EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Tanggal : 20 September 2018

Dx. Medis : ADHF + Deuretic Ruang : CVCU RSSA
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
19/08/2018 1. S:
Klien mengatakan sedikit sesak, masih belum bisa duduk dan
klien mengatakan nafas lebih lega dengan dipasang selang di
hidung

O:
- Klien tampak sesak nafas, RR : 20 x/menit
- K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding dada
- Tampak sesak semakin berat saat berbaring, tampak sesak
berkurang saat posisi setengah duduk
- Klien tampak rileks
- Tampak monitor saturasi oksigen terpasang dengan tepat
di ibu jari tangan kanan, akral teraba hangat, saturasi
oksigen 99%
- Tidak terdapat retraksi dinding dada pada pasien

NOC: Respiratory Status

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Respiratory rate 4 5 5
2 Retraksi dinding 5 5 5
dada
3 Dispnea saat 3 4 3
istirahat
4 Saturasi oksigen 4 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Tanggal : 20 September 2018

Dx. Medis : ADHF + Deuretic Ruang : CVCU RSSA
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan volume cairan : lebih dari kebutuhan berhubungan dengan
edema pada kaki kiri klien

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
19/08/2018 2. S : Klien mengatakan kaki kanan yang bengkak sudah
medingan

O:
- Klien tampak lemah
- Kesadaran CM dan GCS 456
- Edema pada kaki kanan sudah berkurang
- Belum melakukan penimbangan BB karena pasien masih
lemas untuk bangun
- Input cairan 1200 cc, output: 1300 cc
- TTV : TD : 150/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR :
20x/menit

NOC: Fluid Overload Severity

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Tekanan Darah 1 4 4
2 Edema kaki 4 5 5
3 Peningkatan Berat 4 5 4
badan

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Tanggal : 20 September 2018

Dx. Medis : ADHF + Deuretic Ruang : CVCU RSSA
Dx. Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
19/08/2018 3. S : Klien mengatakan nanti minta dibantu ketika membutuhkan
sesuatu

O:
- ADL dibantu oleh perawat (mandi, makan, perubahan
posisi)
- K/U lemah
- Miring kanan dan kiri dibantu perawat
- ADL dibantu (makan, minum)
- Kekuatan Otot ekstremitas atas 4/4
Ektremitas bawah 4/4

- Kekuatan otot

4 4
4 4

NOC: Activity tolerance

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Kekuatan tubuh 4 5 4
bagian atas
2 Kekuatan tubuh 4 5 4
bagian bawah
3 Kemudahan dalam 3 4 3
melakukan ADLs

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 PROGRES NOTE

Diagnosa keperawatan no. 1

NOC : Respiratory Status
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 18/09/2018 19/09/2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Respiratory rate - + + + 4 + + + + 5
2 Retraksi dinding dada + + + + 5 + + + + 5
3 Dispnea saat istirahat - - + + 3 - - + + 3
4 Saturasi oksigen - + + + 4 + + + + 5

Diagnosa keperawatan no. 2

NOC : Fluid Overload Severity
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 13/11/2017 14/11/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan Darah - - - + 1 - + + + 4
2 Edema kaki - + + + 4 + + + + 5
3 Peningkatan Berat badan - + + + 4 - + + + 4

Diagnosa keperawatan no. 3

NOC : Activity tolerance
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 13/11/2017 14/11/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Kekuatan tubuh bagian atas - + + + 4 - + + + 4
2 Kekuatan tubuh bagian bawah - + + + 4 - + + + 4
3 Kemudahan dalam melakukan ADLs - - + + 3 - - + + 3