Implementasi dan Evaluasi

Hari / Tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, 28 08.00 3 - Mengobservasi Tanda-tanda Vital S : klien mengatakan badannya terasa
November 2011 lemas
- Mencatat takikardi, dispnea, berkeringat, O : - Klien tampak lemas
pucat
- Mengkaji penyebab kelemahan - Klien sudah tidak terlalu sesak
- Meng up infus - Klien tampak berkeringat
TD :120/80 mmhg N : 90x/menit
S : 36,3oC R : 20x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
- Pantau TTV
- Aktivitas dibantu

09.00 1 - Mencatat bunyi jantung S : Klien mengatakan dadanya sedikit

terasa sesak
- Memantau Tekanan Darah O : - Klien tampak sesak
- Mengkaji kulit terhadap sianosis - Tidak terdapat bunyi tambahan,
S1 dan S2 melemah
- Memberikan oksigen - O2 sebanyak 3 liter
- Memberikan obat - Pemberian obat
Cefotaxim 2x1
Lasic 1x1
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

13.00 2 - Memantau dan menghitung keseimbangan S : klien mengatakan minum tidak

pemasukan dan pengeluaran terlalu sering hanya 1 gelas
O : - Balance cairan
 Pemasukan : air minum 200 cc
Pengeluaran : 450 cc
- Mempertahankan posisi semi fowler - Terdapat distensi lehet
- Mengkaji distensi leher dan adanya edema - Pembengkakan di kaki sudah
tubuh tidak bengkak derajat “o”
- Melakukan service infus - Klien diberikan infus RL 20
tetes / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P ; Intervensi dilanjutkan
- Memantau keluaran urine

Selasa, 29 08.00 3 - Melakukan TTV S : klien mengatakan badannya sudah

November 2011 sedikit tidak lemas
- Mencatat takikardi, dispnea, berkeringat, O : - klien tampak lebih segar
pucat
- Mengkaji penyebab kelemahan - Klien sudah tidak terlalu sesak
- Menjemur pasien TD ; 110/70 mmhg N : 84x/menit
o
S : 36,7 C R ; 20x/menit
A : masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

09.00 1 - Memberikan obat S : klien mengalami penurunan

kesadaran
10.15 - Memantau TD O ;- klien tampak sesak (dispneu)
- Melakukan EKG, cek GDS dan elektrolit - Hasil EKG
- Mencatat bunyi jantung AVR HRg
- Mengganti kanal oksigen dengan AVL HR-
menggunakan masker V2 HR 57 V5 HR 9
V3 HR 109 V6 HR 39
V4 HR 31
- Klien samnolen
 - Klien tampak sianosis

- Pemberian masker O2 8 Liter

TD ; 110/70, N : 109x/menit
A ; Masalah sebagian teratasi
P : - pantau TD setiap ½ atau 1 jam
- Pantau keadaan klien

13.00 2 - Memantau dan menghitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran
- Mempertahankan posisi semi fowler
- Mengkaji distensi leher dan adanya edema
tubuh
- Mengatur posisi tidur
S : klien sudah merasa sedikit tenang
O:- klien tampak sedikit tidak lemas
dan tidur
- Balance cairan
Pemasukan : infus 300 cc
Air minum 100 cc
Pengeluaran : urine 450 cc
Warna urine merah
- Klien di ganti kanul o2 4 liter
- Klien tidak sianosis
- Kesadaran composmetis
A : masalah sebagian teratasi
P; Intervesi di lanjutkan
- Pantau keluaran urine
- Pantau TD setiap ½ jam

Rabu, 30 08.00 3 - Melakukan TTV S : klien mengatakan badannya sudah

November 2011 tidak terlalu lemas
- Mencatat takikardi, dispneu, berkeringat, O ; - TD : 100/80 N : 100x/menit
pucat
08.30 - Melakukan service infua total S : 37,2oC R : 32x/menit
 - Pemberian obat
09.00 1 - Mencatat bunyi jantung
- Memantau TD
- Mengkaji kulit terhadap sianosis
- Memberikan oksigen
10.00 - Memberikan makan melalui selang NGT
11.30 3 - Mempertahankan posisi semifowler
- Mendengarkan bunyi jantung
- Melakukan TTV ulang
- Memantau dan menghitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran
- Infus RL 18 tetes/menit
- Inj. Ranitidin amp IV
- Inj. Medixin 125 mg IV
- Inj. Citicolin Amp IV
- Pernafasan normal
A : masalah sebagian teratasi
P : - pantau TTV setiap 1 jam
- Pantau keadaan pasien
S; klien mengatakan dadanya sudah
tidak terlalu sesak
O : - klien tampak lebih tenang
- TD: 110/80
- Pemberian jus melalui NGT
- O2 sungkup 10 liter
- Klien tidak sianosis
A ; Masalah teratasi sebagian
P ; intervensi dilanjutkan
- Pantau keluaran urine
- Pantau TTV 1 jam sekali
- Pantau keadaan klien
S : klien lebih tenang dan minum jus
lewat selang NGT
O : - TD : 110/80
- Bunyi jantung S1 dan S2
melemah dan S3 sedikit agak
keras atau redup
- Balance cairan
Pemasukan : air 200
Parental 100
 Pengeluaran : urine 150
A : Masalah sebagian teratasi
P : intervensi dihentikan
Pada jam 15.30 klien
(+)