FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny’R’ Umur : 54 th Jenis Kelamin : P

No. RM : 30.54.04
Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam

Pendidikan :SMA
Penanggung jawab : Agama :Islam

Nama Keluarga : Tn’B’ Alamat Kantor : Kantor Pos Cimahi

Pekerjaan : Swasta Alamat Rumah : jl. Lurah no.6 Rt.05/08

Cimahi
Diagnosa Medik : HT

Datang Ke RS Tanggal : 23 Agustus 2021 Pukul : 10.00

Kendaraan : Mobil pribadi

Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2021

TRIAGE/LABEL: kuning
Cek Respon :
A :pasien sadar penuh

V : terdapat respon verbal

P : terdapat respon nyeri

U : tidak ada

Anemnesia :
Pasien mengeluh pusing, mual, kepala terasa ditekan, kepala belakang leher terasa berat, tidak bisa tidur di malam hari.

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

keperawatan
I. PRIMERY SURVEY Jam tindakan Jam evaluasi
S
A. Airway O
A
Bebas Tidak ada masalah P
Pangkal Lidah Jatuh : tidak
Sputum : Tidak
Darah : Tidak
Spasme : Tidak
Suara Napas : Normal
Tidak ada Suara Napas abnormal

B. Breathing
Jam 10.25 Jam 12.00
Pola Napas : normal Gangguan ventilasi  mengatur posisi semi fowler S : klien mengatakan lemas
R: 22x/menit sat O2: 99% spontan berhubungan  memberikan therapy oksigen O: saturasi oksigen: 99%
Bunyi napas : Vaskuler dengan gangguan nasal kanul 3-4 lt/i A: masalah teratasi sebagian
Irama napas : Teratur metabolism P: lanjutkan intervensi
Penggunaan otot bantu napas :
Tidak
Retraksi dada : tidak
Cuping hidung : tidak
Jenis Pernapasan : Pernapasan
dada

C. Circulation S
 Tidak ada masalah O
Akral : Hangat A
Pucat : Tidak P
Cyanosis : Tidak
Pengisian Kapiler : CRT
<2 detik >

Nadi : 105
Teraba
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Perdarahan : Tidak
Kelembaban Kulit : Lembab
Turgor : Normal

II. SEKUNDER Jam 18.00

D. Disability Nyeri akut Jam 10.25 S: klien mengatakan pusing berkurang
 Sing/Symtom : berhubungan dengan  mengkaji skala nyeri O: skala nyeri :2
Klien mengeluh pusing, agen cedera biologis  mengkaji karakteristik nyeri A: masalah teratasi sebagian
keringat dingin pasien P: lanjutkan intervensi
 merekam jantung klien (EKG)  ps rencana rawat inap
 Alergi : jam 12.00
Pasien tidak memiliki  memberikan oksigen 3lt/i
riwayat alergi obat  berkolaborasi dalam pemberian
ataupun makanan therapy anti platelet: amlodipin
5 mg
 Medication :
Riwayat penggunaan obat
tidak ada

 Past medial history :

Pasien tidak memeiliki
riwayat HT sebelumnya

 Last drink/eat :
Pasien terakhir makan bubur ayam
tadi pagi dan minum air putih
sebelum masuk ke rumah sakit
  Event
Tidak ada kejadian sebelum sakit
dada ini

Tingkat kesadaran : compos mentis

Nilai GCS : 15
E: 4 V:5 M:6
Pupil :
Respon cahaya +
Ukuran pupil :
Isokor

Penilaian ekstremitas :
Sensorik : pasien dapat merasakan
stimulus berupa sentuhan ringan
pada anggota tubuh
Motorik : pasien dapat
mengangkat tangan dan kakinya
Kekuatan otot
5-5
5-5

E. Exposure
Tidak ada masalah
Tidak Adanya trauma
Tidak Adanya jejas
Tidak ada luka :

F. Fahrenheit (suhu tubuh) Tidak ada masalah

Suhu :36,2
Riwayat pemakaian obat : -
Riwayat penyakit : -
Metabolic
Kehilangan Cairan
Penyakit SSP
Riwayat :
Cedera kepala
Hipoglikemia
Dampak tindakan medis
(iatrogenik), pemberian cairan
infus, yang terlalau dingin,
pemberian transfusi darah yang
masih dingin
Lain – lain ……………….

Adanya riwayat kehilangan cairan Tidak ada masalah

dalam jumlah besar : tidak ada
Akral : hangat
Pucat : tidak
Cyanosis : tidak
Pengisian kapiler (CRT)
<2 detik
Nadi : teraba
Tekanan darah : 170/90mmhg
Perdarahan : tidak ada
Kelembaban kulit :lembab
Turgor : normal

Lain-lain seperti cemas atau resiko Tidak ada masalah

infeksi :

Paraf dan nama jelas

Wiwiwn Winarti