada

rencana KB : suntik makanan bayi sebelumnya : Asi setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : orang tua masalah dalam persalinan yang lalu :tidak ada IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan : kontraksi tanggal jam (23.00), tanggal 28-0522013, VT 4-5 cm 2. Keadaan kontraksi dengan durasi 3-5 detik 3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ : 150/menit 4. Pemeriksaan fisik Kenaikan BB selama Kehamilan TTV 36,5 C, RR: 24x/menit Kepala dan leher pembesaran thiroid Jantung : I : ICS tidak terlihat P : ics teraba di intercosta ke 5 P : suara redup A : S1 dan S2 jantung seirama Paru-paru: I : simetris kanan dan kiri P : tidak ada nyeri tekan P : sonor A : vesikuler Payudara : I : simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, : bentuk mesochepal,rambut tidak ada : 10 kg : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90x/menit, suhu: : dalam 10 menit kentraksi sebanyak 3 kali

payudara terlihat bengkak, aroela mamae terlihat kotor P: ada nyeri tekan, pengeluaran asi : asi belum keluar

Abdomen

: tinggi fundus : 33 cm leopold 1 : tfu 33 cm, teraba bulat tidak

mobile tidak keras ( bokong) loepold 2 : teraba panjang, bergerigi

(punggung) , PUKA loepold 3 (kepala) loepold 4 Ekstremitas 5. Pemeriksaan dalam pertama: Jam Oleh Hasil 6. Ketuban pecah Jam Warna Data Psikososial 1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 500.000,00 - Rp. 800.000,00 : 07.30 WIB : jernih : 03.30 WIB : bidan : pembukaan 3 cm : belum masuk PAP : teraba bulat, mobile, keras

: Tidak ada oedem

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: Bahagia 3. Perasaan Suami terhadap kehamilan sekarang : Bahagia 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:

LAPORAN PERSALINAN I. PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal 2. TTV : 29 mei 2013 jam: 08.05 : TD:120/80 mmhg N: 86x/mnit S: 36,6 'c rr: 24x/menit

3. Pemeriksaan palpasi Abdomen: 4. Hasil Pemeriksaan dalam: sudah membuka lengkap 5. Persiapan Perineum 6. Pengeluaran pervagina 7. Perdarahan pervaginal 8. Kontraksi uterus 9. DJJ 10. Status janin : perineum menonjol : lendir darah dan air ketuban : tidak ada : teratur, kuat 3x dalam 10 menit durasi: 20 detik : 120-145x/menit : hidup, jumlah 1 janin, presentasi kepala

II.

KALA PERSALINAN KALA 1 1. Mulai persalinan 2. Tanda dan gejala 3. TTV 24x/menit 4. Lama kala I 5. Keadaan psikososial 6. Kebutuhan khusus klien 7. Tindakan 8. Pengobatan KALA II 1. Kala II dimulai 2. TTV 24x/menit 3. Lama kala II 4. Jelaskan upaya meneran : DORAN TEKNUS PERJOL VULVA : : tanggal 29 mei 2012, jam 08.10 : TD: 120/90 mmhg, N: 88x/menit, S: 36,6'c, RR: : 5 menit : cemas : : relaksasi nafas dalam : oksitosin 1 amp : tanggal 29 Mei 2013, jam:08.05 : ketuban pecah dan lendir darah : TD: 120/80 mmhg, N: 88x/menit, S:36,6'c, RR:

5. Keadaan psikososial 6. Kebutuhan khusus 7. Tindakan CATATAN KELAHIRAN 1. Bayi lahir jam 2. Nilai AFGAR 3. Perineum 4. Bonding ibu dan bayi 5. TTV RR:26x/menit 6. Pengobatan

: cemas : :

: 08.10 wib : A: P: G: A: R: : utuh : YA : TD:120/80 mmhg, N: 86x/menit, S: 36,5'c,

: vit k 1mg

KALA III 1. Tanda dan gejala 2. Plasenta lahir jam 3. cara lahir plasenta 4. Karakteristik plasenta Ukuran : keluar darah pervagina, uterus teraba, kontraksi + : 08.15 : spontan : utuh : diameter 22cm

Panjang pembuluh darah :tali pusat 50cm 5. Perdarahan Karakteristik 6. Keadaan psikososial 7. Kebutuhan khusus 8. Tindakan 9. Pengobatan 10. KALA IV 1. Mulai jam 2. TTV 24x/menit 3. Kontraksi uterus 4. Perdarahan 5. Bonding ibu dan bayi : keras : 50cc, karakteristik : lendir : baik : 12.15 : TD: 120/70mmhg, N:84x/menit, S: 36,6'c, RR: : 150 ml : lndir bercanpur darah : baik : : ajarkan pasien untuk masage di uterus : oksitosin 1 amp

6. Tindakan BAYI 1. Bayi lahir jam 2. Jenis kelamin 3. Nilai AFGAR

: 29-05-12013, jam 08.10 wib : perempuan : A: P: G: A: R:

4. BB/PB/Lingkar kepala bayi: 3500kg/50cm/36cm 5. Karakteristik khusus bayi : 6. Kaput 7. Suhu 8. Anus 9. Perawatan tali pusat 10. Perawatan mata :: 36,5'c : berlubang : YA : salep chloramphenicol 1%

ANALISA DATA NO 1 DATA FOKUS DS: - pasien mengatakan dirinya takut dengan lahir nya janin DO: - pasien terlihat takut saat dilakukan pemeriksaan PROBLEM Cemas ETIOLOGI

DS: - pasien mengatakan nyeri pada payudara - pasien mengatakan kurang mengetahui tentang perawatan payudara DO: - payudara pasien terlihat bengkak - adanya nyeri tekan pada payudara saat dilakukan pemeriksaan fisik payudara - aroela terlihat kurang bersih

Defisit pengetahuan

Kurangnya informasi mengenai perawatan payudara

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Cemas berhubungan dengan 2. Defisit pengetahuan behubungan dangan kurangnya informasi mengetahui perawatan payudara

INTERVENSI NO DX 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, cemas dan ketakutan pasien berkurang dengan K.H - pasien terlihat tenang - pasien mengatakan berani mengejan dan melahirkan dengan spontnan b. kaji tingkat kecemasaan pasien b. tingkat kecemasan pasien bisa berubah setiap waktu a. kaji keadaan umum pasien a. keadan umum pasien sebagai tolak ukur dilakukannya tindakan intervensi TUJUAN DAN K.H INTERVENSI RASIONAL

c. berikan penjelasan mengenai proses melahirkan

c. agar pasien tidak takut karena sudah mengetahui proses persalinannya

d. kolaborasi dengan dokter

d. untuk menentukan terapi obat untuk pasien

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x30 menit pengetahuan pasien tentang perawatan payudara meningkat dengan K.H

a. kaji pengatahuan pasien tentang perawatan payudara

a. tingkat pengethuan pasien sebagai tolak ilir pendidikan kesehatan

b. keterbatasan psikomotor dapat menghambat kemampuan perawatan diri

- pasien dapat memperagakan cara b. kaji kemampuan pasien perawatan payudara - dapat menyebutkan manfaat perawatan payudara - asi pasien keluar Bengkak pada payudara hilang c. berikan dan ajarkan perawatan pada pasien manfat perawatan payudara dalam melakukan perawatan payudara

c. perawatan payudara melancarkan pengeluaran ASI

d. Membantu pasien dalam perawatn

d. kolaborasi dengan keluarga dalam pembrian perawatan payudara

payudara serta memandirikan keluarga dan pasien

IMPLEMENTASI
NO DX TGL N JAM

IMPLEMENTASI

REPON

TTD

29-5-2013 1 07.30 - mengkaji KU pasien S: - pasien mengatakan dirinya takut dengan lahir nya janin O: - pasien tampak takut

07.35

- mengajarkan teknis relaksasi dan posisi miring

S: - pasien mengatakan sedikit rileks O: - pasien tampak tidak takut

1,2

07.40

- mengkaji TTV pasien

S: -pasien mengatakan tidak pusing O: -TD 120/80mmhg, N 86x/mnt, S: 36,5'c, RR: 26x/mnt

07.42

- memberi penjelasan tentang proses persalinan

S: -pasien mengatakan paham tentang proses persalinan O: -pasien kooperatif

09.30

- mengkaji dan melakukan

S: - pasien mengtakan ASI belum

pemeriksaan fisik payudara keluar dan payudara terasa sakit saat ditekan O: - payudara terlihat bengkak, aroela terlihat kurang bersih

10.45

- Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara

S: - pasien mengatakan paham mengenai perawatan payudara O: - pasien dapat menjelaskan kembali teknik perawatan payudara

11.00

- mengkaji teknik perawatan payudara

S: - pasien mengatakan paham dengan teknik dan cara perawatan payudara O: - pasien dapat memperaktikan teknik

dan cara perawatan payudara

EVALUASI Tgl n jam No dx 29-5-2013 1 07.30 S: - pasien mengatakan dirinya takut dengan lahir nya janin O: - pasien terlihat takut saat dilakukan pemeriksaan A: - masalah belum teratasi P: - intervensi : - mengkaji KU dan TTV - Mengkaji tingkat kecemasan klien - Ajarkan teknik relaksasi - Berikan penjelasan proses persalinan EVALUASI TTD

09.30

S: - pasien mengatakan ASI belum keluar dan payudara terasa sakit saat ditekan O: - payudara terlihat bengkk, aroela terlihat kurang bersih A: - masalah belum teratasi P: - intervensi - kaji adanya nyeri pada payudara - berikan perawatan payudara - anjurkan untuk menyusui - review dan ulangi teknik perawatan payudara

07.40

S: - pasien mengatakan sudah mengerti proses melahirkan dan sudah tidak cemas lagi O: - psien tampak tenang dan tidak takut A: - masalah teratasi P: - intervensi dihentikan

11.30

S: - pasien mengatakan asi sudah keluar sedikit tapi masih ada nyeeri tekan O: - payudara masih tempak bengkak A: - masalah teratasi sebagian P: - intervensi lanjutkan - barikan perawatan payudara - review dan ulangi teknik perawatan payudara