RESUME KEPERAWATAN 1

NAMA KLIEN : Ny R TANGGAL : 20 / 11 / 2018

DX. MEDIS : Closed Fraktur Distal Radius & Dislokasi left hips RUANG : R. 12 HCU RSSA
S O A P I E
DS : DO : Nyeri akut Tujuan : 1. Memonito S : klien tampak masih
r kepuasan merasa nyeri
 Klien  Keadaan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pasien
mengatakan klien tampak 3x24 jam, diharapkan nyeri yang dirasakan O:
terhadap
nyeri pada area lemah berkurang
 Skala nyeri 7 manajeme  Skala nyeri 4
kaki yang  Klien tampak
 Pengkajian TTV : n nyeri
dipasang traksi 2. Menganju sesekali
S: 37,1oC
tulang. Kriteria Hasil : rkan memposisikan
Wajah grimice
NOC : Pain Level pasien kakinya
untuk  Ketorolac 30 mg
Sesekali menarik
No. Indikato 1 2 3 4 5 meningkat (+)
dan
 klien sering
r kan
memposisikan
terbangun tidur
kaki yang sakit 1. Reported ● istirahat
karena nyeri
Pain dan tidur  relaksasi nafas
Terdapat traksi
yang dalam sebelum
tulang pada lutut
adekuat tidur (+)
kiri dan pinggul 3. Berkolabo  penambahan
kiri NOC : Pain Control rasi
Diagnosa : fraktur No indikator 1 2 3 4 5 dengan bantalan pada kaki
radius distal sinistra tim medis dengan traksi
Indikato  traksi tulang beban
+ dislokasi hips mengenai
r 5 kg (+)
sinistra pemberian
1. Mengetahui ● anti nyeri NOC: Pain Level
penyebab ketorolac Score
nyeri Indika Tg Ak
3 x 30 mg
2. Penggunaan ● tor Awl
4. Menjelask t r
terapi non an kepada Reporte 2 3 3
farmakologi pasien d Pain
Keterangan Penilaian :
penyebab
NOC: Pain Control
nyeri
5. Melakuka Score
Indikat
Tg
n edukasi or Awl Akr
t
tentang Menget 4 5 5
teknik ahui
relaksasi penyeb
ab
nyeri 4

Penggu
3 4
naan
terapi
 non
Reporte Mengetahui Pengguna
farmak
d Pain Penyebab an terapi
ologi
Nyeri non
farmakol
A: Masalah sesuai dengan
ogi
NOC sudah teratasi
1. Skala 8- Tidak tahu Tidak /teratasi sebagian /belum
10 pernah teratasi
dalam 1 P: Intervensi dihentikan /
hari dilanjutkan dan
2. Skala 6- Kurang tahu 1–2 didelegasikan tetap
7 kali / hari dilakukan monitoring

3. Skala 4- Tahu sedikit 3–4 intervensi

5 kali/hari

4. Skala 1- Sedikit 4 – 5 kali

3 menjelaskan perhari

5. Tidak Dapat >5

nyeri menjelaskan kali/hari
dengan baik

Intervensi NIC : Pain Manajemen

1. Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
3. Kolaborasi mengenai pemberian
anti nyeri ketorolac 3 x 30 mg
4. Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
5. Edukasi tentang teknik relaksasi
 RESUME KEPERAWATAN 2

NAMA KLIEN : Tn Z TANGGAL : 20 / 11 / 2018

DX. MEDIS : Hernia Diafragmatika RUANG : R. 12 HCU RSSA
E
S O A P I
DS: DO: Ketidakseimba Tujuan : Memberikan : pasien mengatakan
- Pasien - Klien ngan Nutrisi injeksi obat masih mual dan muntah
mengeluh mual tampak setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
Kurang dari Memberikan obat
dan muntah lemah x 24 jam, keluhan yang dirasakan pasien
Kebutuhan oral
- Suhu : 37 C dapat berkurang
-
- RR 22
Menyeka pasien,
x/menit NOC: Nausea and Vomiting Severity
melakukan, oral O:
(saat
Indika 1 2 3 4 5 hygiene,
pengkajian) - Pasien tampak masih
mengganti baju
- Wajah tor sering mual dan
dan pampers
tampak muntah.
Frekue >3x 3x 2x 1x Tid
pucat Memberikan klien - Tampak Muntahan
nsi ak
makanan berwarna hijau
mual mu
 al parenteral - Residu berwarna
hijau, lama-kelamaan
Melakukan
merah
monitoring TD, N,
Penuru Gan Gan gan Ga Tid - Suhu : 36,5 C
RR, GCS, MAP,
nan ggua ggu ggu ng ak
pupil, GCS,
nafsu n an an gu ada
tingkat gelisah,
makan para bera sed an ga
tingkat nyeri
h t ang rin ng NOC: Tingkat
dengan ekspresi
ga gu Ketidaknyamanan
wajah, laporan
n an
verbal Score
Indikat
A Tg Ak
or
Keterangan penilaian wl t r

1 : Severe Frekue 2 4 3
nsi
2.: Substantial
mual
3 : Moderate Penuru 2 4 2

4.: Mild nan

nafsu
5 : None makan
 NIC: Nausea Management A: Masalah sesuai
dengan NOC teratasi
1. Kaji rasa mual, muntah
2. Jelaskan penyebab mual sebagian
3. Anjurkan klien untuk makan sedikit
tapi sering
4. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
P: Intervensi dilanjutkan
mengurangi mual (relaksasi)
Kolaborasi pemberian antiemetic jika 1. Kolaborasi dengan
diperlukan dokter

RESUME KEPERAWATAN 3
NAMA KLIEN : Ny D TANGGAL : 23 / 11 / 2018
DX. MEDIS : TETANUS RUANG : R. 12 HCU RSSA
E
S O A P I
- Klien O: Kerusakan Tujuan : setelah dilakukan tindakan Observasi&melap S: pasien mengatakan
- TD 150/60
mengatatakan integritas keperawatan selama 3x24jam, kerusakan orkan ada luka di kaki
- N = 110
nyeri di area post - RR 20x/m jaringan jaringan membaik tanda&gejala kanan nya
debridement - S = 36,5 infeksi, spt
Kriteria Hasil :
- Luka post kemerahan, O:
debridemen Didapatkan skor NOC sesuai target: hangat, dan  Gcs 456
t peningkatan suhu  Td 150/80
NOC : Tissue integrity : skin and mucous  N: 110x/menit
badan  Rr: 20x/menit
membranes
 Tampak luka
- Kaji suhu klien,
No. Indikat 1 2 3 4 5 tertutup kasa
laporkan jika
or
temperature lebih
1. Perfusi
dari 38° C
jaringan
normal - Menggunakan
thermometer untu
Tidak
k mengkaji suhu
2. ada
NOC: Tissue
tanda” - kaji warna kulit,
integrity : skin and
infeksi kelembaban kulit,
mucous membranes
tekstur dan turgor
lakukan Indika Score
3. Awl Tgt Akr
Ketebala dokumentasi yang tor
 n dan tepat pada setiap Perfus 2 4 3
textur perubahan i
jaringan jaringa
- Dukung untuk
normal n
konsumsi diet
norma
4. Menunj seimbang, 5 3
l
ukkan penekanan pada
terjadiny protein untuk Tidak 3
a proses pembentukan ada
penyem system imun tanda”
buhan infeksi
5 4
luka
Keteb
alan
2
NIC: dan
textur
1. Jaga kulit agar tetap kering dan
jaringa
bersih
n
2. Monitor kulit akan adanya
normal 4
kemerahan
3
3. Monitor aktifitas dan mobilisasi
Menu
pasien
4. Monitor status nutrisi pasien njukka
1
5. Observasi luka n
6. Lakukan teknik perawatan luka
 steril dan bersih terjadi
7. Berikan posisi yang mengurangi
nya
tekanan pada luka
proses
8. Hindari kerutan pada tempat tidur
penye
mbuhn
luka

A: Masalah sesuai
dengan NOC belum
teratasi
P: tidak bisa melanjutkan
intervensi karena
pasien meninggal