RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE

STADIUM VDI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT ULIN
BANJARMASIN

PRAKTIK LAPANGAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :
Erni Hikmarini
NPM. 2314201110020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN
BANJARMASIN 2023/2024
 Format Resume Keperawatan

Nama Klien : Tn. E

Umur/tgl lahir : 57/06 Maret 1966
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2023
Riwayat keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri diperut post operasi (P : Operasi,
Q : Seperti disayat-sayat, R : Perut bagian kanan, S : 6, T : Terus menerus)
Data Fokus:

Pre Hemodialisa
Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri dibagian perut.
Data Objektif : Klien terlihat meringis
Data Tambahan :
TD : 99/62 mmHg
N : 69x/menit
RR : 24x/menit
Intra Hemodialisa :
Data Subjektif : Klien mengatakan BAK siang 3 kali 300cc dan malam lebih dari 1 kali
300cc, minum 900 ml dalam sehari, dan minum ±2-3 gelas/hari.
Data Objektif : Berat badan klien meningkat sebanyak 1,6 kg dalam waktu 3 hari, intake
lebih banyak dari output, tampak dilakukan tindakan invasif HD di bagian AV-Fistula lengan
sebelah kiri,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT tidak ada
TD : 114/64

N : 68

RR : 24

Post Hemodialisa :
Tidak ada keluhan
Tidak ada masalah yang ditemukan pada klien setelah selesai proses hemodialisis
berlangsung, klien tampak lebih semangat.
TD : 116/64 mmHg
N : 87x/menit
RR : 24x/menit

Analisis Data
 Data Problem Etiologi
Data Subjektif : Nyeri akut Agens cedera biologis
- Klien mengatakan nyeri
dibagian perut

Data Objektif :
- Klien terlihat meringis
- P : Operasi, Q : Seperti
disayat-sayat, R : Perut
bagian kanan, S : 6, T :
Terus menerus

TD : 99/62 mmHg
N : 69x/menit
RR : 24x/menit
DS : Kelebihan volume cairan Kelebihan asupan cairan
- Klien mengatakan adanya
kenaikan berat badan.
- BAK siang 3 kali dan
malam lebih dari 3 kali,
minum 1 liter dalam sehari,
dan minum ±2-3 gelas/hari.

DO :
- TTV :
- 14.09 : - TD: 116/64
mmHg
- N: 87x/menit
- Berat badan meningkat
1,6 kg dalam waktu 3 hari.
- Intake lebih banyak dari
output
Diagnosa yang didapatkan :

- Nyeri Akut Berhubungan dengan Agens cedera biologis Domain 12.kelas 1.kode diagnosis
00132

- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan (NANDA, Domain
2.Kelas 5.Kode 00026)
NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Nyeri - Monitor - Untuk mengetahui batas - S : Klien
Setelah tanda-tanda tanda-tanda vital pasien Mengajarkan dan
diberikan dalam keadaan normal keluarga
vital pasien
tindakan - Untuk dapat tampak
keperawatan - Kolaborasi mengurangi/menghilangkan Teknik memahami
selama 1x24 terapi rasa nyeri yang di rasakan relaksasi Tindakan
jam klien relaksasi
diharapkan analgetic napas dalam nafas
nyeri dalam
berkurang untuk
dengan mengurangi
kriteria hasil: sesak
-Menunjukkan O : Klien
jalan napas mampu
yang paten mengulangi
tindakan
-Tanda-tanda yang
vital dalam diberikan
rentang A:
normal Masalah
-Nadi perifer teratasi
teraba P:
-Edema Hentikan
perifer tidak intervensi
ada
Kelebihan - Periksa - Selalu cek keadaan umum - Ajarkan S : Klien
volume tanda dan klien saat dan sesudah dan
klien dan
cairan gejala dilakukan HD keluarga
Setelah hipervolemia keluarga tampak
diberikan . - Monitor cairan yang bagaimana memahami
tindakan - Identifikasi masuk dan keluar untuk penkes
keperawatan penyebab mempertahankan berat diet cairan yang
selama 1x5 hipervolemia badan agar tidak naik diberikan
jam . drastis O : Klien
diharapkan - Monitor mampu
kelebihan TTV - Batasi minum klien dalam mengulangi
cairan dapat - Monitor seharinya untuk penkes
berkurang intake dan mengurangi kelebihan yang
dengan output cairan. cairan yang masuk diberikan
kriteria hasil: - Timbang A:
- Adanya berat badan Masalah
keseimbangan setelah teratasi
cairan dilakukan P:
- Keluaran HD. Hentikan
urin - Batasi intervensi
meningkat asupan cairan
- Tekanan dan garam.
darah
membaik
- Berat badan
menurun

Banjarmasin, 16 Oktober 2023

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Dessy Hadrianti, Ns., M. Kep) (Rudi Sugian, S.Kep., Ns)