BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pneumonia merupakan penyakit yang sering terjadi dan setiap tahunnya
menyerang sekitar 1% dari seluruh penduduk Amerika.Meskipun sudah ada
kemajuan dalam bidang antibiotic, pneumonia tetap merupakan penyebab keatian
keenam di Amerika Serikat.Mnculnya orhanisme nosokomial, yang resisten terhadap
antibiotic, ditemukannya organism-organisme baru (seperti Legionella),
bertambahnya jumlah pejamu yang lemah daya tahan tubuhnya dan adanya penyakit
seperti AIDS semakin memperluas spectrum dan derajat kemungkinan penyebab-
penyebab pneumonia, dan ini juga menjelaskan mengapa pneumonia masih
merupakan masalah kesehatan yang mencolok.Bayi dan anak kecil lebih rentan
terhadap penyakit ini karena respon imunitas mererka masih belum berkembang
dengan baik.Pneumonia pada orang tua dan orang yang lemah akibat penyakit kronik
tertentu.Pasien peminum alcohol, pasca bedah dan penderita penyakit pernapasan
kronik atau infeksi virus juga mudah terserang penyakit ini. Hamper 60% dari pasien-
pasien yang kritis di ICU dapat mendeerita pneumonia, dan setengah dari pasien-
pasien tersebut akan meninggal.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan dari Pneumonia?
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan yaitu:
1.3.1 Tujuan umum
1) untuk lebih memahami apa itu Pneumonia serta bagaimana pengobatannya
2) untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Respirasi
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan Pneumonia
2) Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari Pneumonia
3) Untuk mengetahui apa saja klasifikasi dari Pneumonia
4) Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari Pneumonia
5) Untuk mengetahui bagaimana manifestasi klinis dai Pneumonia
6) Untuk mengetahui apa saja komplikasi dari Pneumonia
7) Untuk mengetahui apasaja pemeriksaan penunjang dari Pneumonia
8) Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan dari Pneumonia
9) Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan dari Pneumonia

1
 2

1.3.3 Manfaat
1.3.3.1 Teoritis
Laporan pendahuluan ini sebagai bahan informasi bagi perawat untuk
meningkatkan mutu profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
1.3.3.2 Praktisi
1. Rumah Sakit
Sebagai bahan masukkan dalam upaya pelayanan pelaksanaan Asuhan
Keperawatan pneumonia khususnya bagi perawat di RS Universitas Airlangga
Surabaya.
2. Institusi Pendidikan
Sebagai referensi belajar Mahasiswa STIKES Eka Harap Palangka Raya
dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan dengan masalah Status Epileptikus.
3. Mahasiswa
Menambah wawasan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pada kasus
pneumonia dan sebagai bahan acuan atau referensi bagi mahasiswa dalam
penulisan laporan studi kasus.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Pneumonia merupakan infeksi akut pada jaringan paru oleh mikroorganisme,
merupakan infeksi saluran napas bagian bawah yang sebagian besar disebabkan oleh
bakteri yang terjadi secara primer atau sekunder setelah infeksi virus (Corwin, 2009:
541). Pneumonia adalah peradangan pada paremkim paru yang melibatkan bronkus
yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (Kusuma, 2016)
Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli), dengan gejala batuk pilek yang disertai nafas sesak atau nafas cepat.
Penyakit ini mempunyai tingkat kematian yang tinggi. Secara klinis pada anak yang
lebih tua selalu disertai batuk dan nafas cepat dan tarikan dinding dada kedalam.
Namun pada bayi seringkali tidak disertai batuk (Kusuma, 2016)

2.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi
Struktur tubuh yang berperan dalam sistem pernafasan yaitu :

1) Nares Anterior
Adalah saluran-saluran di dalam lubang hidung. Saluran-saluran itu
bermuara di dalam lubang hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam
bagian yang dikenal sebagai vestibulum (rongga) hidung. Lapisan nares
anterior memuat sejumlah kelenjar sebaseus yang ditutupi bulu kasar.
Kelenjar-kelenjar itu bermuara ke dalam rongga hidung (Syaifuddin, 2014).
2) Rongga Hidung
Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu yang terdapat
di dalam vestibulum. Karena kontak dengan permukaan lendir yang
dilaluinya, udara menjadi hangat, dan karena penguapan air dari permukaan

3
 4

selaput lendir, udara menjadi lembap (Syaifuddin, 2014).

3) Faring (tekak)
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungannya dengan dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan
krikoid. Maka letaknya di belakang hidung (nasofaring), di belakang mulut
(orofaring) dan di belakang laring (faring-laringeal) (Syaifuddin, 2014).
4) Laring (tenggorok)
Laring terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligamen
dan membran. Yang terbesar di antaranya ialah tulang rawan tiroid, dan
disebelah depannya terdapat benjolan subkutaneus yang dikenal sebagai
jakun, yaitu sebelah depan leher. Laring terdiri atas dua lempeng
ataunlamina yang bersambung di garis tengah. Di tepi atas terdapat lekukan
berupa V. Tulang rawan krikoid terletak dibawah tiroid, bentuknya seperti
cincin mohor di sebelah belakang (ini adalah tulang rawan satu-satunya yang
berbentuk lingkaran lengkap). Tulang rawan lainnya adalah kedua tulang
rawan aritenoid yang menjulang di sebelah belakang krikoid, kanan dan kiri
tulang rawan kuneiform kornikulata yang sangat kecil (Syaifuddin, 2014).
5) Trakea ( batang tenggorok)
Trakea dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia dan sel
cangkir. Silia ini bergeak menuju ke atas ke arah laring, maka dengan
gerakan ini debu dan butir-butir halus lainnya yang larut masuk bersama
dengan pernafasan dapat dikeluarkan.
6) Bronkus (cabang tenggorokan)
Bronkus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-
12 cincin dan mempunyai 2 cabang. Bronkus bercabang- cabang, cabang
yang paling kecil disebut bronkiolus (bronkioli). Pada bronkioli terdapat
gelembung paru/gelembung hawa atau alveoli (Syaifuddin, 2014).
7) Paru-paru
Paru-paru ada dua , dan merupakan alat pernafasan utama. Paru- paru
mengisi rongga dada. Terletak disebelah kanan dan kiri dan ditengah
dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur
lainnya yang terletak didalam mediastinum. Paru-paru adalah organ yang
berbentuk kerucut dengan apeks (puncak) di atas dan muncul sedikit lebih
tinggi daripada klavikula di dalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk di
atas landai rongga toraks, diatas diafragma.
 5

2.3 ETIOLOGI
Menurut Ridha, 2014. Pneumonia bisa disebabkan karena beberapa faktor,
diantaranya adalah :
1) Bakteri (pneumokokus, streptokokus, H. Influenza, klebsiela mycoplasma
pneumonia)
2) Virus (virus adena, virus para influenza, virus influenza).
3) Jamur / fungi (kandida abicang, histoplasma, capsulatum, koksidiodes).
4) Protozoa (pneumokistis karinti)
5) Bahan kimia (aspirasi makan/susu/isi lambung, keracunan hidrokarbon
(minyak tanah, bensin, dan lain-lain)).
2.4 Klasifikasi
Menurut Wong, 2009. Secara morfologik pneumonia di golongkan menjadi :
1) Pneumonia lobaris : Melibatkan semua atau segmen yang luas dari satu lobus
paru atau lebih. Jika kedua paru terkena disebut pneumonia bilateral atau
pneumonia ganda.
2) Bronkopneumonia : Dimulai pada bronkiolus terminal, yang tersumbat
dengan eksudat mukopurulen yang membentuk bidang yang terkonsolidasi
pada lobus didekatnya disebut juga pneumonia lobularis.
3) Pneumonia intertisial : Proses inflamasi dengan batas-batas yang lebih atau
kurang dalam dinding alveolus (intertisium) dan jaringan peribronkial dan
interlobaris.
4) Pneumonitis adalah inflamasi akut lokal paru tanpa toksemia yang berkaitan
dengan pneumonia lobaris.
Dalam buku NANDA NIC NOC 2015 klasifikasi pneumonia dapat dibagi
menjadi :

1) Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau
lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia
bilateral atau “ganda”.
2) Penumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia loburalis.
3) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses iflamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobural
 6

2.5 PATOFISIOLOGI
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti
menghirup bibit penyakit di uadara.Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi.Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau
terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan
makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut
yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear
di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan
konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks.Virus, mikoplasma, dan klamidia
menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur
submukosa dan interstisial.Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam
saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.
 7

WOC

Micoplasma
virus Bakteri (mirip bakteri) jamur

Masuk sasaluran
pernafasan

Paru-paru

Bronkus & alveoli

Reseptor peradangan

Mengganggu krj
makrofag hipothalamus

Hipertermi
Resiko penyebaran infeksi infeksi
Kringat
berlebih

Peradangan/ inflamasi Risti kekurangan

Reseptor nyeri:
cairan &elektrolit
 Histamine
 Prostaglandin odema produksi Difusi gas antara O2 &
skreet mngkat CO2 di alveoli
 bradikinin terganggu

Nyeri dispnea batuk Kapasitas transportasi

O2 menurun

kelelahan Gangguan pola

napas Gangguan pertukaran
gas
Nadi lemah
Bersihan jln napas
tdk efektif Pnekanan diafragma

Pe tekanan Intra
abdomen

Anureksia Saraf pusat

Nutrisi berkurang

Peningkatan Risti terhadap

Metabolisme gangguan nutrisi
 8

2.6 MANIFESTASI KLINIK

1) Menggigil, demam
2) Nyeri dada
3) Takipnea
4) Bibir dan kuku sianosis
5) Sesak nafas
6) Batuk
7) Kelelahan
2.7 KOMPLIKASI
1) Efusi pleura
2) Hipoksemia
3) Pneumonia kronik
4) Bronkaltasis
5) Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang
diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
6) Komplikasi sistemik (meningitis)
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
2.9 PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian
antibiotik yang efektif terhadap organisme tertentu, terapi O2 untuk
menanggulangi hipoksemia.
Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti :
1) Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
2) Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
3) Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
1. Data dasar pengkajian pasien
2. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
3. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
4. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia
(malnutrisi)
5. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
6. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia.
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi
gerakan)
7. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.
Tanda :
sputum:merah muda, berkarat
perpusi: pekak datar area yang konsolidasi
premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
Bunyi nafas menurun
Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku
8. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
9. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6-8 hari
Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah

9
 10

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d inflamasi trachea bronchial, pembentukan
edema, ditandai dengan dipsnea dan adanya secret.
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan kapasitas pembawa oksigen darah ditandai
dengan sianosis.
3. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
4. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhanb.d peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
5. Gangguan pola napas b.d peradangan ditandai dengan dispnea

3.3 RENCANA KEPERAWATAN

Dx 1 :Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, peningkatan produksi sputum ditandai dengan:
Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan
1) Bunyi nafas tak normal
2) Dispnea, sianosis
3) Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.
Jalan nafas efektif dengan kriteria:
1) Batuk efektif
2) Nafas normal
3) Bunyi nafas bersis
4) Sianosis
No Intervensi Rasional
1 Kaji frekuensi/kedalaman takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak
pernafasan dan gerakan simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan.
dada
2 Auskultasi area paru, penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi
catat area penurunan 1 dengan cairan.
kali ada aliran udara dan
bunyi nafas
3 Biarkan teknik batuk batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas
efektif alami untuk mempertahankan jalan nafas paten.

4 Penghisapan (suction) merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara

sesuai indikasi.
5 Berikan cairan
6 Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat sesuai indikasi
mekanik pada faktor yang tidak mampu melakukan
karena batuk efektif atau penurunan tingkat kesadaran.
cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan
mengeluarkan secret
alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan
mobilisasi sekret, analgetik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-
hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan
pernafasan.
 11

Dx 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa

oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen ditandai dengan:
Dispnea, sianosis, takikardia, gelisah/perubahan mental, hipoksia, sianosis,
sesak, gelisah.
No. Intervensi Rasional

1 Kaji frekuensi/kedalaman dan manifestasi distress pernafasan

kemudahan bernafas
2 Observasi warna kulit, membran
mukosa dan kuku. Catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau
sianosis sentral.
Kaji status mental.
Kolaborasi: berikan terapi
oksigen dengan benar misal
dengan nasal plong master,
master venturi.
tergantung pada indikasi derajat
keterlibatan paru dan status
kesehatan umum.
sianosis kuku menunjukkan
vasokontriksi respon tubuh
terhadap demam/menggigil namun
sianosis pada daun telinga,
membran mukosa dan kulit sekitar
mulut menunjukkan hipoksemia
sistemik.
gelisah mudah terangsang, bingung
dan somnolen dapat menunjukkan
hipoksia atau penurunan oksigen
serebral.
: mempertahankan PaO2 di atas 60
mmHg. O2 diberikan dengan
metode yang memberikan
pengiriman tepat dalam toleransi.

Dx 3 : Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim varul, batuk menetap

ditandai dengan:nyeri dada, sakit kepala, gelisah
No. Intervensi Rasional
1 Tentukan karakteristik nyeri, : nyeri dada biasanya ada dalam
misal kejang, konstan ditusuk. seberapa derajat pada pneumonia,
juga dapat timbul karena pneumonia
seperti perikarditis dan endokarditis.
2 Pantau tanda vital Perubahan FC jantung/TD menu bawa
Pc mengalami nyeri, khusus bila
alasan lain tanda perubahan tanda
vital telah terlihat.
3 Berikan tindakan nyaman tindakan non analgesik diberikan
pijatan punggung, perubahan dengan sentuhan lembut dapat
posisi, musik tenang / menghilangkan ketidaknyamanan dan
berbincangan. memperbesar efek derajat analgesik.

5 Kolaborasi: Berikan analgesik obat dapat digunakan untuk menekan

dan antitusik sesuai indikasi batuk non produktif atau menurunkan
mukosa berlebihan meningkat
kenyamanan istirahat umum.
 12

Dx 4 : Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
terhadap demam dan proses inflamasi ditandai dengan tujuan:
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat diatasi dengan:
 Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan
 Pasien mempertahankan meningkat BB

No. Intervensi Rasional

1 identifikasi faktor yang
menimbulkan mual/muntah,
misalnya: sputum, banyak
nyeri.
3 Berikan makan porsi kecil dan
sering termasuk makanan
kering (roti panggang)
makanan yang menarik oleh
pasien.
4 Evaluasi status nutrisi umum,
ukur berat badan dasar.
pilihan intervensi tergantung pada
penyebab masalah.
tindakan ini dapat meningkat
masukan meskipun nafsu makan
mungkin lambat untuk kembali.
adanya kondisi kronis keterbatasan
ruangan dapat menimbulkan
malnutrisi, rendahnya tahanan
terhadap inflamasi/lambatnya respon
terhadap terapi.

Dx 5 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan berlebihan, demam, berkeringat banyak, nafas
mulut, penurunan masukan oral. Kekurangan volume cairan tidak
terjadi dengan kriteria: Pasien menunjukkan keseimbangan cairan
dibuktikan dengan parameter individual yang tepat misalnya membran
mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.
No. Intervensi Rasiona
1 Kaji perubahan tanda vital suhu/memanjangnya demam
contoh peningkatan suhu meningkat laju metabolik dan
demam memanjang, kehilangan cairan untuk evaporasi.
takikardia.
2 Kaji turgor kulit, indikator langsung keadekuatan
kelembapan membran volume cairan, meskipun membran
mukosa (bibir, lidah) mukosa mulut mungkin kering karena
nafas mulut dan O2 tambahan.
3 Catat laporan mual/muntah gejala ini menurunkan masukan oral
4 Kolaborasi: beri obat pada adanya penurunan masukan
indikasi misalnya banyak kehilangan penggunaan dapat
antipiretik, antimitik. memperbaiki/mencegah kekurangan

5 Tekankan cairan sedikit pemenuhan kebutuhan dasar cairan

2400 mL/hari atau sesuai menurunkan resiko dehidrasi.
kondisi individual
 13

3.4 IMPLEMENTASI
Dx 1 : Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
Implementasi keperawatan:
1) Mengkaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
2) Melakukan pemeriksaan pada daerah paru, dengan cara auskultasi
pada lapang paru.
3) Menganjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif.
4) Melakukan penghisapan (suction) 2 kali sehari.
5) Memberi pasien air minum yang hangat
6) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat
sesuai indikasi
Dx 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas
pembawa oksigen darah.
Implementasi keperawatan:
1) Mengkaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas pasien
2) mengobservasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
3) Mengkaji status mental
4) Kolaborasi: berikan terapi oksigen dengan benar misal dengan
nasal plong master, master venturi.
Dx 3 : Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk
menetap.
Imlementasi Keperawatan :
1) Menentukan karakteristik nyeri: anamneses kepada pasien
2) Memantau tanda-tanda vital terutama TD
3) Memberikan rasa nyaman dengan cara memijat punggung pasien,
merubah posisi pasien, memutarkan musik tenang.
4) Melakukan kolaborasi dengan dokter yaitu diberikan analgesik dan
antitusik sesuai indikasi.
Dx 4 : Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam
dan proses infeksi.
Implementasi Keperawatan :
1) Jika psien mual/muntah, mengkaji faktor yang menimbulkan
mual/muntah, misalnya: sputum, banyak nyeri.
2) Memberikan makanan yang disukai/embalikan nafsu makan
pasien.
 14

3) mengevaluasi status nutrisi umum, serta mengukur berat badan

dasar.
Dx 5 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral.
Implementasi Keperawatan :
1) Mengkaji perubahan TTV seperti peningkatan suhu demam
2) mengkaji turgor kulit normalnya kulit akan kembali dalam 2detik,
serta menginspeksi pada bibir dan lidah untuk mengetahui
kelembapan membran mukosa.
3) Mencatat berapa kali pasien mual/muntah dalam 1hari
4) Melakukan kolaborasi dengan dokter dan diberikan obat indikasi
seperti: antipiretik, antimitik.
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Wahyu Widodo
NIM : 2019.NS.B.07.033
Ruang Praktek : ruang irna 3 rski
Tanggal Praktek : 27 10 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 27 10 2019 / 10 wib

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Ngaglik baru
Tgl MRS : 26 10 2019
Diagnosa Medis : PNEMONIA

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama:
Pasien mengataan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk rumah sakit tgl 26 10 12019 pukul 22 dengan keluhan sesak
nafas ,demam 3 hari mual muntah.batuk dan diare nafsu makan menurun
dann yeri perut hilang timbul.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mempunyai riwayat TB. Baru 1 tahun yang lalu sudah dilakukan
pengobatan dirumah sakit soetomo dan dinyatakan sembuh mulai
penobatan 6 bulan dari bula pebruari sampai agustus.2018
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya . anaknya ada yang kena penyakit TB.

15
 16

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
: pasien
: Perempuan
: laki-laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan

1. Keadaan Umum:
Klien tampak sadar penuh, dengan kesadaran compos mentis
2. Status Mental :
a. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
b. Ekspresi wajah : ceria
c. Bentuk badan : kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang / terbatas
e. Berbicara : dapat dimengerti
f. Suasana hati : Datar
g. Penampilan : rapi
h. Fungsi kognitif
 Orientasi waktu
Pasien mampu membedakan waktu pagi, siang, malam
 Orientasi orang
Pasien dapat membedakan perawat, keluarga, dan dokter.
 Orientasi tempat
Pasien tau bahwa dirinya sekarang berada di RS.
Masalah Keperawatan : tidak ada
 17

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C Axilla
b. Nadi/HR : 60x/m
c. Pernapasan/RR : 20x/m
d. Tekanan Darah/BP : 105/62 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada kebiasaan merokok
Klien mengalami batuk baik berdahak maupun batuk kering. Klien tidak
mengalami sianosis, klien mengeluh sesak napas. Tipe pernapasan klien
dada dan perut, dengan irama teratur, terdapat suara napas tambahan.
Masalah Keperawatan : sesak nafas

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Klien tidak mengalami nyeri dada. Klien hanya tampak pucat dan
Klien tidak mengeluh nyeri kepala, palpitasi mauun sinkop. Capillary
Refill < 2 detik, tidak terjadi pembengkakan pada wajah hanya. Klen tidak
tampak asites, ictus cordis tidak terlihat. Vena jugularis tidak meningkat.
Suara jantung normal S1 S2 Lub Dub.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS
E (4) : Klien dapat membuka mata dengan spontan
V (5) : Klien dapat berkomonikasi verbal
M (6): Klien dapat menuruti perintah petugas kesehatan
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Kanan dan kiri (positif)
Klien tidak mengalami nyeri.
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :
Pasien dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu putih.
Nervus Kranial II :
Pasien dapat melihat dengan jelas
 18

Nervus NervusKranial III :

Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV :
Pasien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial V :
Pasien dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI :
Pasien dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VI :
Pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII :
Pasien dapat mendengar perkataan Dokter dan perawat
Nervus Kranial IX :
Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis.
Nervus Kranial X :
Pasien dapat berbicara dengan jelas

Nervus Kranial XI :
Pasien dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII :
Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.
Uji Koordinasi : klien merasakan sensasi
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari (Positif), jari ke hidung (positif)
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki (Positif).
Uji Kestabilan Tubuh : positip
Uji sensasi : klien merasakan nyeri saat dicubit.
Masalah Keperawatan : tidak ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 800 cc / 24 jam
Warna : kuning
Bau : amoniak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mukosa bibir klien tampak kering, gigi klien tampak tidak lengkap.
Gusi klien tidak tampak peradangan. Lidah klien cukup bersih. Tonsi;
tidak ada peradangan. Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
 19

hemoroid. BAB klien lancar 1x sehari. Bising usus klien tidak meningkat.
Klien tidak merasakan nyeri tekan area abdomen.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi klien bebes
Masalah Keperawatan :tdak ada
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan,
kosmetik. Suhu kulit klien teraba hangat. Warna kulit klien normal tidak
terjadi sianosis. Turgor kulit klien baik. Tekstur kulit klien kasar, Tidak
tampak jaringan parut. . Bentuk kuku klien simetris.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan klien baik, gerakan bola mata masih bergerak
dengan normal. Selera klien tampak normal/putih. Konjunctiva klien
tampak normal/merah muda. Kornea klien tampak bening.
Keluhan lain: Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran baik.
c. Hidung / Penciuman:
Hidung klien tampak simetris, tidak terdapat lesi dalam bentuk
apapun. Tidak nyeri tekan sinus, tidak terdapat peradangan.
Cavum Nasal tampak warna merah muda. Septum nasal tidak
terdapat polip, tidak mengalami deviasi, maupun peradangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Tidak terdapat massa, maupun jaringan parut. Kelenjar Limfe
tidak teraba, Kelenjar Tyroid Tidak teraba, Mobilitas leher Bebas
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

13. SISTEM REPRODUKSI

Reproduksi wanita
Kemerahan, Lokasi
 20

Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan, lokasi
Flour Albus,

Payudara klien tampak simetris, tidak terjadi sear, peradangan,

pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, puting menonjol dan warna areola
coklat tua, dan tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 150 Cm
BB sekarang : 35 Kg
BB Sebelum sakit : 43 Kg
Diet : Lunak
Diet Khusus : TKTP
Klien mengalami mual muntah maupun kesukaran menelan, klien tetap
merasakan sensasi haus.
Keluhan lainnya : Tidak ada
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 3 porsi
Nafsu makan kurang Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, Nasi, lauk, sayur,
buah buah
Jenis Minuman Air mineral, Teh Air mineral, Teh
manis manis
Jumlah minuman/cc/24 jam 2.500cc 2.500cc
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Mual .muntah Tidak ada
Masalah Keperawatan: gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam
maksimal 8 jam.
Setelah sakit : klien tidur siang 30 menit sampai 1 jam, dan tidur malam
hari hanya sekitar 6-7 jam.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 21

4. Kognitif
Pasien mengetahui penyakitnya dari tim medis
Masalah Keperawatan: tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri ; pasien mencintai diri sendiri
Ideal diri ; pasien ingin cepat sembuh
Identitas diri ; pasien adalah seorang ibu
Harga diri ; pasien merasa dicintai keluarganya
Peran . pasien bagian seorangistri dan ibu
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri dan saat sakit klien hanya dibantu keluarga untuk makan, minum, dan
personal hygine.
Masalah Keperawatan: tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Keluarga pasien selalu mengajak klien untuk berkomunikasi untuk
menghindari stressor paisen.
Masalah Keperawatan: tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Tidak keperawatan yang diberikan oleh petugas kesehatan tidak ada yang
bertentangan dengan pola keyakinan klien.
Masalah Keperawatan: tidak ada
D. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi verbal.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa jawa.
3. Hubungan dengan keluarga
Baik, dibuktikan dengan selalu ada anggota keluarga yang datang untuk
membesuknya.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Baik, klien mempunyai banyak kerabat dan sangat kooperatif saat diberikan
tindakan keperawatan.
5. Orang berarti/terdekat
Suami dan anak-anak serta cucu klien.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Bersama cucu
 22

7. Kegiatan beribadah
Sholat limawaktu
E. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
27.10 .2019
Hasil photo thorax Ap
Cor besar dan bentuk normal
Pulmo tampak infiltrak di kedua lapang paru
Sinus plerincocostatis kanan tumpul kiri tajam
Kesimpulan.
Pneumonia
Efusi fleura kanan.
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hb 14,4 11,7-15,5
2 Leukosit 12,96 06-12
3 Eritrosit 4,91 4,0-5,2
4 Hematokrit 4,8 150-440
5 Trombosit 203 80-100
6 MCV 85,1 26-34
7 MCH 29,3 32-36
8 MCHC 34,4 11,5-14,5
9 RDW 14,3 6,8-10
10 MPV 8,3 25-40
11 Limfosit 7,9 % 2-8
12 Monosit 4,4 % 2-4
13 Eosinofil 0,1 % 0-1
14 Basofil 0,1 % 0-1
15 Neutrofil 87,5 % 50-70
16 GDS 176 < 200
17 BUN 21,0 8-18
18 Natrium 139 135-147
19 Kalium 3,7 3,5-5
Blood Gas Analysis
1 pH 7,380 7,35-7,45
2 PO2 133,4 80-100
3 PCO2 30,6 35-45
4 SO2 98,8 94-100

F.
 23

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi Indikasi
Terapi Oral: Terapi Oral :
pamol Meredakan demam
Terapi Enteral : Terapi Enteral :
1. Infus NaCl 0,9 % 1. Pengganti cairan plasma isotonik yang
Nebu nephin + pz 1cc / 8 hilang.
jam 2. Pengencer dahak
2. Ceftriaxone 2x1 gr 3. Obat antibiotic

Surabaya, oktober 2019

Mahasiswa

(Wahyu Widodo)
 24

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : klien mengatakan sesak kuman berlebihan Bersihan jalan nafas

nafas dan batuk dibrongkus tidak efektip
DO :
 k/u lemah prses peradangan
tampak lemah
 posisi setengah duduk
 TTV akumulasi secret di
TD : 120/80 mmHg brongkus
N : 112x/menit
S : 36,5ºC
RR : 26x/menit
SPO2 : 86 %
Terpasang 02 kanul

DS : keluarga pasien mucus dibrongkus Nutrisi kurang dari

mengatakan pasien tidak meningkat kebutuhan tubuh
menghabiskan makanan yang
disediakan
DO : bau mulut tak sedap
 Pasien tampak kurus
 Pasien mengabiskan 1/3 dari anaroksia
porsi yang diberikan
 Pasien ada mual mual
intake nutrisi menurun
 25

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret

2. Ketidak seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

nutrisi menurun

Nama klien : Ny. S
Ruang Rawat : RSKI 3
Diagnosa Keperawatan
1.bersihan jalan napas tidak
efektip berhubungan dengan
akumulasi sekret
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam
Kebersihan jalan nafas klien
dapat meningkat.
dengan kriteria hasil.
1. Batuk efektif 5
2. Produksi sputum 5
3. Whezing 5
4. Gelisah menurun 5
5. Frekwensi nafas5
6. Pola nafas 5
26
Intervensi Rasional
Observasi Untuk mengetahui keadaan
1. Monitor pola nafas umum pasien
2. Monitor bunyi nafas
3. Monitor sputum
Untuk membantu mengurangi
Terapeutik sesak nfas
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. berikan posisi semi fowler atau Mmbantu pengenceran dahak
fowler untuk
3. berikan minum hangat
4. berikan oksigen bila perlu Batuk adalah mekanisme
perbersihan jalan nafas alami
Edukasi
1. Ajarkan tekik batuk efektip
26

Nama klien : Ny. S
Ruang Rawat : RSKI 3
Diagnosa Keperawatan
2 ketidak seimbangan nutrisi
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
nutrisi menurun
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jan
diharapkan kebutuhan klien
terpenuhi dengan kriteria
- porsi mkanan ang
dihabishkan
- kekuatan otot mengunyah
baik
- kekuatan otot menelan
- pengetahuan tentang pilihan
manan yang sehat
- penyipan dan penyimpanan
makanan yang aman
27
Intervensi Rasional
Obsrvasi Mengetahui kekurangan nutrisi
- identifikasi status nutrisi klien
- identifikasi makanan yang Agar dapat dilakukan
disukai intervensi dalam pemberian
- monitor asupan makanan makana pada klien
- monitor berat badan Dengan pengetahuan yang baik
Terapeutik tentang nutrisi akan
- lakukan oral hygiene memotivasi untuk
sebelum makan meningkatkan pemenuhan
- sajikan makanan secara nutrisi
menarik dan suhu yang Menentukan jumlah nutrisi
menarik yang dibutuhkan klien.
- berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi
- anjurkan posisi duduk jika
perlu
- ajarkan program die ang
diajarkan.
Kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
27
 28

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa 1

Tanda tangan dan nama

Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
perawat
27 10 2019 10.00 WIB observasi S. pasien mengatakan
- memonitor pola nafas masih sesak
- memonitor bunyi nafas
- memonitor sputum O. k/u lemah
 terapeutik terpasang oksigen 4 lpm Wahyu Widodo
- mempertahankan kepatenan jalan spo2 92%
nafas A.Masalah belum teratasi
- memberikan posisi semi fowler
atau fowler P. lanjutkan intervensi
- memberikan minum hangat
- mmberikan oksigen bila perlu
Edukasi
- mengajarkan tekik batuk efektif

28
 29

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa 2
Tanda tangan dan nama
Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
perawat
27.10.2019 10.00 WIB obsrvasi S.
mengidentifikasi status nutrisi pasien mengatakan
- mengidentifikasi makanan yang masih belum
disukai mengahabiskan yg
- memonitor asupan makanan diberikan
- memonitor berat badan O.
- Terapeutik pasiren menghabiskan Wahyu Widodo
- melakukan oral hygiene sebelum makanan 1’2 dari forsi
makan yang diberikan
- mensajikan makanan secara A.
menarik dan suhu yang menarik Masalah belum teratasi
- memberikan makanan tinggi P.
kalori dan tinggi protein lanjutkan intervensi
- Edukasi
- menganjurkan posisi duduk jika
perlu
- mengajarkan program die ang
diajarkan.
- Kolaborasi
- erkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi

29