FORMAT TERBUKA EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl /jam Masalah Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
Hari 1 Risiko Perfusi Faktor Risiko : Hipertensi Holila Qurrotul Aini
05/10/202 Serebral Tidak Kondisi Terkait :
0 Efektif TD 170/90 mmHg
A : Masalah risiko perfusi serebral
11.30 tidak terjadi
P : Melanjutkan Intervensi
- Monitor sirkulasi perifer
(mis. nadi perifer, edema,
CRT, warna, suhu, dan
adanya rasa sakit pada
ekstremitas)
- Monitor adanya
tanda/gejala peningkatan
TIK
12.00 Nyeri akut S : - Klien mengatakan nyeri pada Holila Qurrotul Aini
kepala bagian belakang, dan
rasa tidak nyaman di leher dan
tengkuk
O : - Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tegang
P : Adanya tekanan darah
tinggi
Q : Seperti ditusuk dan
ditekan
R : kepala bagian belakang,
leher, dan tengkuk
S :3
T : Hilang timbul
TD : 170/90 mmHg
N : 65 x/menit
RR : 20x/menit
 T : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Tingkatkan istirahat
12.00 Defisit S : - Klien mengatakan sebelumnya Holila Qurrotul Aini
Pengetahuan tidak pernah diberikan
pendidikan kesehatan tentang
hipertensi
- Klien bertanya tentang kondisi
penyakitnya
- Klien mengatakan kurang
begitu pahamtentang penyakit
yang dideritanya
O : - Klien terlihat tidak tenang
- Klien hanya diam saat ditanya
tentang penyakit yang
Dideritanya
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat
Hari ke 2 Risiko Perfusi Faktor Risiko : Hipertensi Holila Qurrotul Aini
06/10/202 Serebral Tidak Kondisi Terkait :
0 Efektif TD : 150/90 mmHg
A : Masalah risiko perfusi serebral
10.00 tidak terjadi
P : Melanjutkan intervensi
Monitor adanya tanda/gejala
peningkatan TIK .
Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial
 12.30 Nyeri akut S : - Klien mengatakan nyeri pada Holila Qurrotul Aini
kepala bagian belakang, dan
rasa tidak nyaman di leher dan
tengkuk
O : - Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tegang
P : Adanya tekanan darah
tinggi
Q : Seperti ditusuk dan
ditekan
R : kepala bagian belakang,
leher, dan tengkuk
S :2
T : Hilang timbul
TD : 150/90 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 19x/menit
T : 36,4 C
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Tingkatkan istirahat

12.35 Defisit S : Klien mengatakan mulai Holila Qurrotul Aini

Pengetahuan memahami tentang proses
penyakit hipertensi yang
dideritanya
O : Klien dapat menjawab beberapa
pertanyaan yang diajukan
perawat sesuai informasi yang
telah disampaikan
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Melanjutkan intervensi
- Melakukan pendidikan
kesehatan
Hari ke 3 Risiko Perfusi Faktor Risiko : Hipertensi Holila Qurrotul Aini
07/10/202 Serebral Tidak Kondisi Terkait
0 Efektif TD : 140/80 mmHg
10.10 A : Masalah Risiko perfusi serebral
tidak terjadi
P : Melanjutkan intervensi

12.00 Nyeri akut S : - Klien mengatakan rasa berat di Holila Qurrotul Aini
tengkuk dan kepala sudah
hilang
O : - Pasien sudah dapat duduk dan
terlihat lebih segar
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 68x/menit
RR : 17x/menit
T : 36 OC
A : Masalah nyeri sudah teratasi
P : Hentikan intervensi

13.30 Defisit S : Klien mengatakan sudah mualai Holila Qurrotul Aini

pengetahuan paham mengenai penyakit
hipertensi yang dideritanya
O: Klien dapat mengulang
beberapa informasi tentang
penyakit hipertensi yang telah
disampaikan perawat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Tgl /jam Masalah Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Hari 1 Risiko Perfusi Faktor Risiko : Hipertensi Holila Qurrotul Aini
05/10/202 Serebral Tidak Kondisi Terkait :
 0 Efektif TD 170/90 mmHg
A : Masalah risiko perfusi serebral
11.30 tidak terjadi
P : Melanjutkan Intervensi
- Monitor sirkulasi perifer
(mis. nadi perifer, edema,
CRT, warna, suhu, dan
adanya rasa sakit pada
ekstremitas)
- Monitor adanya
tanda/gejala peningkatan
TIK
I : memantau tekanan darah
E : keluarga memahami penyebab
terjadinya hipertensi
12.00 Nyeri akut S : - Klien mengatakan nyeri pada Holila Qurrotul Aini
kepala bagian belakang, dan
rasa tidak nyaman di leher dan
tengkuk
O : - Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tegang
P : Adanya tekanan darah
tinggi
Q : Seperti ditusuk dan
ditekan
R : kepala bagian belakang,
leher, dan tengkuk
S :3
T : Hilang timbul
TD : 170/90 mmHg
N : 65 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
 P : Melanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Tingkatkan istirahat
I : mengetahui sumber nyeri
E : pasien mampu memahami
teknik relaksasi nafas dalam
12.00 Defisit S : - Klien mengatakan sebelumnya Holila Qurrotul Aini
Pengetahuan tidak pernah diberikan
pendidikan kesehatan tentang
hipertensi
- Klien bertanya tentang kondisi
penyakitnya
- Klien mengatakan kurang
begitu pahamtentang penyakit
yang dideritanya
O : - Klien terlihat tidak tenang
- Klien hanya diam saat ditanya
tentang penyakit yang
Dideritanya
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat
I : pasien mampu memahami
tentang penyakitnya
E : mampu memahami gejala yang
muncul pada penyakitnya
Hari ke 2 Risiko Perfusi Faktor Risiko : Hipertensi Holila Qurrotul Aini
06/10/202 Serebral Tidak Kondisi Terkait :
0 Efektif TD : 150/90 mmHg
A : Masalah risiko perfusi serebral
10.00 tidak terjadi
 P : Melanjutkan intervensi
Monitor adanya tanda/gejala
peningkatan TIK . Hindari
aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
I : memantau tekanan darah
E: keluarga mampu memantau
aktivitas pasien
12.30 Nyeri akut S : - Klien mengatakan nyeri pada Holila Qurrotul Aini
kepala bagian belakang, dan
rasa tidak nyaman di leher dan
tengkuk
O : - Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tegang
P : Adanya tekanan darah
tinggi
Q : Seperti ditusuk dan
ditekan
R : kepala bagian belakang,
leher, dan tengkuk
S :2
T : Hilang timbul
TD : 150/90 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 19x/menit
T : 36,4 C
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Tingkatkan istirahat
I : memberikan analgetik pada
pasien
 E : keluarga mampu memberikan
rasa nyaman pada pasien.
12.35 Defisit S : Klien mengatakan mulai Holila Qurrotul Aini
Pengetahuan memahami tentang proses
penyakit hipertensi yang
dideritanya
O : Klien dapat menjawab beberapa
pertanyaan yang diajukan
perawat sesuai informasi yang
telah disampaikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
- Melakukan pendidikan
kesehatan
I : pasien mulai memahami tentang
penyakitnya
E:-
Hari ke 3 Risiko Perfusi Faktor Risiko : Hipertensi Holila Qurrotul Aini
07/10/202 Serebral Tidak Kondisi Terkait
0 Efektif TD : 140/80 mmHg
10.10 A : Masalah Risiko perfusi serebral
tidak terjadi
P : Melanjutkan intervensi
I : tekanan darah pasien menurun
E: tidak terjadi risiko perfusi
serebal.
12.00 Nyeri akut S : - Klien mengatakan rasa berat di Holila Qurrotul Aini
tengkuk dan kepala sudah
hilang
O : - Pasien sudah dapat duduk dan
terlihat lebih segar
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 68x/menit
 RR : 17x/menit
T : 36 OC
A : Masalah nyeri sudah teratasi
P : Hentikan intervensi
I : pasien bisa beraktivitas dengan
baik
E:-
13.30 Defisit S : Klien mengatakan sudah mualai Holila Qurrotul Aini
pengetahuan paham mengenai penyakit
hipertensi yang dideritanya
O: Klien dapat mengulang
beberapa informasi tentang
penyakit hipertensi yang telah
disampaikan perawat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
I : pasien paham betul mengenai
penyakitnya
E:-