PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis: 26 75 11 Diagnosa Medis: Dyspnue

Nama: By. MA Jenis Kelamin: Laki-Laki
Agama: Islam Umur : 10 Bulan
Pendidikan: Belum sekolah Status Perkawinan: Belum Kawin
Sumber informasi: Ibu Klien Pekerjaan: Belum Bekerja
Alamat: Jalan Kampung Baru, Konsel
Penanganan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pemasangan Neck Collar Bidai √Oksigen RJP √Infus Cairan Tidak Ada
TRIAGE
Gawat Darurat
Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan By.MA mengalami sesak nafas
Mekanisme : Ibu klien mengatakan bayi MA mengalami sesak sejak 3 hari yang lalu
namun memburuk sejak semalam.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :
Baik  Tidak Baik

PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Jalan Napas : Paten
Obstruksi : Tidak terdapat obstruksi jalan napas
Suara Napas : Wheezing

Breathing
Gerakan Dada : Simestris
Irama Napas : Cepat, dangkal
Pola Napas : Tidak teratur
Otot Bantu Napas : Ada
Sesak Napas : Ada, RR: 76x/menit
Jejas : Tidak ada
Deviasi Trakea : Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
 Circulation
Akral : Dingin
Perdarahan : Tidak ada
Nadi : Teraba, lemah
Frekuensi Nadi : 83x/menit
CRT : > 2 Detik
Sianosis : Iya
Warna Kulit : Pucat

Disability
Respon : Pain
Kesadaran : Somnolen
Keadaan Umum : Lemah
GCS : Eye 2, Verbal 2, Motorik 4
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
Keluhan Lain : Tidak ada

Exposure
Deformitas : Tidak ada
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER

Anamnesa
Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan bayi MA mengalami sesak sejak 3 hari yang lalu
namun memburuk sejak semalam dan klien memiliki riwayat sesak sejak usia 3 bulan.
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Klien dibawa oleh ibunya dengan keluhan sesak
Alergi : Ada, Susu
Medikasi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Sesak sejak usia 3 bulan
Makan dan Minum Terakhir :
Even/Peristiwa Penyebab :
Tanda Vital:
S : 39,7°C
N : 83x/menit
RR : 76x/menit
SpO2 : 58%
Risiko Jatuh : Risiko Tinggi

Nyeri : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher:
1. Rambut
Inspeksi: rambut tampak bersih berwarna hitam, distribusi rambut merata dan volume
rambut sedikit tebal. Tampak ubun-ubun terlihat cekung
Palpasi: tekstur rambut halus, tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
Inspeksi: Wajah tampak simetris,tidak ada luka
Palpasi: Teraba tidak ada benjolan
3. Mata
Inspeksi: Isokor, refleks cahaya (+)
Palpasi: tidak ada pembengkakan
4. Hidung
Inspeksi: Simetris, tidak ada serumen
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan
Palpasi: Teraba normal
6. Mulut
Inspeksi: Tampak bersih, membran mukosa kering, adanya penumpukan saliva pada
rongga mulut
Dada (Paru dan Jantung):
Inspeksi
1.Bentuk thoraks : Normal Chest
2.Frekuensi napas : 76x/menit
3.Pola napas : Teratur dan cepat
4.Pengembangan dada: Simetris
Palpasi
1. Nyeri : Tidak ada
2. Krepitasi : Tidak ada
Perkusi
1. Paru : Hipersonor
Auskultasi
1. Bunyi napas abnormal : Mengi
Abdomen:
Inspeksi
1. Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan, tidak buncit, tidak ada jejas
2. Kelainan : tidak ada
Palpasi
1. Massa (-), Benjolan (-)
2. Tidak ditemukan distensi vena pada abdomen
Pelvis:
Inspeksi
Pelvis tampak simetris, tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
1. Bentuk : Normal
Palpasi
1. Nyeri : tidak ada
2. Krepitasi : tidak ada
3. Edema : tidak ada
Punggung:
Inspeksi
Tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada kelainan
Neurologis:
Sistem Saraf Kranial
1. N.I ; pemeriksaan penciuman tidak dilakukan
2. N.II; refleks cahaya positif
3. N.III, N.IV, dan N.VI; klien sulit membuka mata
4. N.V; Klien tidak mampu membuka mulut melawan tekanan
5. N.VII; pada saat pasien meringis tampak kontraksi otot-otot wajah simetris
6. N.VIII; Tidak dilakukan pemeriksaan
7. N.IX dan N.X; klien tidak mampu menelan sehingga adanya penumpukan cairan pada
tenggorokan
8. N.XI ; Tidak dilakukan pengkajian
9. N.XII; tidak dilakukan pemeriksaan
TERAPI:
1. Oksigen simple mask 6 lpm
2. Nebulizer ½ combievent
3. IVFD asering 8 tpm
4. Inj. PCT 60 mg/6 jam/IV
5. Inj. Dexametasone 1,25 mg/12 jam/IV
6. Inj. Cefotaxim 250 mg/12 jam/IV
7. Inj. Gentamicin 20 mg/24 jam/IV
Tanggal Pengkajian: Senin, 11 April 2022 Pengkaji
Jam: 11.30 WITA
Nurul Fitri
Keterangan: Sumber informasi dibantu oleh NIM. 14420211060
keluarga
 IMPELEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal & Diagnosis Implementasi Evaluasi
Jam keperawatan

Senin, 11 Bersihan jalan 1. Memonitor pola napas S:Ibu Klien

April Pukul napas tidak efektif Hasil : pola napas sedikit mengatakan lebih baik
11.30 b.d proses infeksi membaik dari sebelumya
WITA 2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : bunyi suara wheezing O :Klien tampak
3. Pertahankan kepatenan jalan tenang
napas
Hasil :jalan napas bebas RR: 55 x/menit
4. Posisikan semi fowler atau Sp02 : 95 %
fowler
Hasil : pasien berada pada Masih terdengar bunyi
posisi semi fowler wheezing
5. Berikan oksigen
Hasil : pemberian oksigen A:Masalah hanya
dengan NRM teratasi sebagian
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetoran,muko P: Lanjutkan
litik intervensi
Hasil : pemberian obat
Monitor bunyi napas
combivent ½
tambahan

I: Mengajurkan
keluaraga By. MA
tetap memakai
oksigen agar klien
tidak sesak napas

E: Keluarga klien
mengerti apa yang
disampaikan perawat

Senin, 11 Pola Napas Tidak 1. Memonitor kecepatan aliran S: Ibu bayi

April Pukul Efektif b.d depresi oksigen mengatakan lebih baik
11.30 pusat pernapasan Hasil : pemberian oksigen 10 yang dirasakan
WITA lpm sekarang
2. Memonitor posisi alat terapi
oksigen O : RR : 50 x/menit
Hasil : terpasang pada Klien
3. Pertahankan kepatenan jalan SPO2 : 96%
napas Klien tampak tenang
Hasil : jalan napas bebas
 4. Berikan oksigen A: Masalah teratasi
Hasil : pemberian oksigen
NRM 10 lpm P: Pertahankan
5. Ajarkan keluarga cara intervensi
menggunakan O2 di rumah
Hasil : keluarga klien mengerti
I: Mengajurkan
apa yang disampaikan perawat
keluaraga By. MA
6. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen tetap memakai
Hasil : pemberian oksigen oksigen agar klien
tidak sesak napas

E:Keluarga klien
mengerti apa yang
disampaikan perawat

DISCHARGE PLANNING x
TRANSFER PASIEN
1. Nama pasien : By. MA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tanggal masuk RS : 11 April 2022
4. Pukul : 11.30 WITA
5. Diagnosa Medis : Dyspnue
6. Tindakan yang telah diberikan
a. Pemasangan Oksigen simple mask 6 lpm
b. Pemberian Nebulizer ½ combievent
c. Pemasangan IVFD asering 8 tpm
7. Untuk itu memerlukan perawatan lanjutan di Ruang ICU rencana pemasangan NGT
dan Jackson rees
8. Terapi obat
a. Pemberian Inj. PCT 60 mg/6 jam/IV
b. Pemberian Inj. Dexametasone 1,25 mg/12 jam/IV
c. Pemberian Inj. Cefotaxim 250 mg/12 jam/IV
d. Pemberian Inj. Gentamicin 20 mg/24 jam/IV