EVALUASI PRE HEMODIALISA

Nama : Ny. S
Tanggal : 03 September 2018
Dx medis : CKD etc Hipertensi on HD
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
PRE HEMODIALISA
03/9/2018 1 S:
- klien mengatakan merasa sedikit sesak
O:
- Klien tampak lemah
- Kesadaran CM dan GCS 456
- Terpasang nasal canul O2 2 lpm
- Klien posisi semifowler
- TTV : TD: 130/70 mmHg, Nadi: 84 x/menit, RR: 24x/menit
- Hasil pemeriksaan fisik paru
 Inspeksi: terdapat retraksi dinding dada
 Palpasi: Taktil fremitus normal
 Perkusi: Resonan
 Auskultasi :
Wheezing Ronchi
- - - -

- - - -

- - + +

NOC: Respiratory Status

NO INDIKATOR Awal Target Akhir

1 RR 2 4 2
2 Suara nafas tambahan 4 5 4
3 Retraksi dinding dada 4 5 4
4 Sesak 3 4 3
 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi, khususnya pemberian terapi O2 dan
posisi semifowler
03/9/2018 2 S:
- Klien mengatakan merasa sedikit sakit kepala
P : Tekanan darah tinggi
Q : berputar
R : kepala
S : VAS 4/10
T : Nyeri dirasakan setiap kali bangun pagi
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran CM, GCS 456
- Klien mendapatkan terapi hemodialisa
- Hasil pemeriksaan fisik TTV : TD : 130/70 mmHg, Nadi :
84x/menit, RR : 24x/menit
- Hasil pemeriksaan fisik wajah : Ekspresi wajah grimance ,
Wong Baker’s Scale

NOC: Pain Level

NO INDIKATOR Awal Target Akhir

1 Skala nyeri 3 5 4
2 Ekspresi wajah 3 5 3
3 Nadi 5 5 5
4 RR 2 4 2

A:masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan & pertahankan intervensi terkait manajemen nyeri
03/9/2018 3 S:
- Klien mengatakan kakinya bengkak sejak 3 hari lalu.
Klien mengeluh sedikit sesak
O:
- Klien tampak lemah
- Kesadaran CM dan GCS 456
- Terdapat edema pada kedua kaki
- Terdapat fluktuasi BB selama 5 hari terakhir yaitu 1 kg
- Input cairan ±800 cc, output: ±400 cc
- TTV : TD : 130/70 mmHg, Nadi 84x/menit, RR :
 24x/menit
- Hasil pemeriksaan fisik paru
 Inspeksi: Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae
minimal, bentuk dada normal, tidak ada luka
 Palpasi: Taktil fremitus normal
 Perkusi: Resonan
 Auskultasi : Ronchi Wheezing

- - - -

- - - -

+ + - -

- MAP : 90
- Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hematokrit : 30.70%
Albumin : 3.58 g/dl
- Pitting edema +2
NOC: Fluid Overload Severity
NO INDIKATOR Awal Target Akhir

1 Tekanan darah 3 5 3
2 Edema kaki 3 5 3
3 Peningkatan BB 4 5 4
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi terkait manajemen cairan
INTRA HEMODIALISA
13/03/2018 1. S:
- Klien mengatakan masih merasa sedikit sesak namun
sudah berkurang
O:
Kondisi umum : lemah, GCS 456
Hasil pemeriksaan fisik TTV HD:
o TD :140/80 mmHg
o Nadi : 90x/menit
o RR : 22x/menit
 Hasil pemeriksaan fisik paru
o Inspeksi: terdapat retraksi dinding dada
o Palpasi: Taktil fremitus normal
o Perkusi: Resonan
o Auskultasi :
Wheezing Ronchi
- - - -

- - - -

- - + +

NOC: Respiratory Status

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 RR 2 4 3
2 Suara nafas tambahan 4 5 4
3 Retraksi dinding dada 4 5 4
4 Sesak 3 4 4
A:masalah teratasi sebagian
P: monitor pola nafas klien dan intervensi dihentikan (pasien
selesai HD)
03/9/2018 2 S:
Klien mengatakan merasa sedikit sakit kepala
P : Tekanan darah tinggi
Q : berputar
R : kepala
S : VAS 4/10
T : Nyeri dirasakan mendekati akhir proses HD sekitar 30
menit
O:
- Hasil pemeriksaan fisik TTV
TD : 140/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 22x/menit
- Klien mendapat terapi hemodialisa
- Hasil pemeriksaan fisik wajah : Ekspresi wajah grimance ,
Wong Baker’s Scale

NOC : Pain Level

 NO INDIKATOR Awal Target Akhir

1 Skala nyeri 3 5 4
2 Ekspresi wajah 3 5 4
3 Nadi 5 5 5
4 RR 2 4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan (klien selesai HD), kolaborasi
pemberian analgesik atau anjuran konsumsi obat Hipertensi,
istirahat yang cukup
POST HEMODIALISA

03/9/2018 1 S:
- Klien mengatakan bahwa telah menjalankan proses
hemodialisa selama 6 tahun terakhir 2x seminggu
- Klien dilakukan terapi hemodialisa dengan heparin 5.000
O:
- Terapi HD selama 4 jam dilakukan insersi pada vena
cubiti
Program hemodialisa (03/9/2018)
- QB : 200, UF goal : 2.00, Heparin : 5.000
- Time dialisat : 4 jam
- Terpasang balutan dengan kassa di tangan kiri lokasi
tempat insersi hemodialisa
- Tidak ada drainase, tidak ada rembesan
- TTV : TD 150/80 mmHg, N 90x/menit, RR 20x/menit
- Tidak terdapat rembesan pada balutan
NOC: Hemodialysis Access
NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Drainase 4 5 5
2 Warna kulit 3 5 5
3 Hematoma 4 5 5
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan (klien selesai HD)