Diagnosa Keperawatan mungkin

KASUS
muncul:
Seorang pasien laki-laki usia 50 tahun dibawa ke RS mengeluh sesak napas dan keluar urin sedikit sejak
1. Kelebihan Volume Cairan b.d
satu minggu terakhir. Pasien juga mengatakan kulitnya gatal-gatal, sering pusing, dan lemas. Pasien tidak
regulasi ginjal
nafsu makan karena mual, makannya hanya habis 1/4 porsi. Pasien mempunyai riwat sakit batu ginjal 5
2. Gangguan pertukaran gas b.d tahun yang lalu, dan sudah dilakukan ESWL. Hasil pemeriksaan fisik: tekanan darah 190/110 mmHg, RR
ketidakseimbangan ventilasi 30kali/menit, suhu 37.5 0 C. Hasil laboratorium ureum: 135 mg/dl, kreatinin 8 mg/dl, Hb 7 mg/dl, leukosit
perfusi 13.000 LPK. Pasien akan dilakukan pemeriksaan sampel urin.

3. kerusakan integritas kulit b.d

kelebihan volume cairan: retensi PENGKAJIAN
urin
- Keluhan utama : sesak napas, edema ekstremitas
4. Gangguan citra tubuh b.d - Riwayat kesehatan sekarang
perubahan fisik Penyebab : kurang mengonsumsi air mineral.
Hal yang memperbaiki keadaan : tindaakn medis dan cek kesehatan yang sudah dilakukan
- Kesehatan lalu: penyakit yang pernah dialami, pengobatan yang dilakukan, pernah dirawat, lama dirawat, alergi,
imnunisasi
DX - Riwayat kesehatan keluarga: penyakit keturunan yang ada, anggota keluarga yang meninggal karena mengidap penyakit
KEPERAWATAN - Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan difokuskan pada:
UTAMA 1) Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa. 2)Kardiovaskuler :
distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung. 3) Mata : cekung, air mata kering. 4)Neurolgi :
Kelebihan refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran. 5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan
Volume Cairan lidah,muntahmuntah, dan bising usus.
b.d regulasi ginjal - Pemeriksaan pola kebiasaan sehari-hari
- Perawatan diri
- Pola aktivitas
- Eliminasi

Pengertian

Kelebihan volume cairan adalah keadaan ketika seseorang mengalami atau berisiko
mengalami kelebihan cairan intraseluler. Kelebihan volume cairan merupakan
peningkatan asupan cairan dan retensi cairan (Nanda,, 2015)

Tanda dan gejala

DS: keluar urine sedikit

DO: natrium 180meq/L, terdapat edema di ekstremitas, terdapat edema paru

 Faktor Risiko Kelebihan Volume Cairan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)

1. Gangguan mekanisme regulasi

2. Kelebihan asupan cairan

3. Kelebihan asupan natrium

Kondisi klinis terkait (Tim Pokja SDKI DPP
4. Gangguan aliran balik vena PPNI, 2016)
5. Efek agens farmakologis (misal : kortikosteroid, chlorpropamide, 1. Penyakit ginjal, gagal ginjal kronis/akut,
tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine) sindrom nefrotik

2. Hipoalbuminemia

3. Gagal jantung kongestif

4. Kelainan hormon

5. Penyakit hati (misal : sirosis, asites,

kanker hati)

Pathway (terlampir) 6. Penyakit vena perifer (misal : varises

vena, trombus vena, plebitis)

7. Imobilitas

NOC/Tujuan

Keseimbangan cairan

a. Tekanan darah dari sangat terganggu 190/ 110 menjadi tidak terganggu 120/ 80
b. Keseimbanga intake dan output cairan dalam 24 jam dari sangat terganggu menjadi tidak terganggu
c. Turgor kulit dari sangat terganggu menjadi tidak terganggu
d. Hematokrit dari sangat terganggu (ureum : 135 mg/ dl, kreatinin : 8 mg/ dl, Hb : 7 mg/ dl) menjadi normal
(ureum : 6 – 20 mg/ dl, kreatinin : 0,9 – 1, 3 mg/ dl, Hb : 13 mg/ dl )
e. Edema perifer dari sangat terganggu menjadi tidak terganggu
NIC/ Intervensi

Manajemen hipervolemia

1. Monitor status hemodinamik , meliputi denyut nadi, tekanan darah, MAP, CVP,dan PAP
2. Monitor pola napas mengetahui adanya edema pulmonar ( cemas, sesak napas, takipnea, batuk, sputum
kental, dan napas pendek)
3. Monitor suara paru abnormal
4. Monitor ada tidak suara jantung abnormal
5. Monitor adanya JVP
6. Monitor edema perifer
7. Monitor data lab. (natrium,BUN, hematokrit, urin)
8. Monitor penyebab hipervolemia ; kreatinin dan GFR
9. Monitor intake dan out put
10. Berikan obat untuk mengurangi reload ; furosemide, spironolakton, morphine, dan nitrogliserin.
11. Monitor tanda berkurangnya preload : urin keluar bnyak, perbaikan suara paru abnormal, penurunan
tekanan darah, MAP, CVP.

Manajemen elektrolit/cairan (2080):

1. Monitor perubahan status paru yang menunjukkan kelebihan cairan

2. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang memburuk
3. Dapatkan specimen laboratorium (Hb, Ur, Cr) untuk pemantauan perubahan cairan dan elektrolit
4. Batasi input dan output elektrolit dan cairan
5. Berikan edukasi kesehatan mengenai diet rendah garam
6. Kolaborasi pemberian diuretic (Anggraini & Putri, 2016)
Konsultasikan pemberian tindakan HD