DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Kekurangan Volume
No Diagnosa Keperawatan
9 (NANDA)
Resiko Kekurangan Volume
cairan
Faktor resiko
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme
regulasi
Ditandai dengan
Perubahan status mental
Perubahan turgor kulit.
Perubahan tekanan darah
Perubahan tekanan nadi
Perubahan pengeluaran urine
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan capillary refill time. 13.
Peningkatan frekuensi nadi
Pasien merasa haus
Kulit kering
Membrane mukosa kering
Peningkatan hematokrit.
Peningkatan konsentrasi urine. 1. Tekanan darah, nadi, dan suhu
Kehilangan berat badan.
Kelemahan
Cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Hidrasi
1. turgor kulit dalam batas normal
2. Membran mukosa lembab
3. Intake cairan normal
4. Perfusi jaringan baik
5. Fungsi kognisi baik
6. Urine tidak pekat
7. Kadar natrium dalam darah normal.
8. Tekanan darah dalam batas normal.
9. Nadi dalam batas normal
10. Suhu dalam batas normal.
11. Tidak ada peningkatan Ht dan
BUN.
12. Tidak terjadi kram otot.
Mata tidak cekung.
14. Pada anak-anak fontanella
anterior tidak cekung.
15. Tidak ada diare.
Keseimbangan cairan (601)
dalam batas normal
2. MAP dan CVP dalam batas normal
3. Turgor kulit dalam batas normal
4. Tidak ada hipotensi ortostatik
5. Tidak ada asites
6. Tidak ada distensi vena jugularis
7. Tidak ada edema perifer
8. Tidak ada konfusi, dan rasa pusing.
Tingkat Konfusi Akut (0901)
1. Tidak mengalami disorientasi
waktu, tempat, orang, gangguan
daya ingat,
Intervens
A. Mandiri i
1. Kaji riwayat eliminasi pasien, kebiasaan
miksi, dan jenis intake cairan pasien.
2. Kaji faktor resiko ketidakseimbangan
cairan (sepsis, dll)
3. Pantau tanda-tanda adanya perubahan
dalam status cairan pasien seperti haus.
4. Periksa capillary refill.
5. Periksa turgor kulit.
6. Monitor berat badan
7. Monitor intake dan output.
8. Monitor serum elektrolit dan urin elektrolit.
9. Monitor serum albumin dan protein total.
10. Monitor osmolalitas urine.
11. Monitor tekanan darah, frekuensi nadi,
dan status respirasi
12. Monitor adanya tekanan darah ortostatik.
13. Monitor hemodinamik invasive
14. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan
rasa haus.
15. Catat dan hitung balance cairan.
16. Monitor warna dan jumlah urin
17. Monitor berat jenis urine.
18. Monitor distensi vena jugularis.
19. Monitor adanya udema perifer.
20. Monitor tanda dan gejala asites.
21. Pastikan cairan infus dan enteral masuk
dalam jumlah yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
22. Batasi intake cairan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
23. Gunakan IV cannule ukuran besar.
24. Gunakan akses intravena
25. Monitor respons hemodinamik
DIAGNOSA KEPERAWATAN

gangguan kognisi. 27. Monitor status oksigenasi

2. Tidak ada agitasi. 28. Monitor kemungkinan terjadinya overload
3. Pasien tidak merasa gelisah. cairan
29. Monitor intake dan output cairan.
30. Monitor ureum, kreatinin, protein, albumin
31. Monitor adanya edema paru
32. Monitor kompensasi awal respon syok
33. Monitor tanda- tandaSIRS (Systemi
inflammatory Respiratory Syndrome)
34. Monitor tanda-tanda awal gangguan
kardiovaskular
35. Monitor saturasi O2
36. Monitor CO2
37. Monitor suhu dan status respirasi
38. Monitor nilai laboratorium yang
menunjang (Hb, Ht, AGD, PT, APTT,
Elektrolit, dan kimia darah).
39. Monitor hemodinamik pasien.
40. Monitor intake dan output cairan
B. Kolaborasi :
1. Konsultasikan pada dokter jika urin output
kurang dari 0,5 ml/kgbb/jam atau intake
kurang dari 2000 ml/24 jam.
2. Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan pengeluaran urin.
3. Kolaborasi untuk dialysis bila tidak ada
respon dari pemberian obat untuk
meningkatkan pengeluaran urine.
4. Berikan terapi intravena
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian jenis cairan kristaloid dan
koloid
6. Kolaborasi untuk pemberian darah
tranfusi bila perlu.
7. Berikan terapi intravena
8. Berikan antimikroba sedini mungkin dan
monitor keefektifannya
9. Lakukan pemeriksaan EKG.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .