E.

Evaluasi Keperawatan

Tabel 5. Evaluasi Keperawatan

Tanggal /
No. Dx SOAP Paraf
Jam
18-01-2018 I S:
- Klien mengatakan masih
21.00 Wita merasa sesak.
- Klien mengeluh batuk-batuk
O:
- Respirasi 28 x/menit
- Sianosis bibir dan ujung-
ujung jari
- Terdengar suara wheezing.
- Posisi klien semifowler.
- Terpasang O2 nasal kanula
2 L/menit.
A:
Masalah kerusakan pertukaran gas
belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
18-01-2018 II S:
- Klien mengeluh tangan dan
21.00 Wita kaki lemas.
- Klien mengeluh pusing.
O:
- Klien tampak lemah
- TD : 150/80 mmhg
- N : 88 x/menit
- CRT > 3 detik
- Output urine 150 cc/ 4 jam
-
A:
Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi
P:
Lanjutkan teratasi keperawatan
18-01-2018 III S:
- Klien mengeluh kaki
21.00 Wita bengkak
- Klien mengatakan BAK 1x
sejak dikaji
O:

75
 - Ekstremitas bawah bengkak
- Urine 150 cc / 4 jam warna
kuning.
- Sianosis, pada ujung-ujung
jari dan bibir
A:
Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
18-01-2018 IV S:
- Klien mengatakan badan
21.00 Wita terasa lemah
- Klien mengatakan belum
bisa melakukan aktivitas
sendiri
O:
- Klien tampak lemah
- ADL dibantu oleh keluarga
dan perawat
- Klien terbaring di tempat
tidur
A:
Masalah intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

Tanggal / No.
SOAP Paraf
Jam Dx
19-01-2018 I S:
- Klien mengatakan sesak nafas
21.00 Wita berkurang
- Klien mengatakan sudah tidak
batuk.
O:
- Respirasi 24 x/menit
- Tidak terdengar suara
wheezing
- Posisi klien semi fowler 45º.
- Tidak terlihat sianosis
- Tidak terpasang oksigen
A:
Masalah kerusakan pertukaran gas
belum teratasi

76
 P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
19-01-2018 II S:
- Klien mengatakan pusing
21.00 Wita sudah berkurang
O:
- TD : 130/70 mmhg
- N : 84 x/menit
- CRT > 3 detik
- Ouput urine 400 cc ( jam
06.00 – 18.00 Wita )
A:
Masalah penurunan curah jantung
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
19-01-2018 III S:
- Klien mengatakan bengkak
21.00 Wita pada kaki tapi sudah
berkurang.
- Klien mengatakan BAK hanya
sedikit
O:
- Urine 400 cc / 12 jam, warna
kuning
- Edema ekstremitas bawah

A:
Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

19-01-2018 IV S:
- Klien mengatakan badan
21.00 Wita terasa lemah
O:
- Klien tampak lemah
- ADL di bantu sebagian seperti
pergi ke kamar mandi.
- Berjalan masih di bantu oleh
keluarga dan perawat.
A:
Masalah intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan.

77
 Tanggal /
No . SOAP Paraf
Jam
Dx
20-01-2018 I S:
- Klien mengatakan sudah tidak
14.00 Wita sesak dan tidak batuk.
O:
- Klien tampak tenang
- Respirasi 24 x/menit
- Sianosis tidak ada
- Ekspresi wajah rileks
A:
Masalah kerusakan pertukaran gas
teratasi
P:
Pertahankan intervensi keperawatan

20-01-2018 II S:
- Klien mengatakan pusing saat
14.00 Wita
berdiri
O:
- Klien terbaring di tempat tidur
- Nadi kuat dan teratur,
frekwensi 80 x/menit
- TD : 120/70 mmhg
- Klien tampak tenang
A:
Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi.
p:
Lanjutkan intervensi keperawatan
20-01-2018 III S:
- Klien mengatakan bengkak
14.00 Wita
sudah berkurang.
- Klien mengatakan BAK hanya
sedikit
O:
- Urine warna kuning
- Bengkak pada ekstremitas
menurun.
- Wajah tampak rileks
A:
Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi.

78
 P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
27-06-2014 S:
IV
13.30 - Klien mengatakan badan
terasa lemah
O:
- Klien tampak lemah
- Klien dapat melakukan
sebagian aktivitas seperti
makan tanpa bantuan orang
lain.
- Tanda-tanda vital setelah
aktifitas :
TD : 120/70 mmhg
Nadi : 76 x/menit
Resp : 24 x/menit
SB : 36ºC
A:
Masalah intoleransi aktifitas belum
teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

79