A.

Analisa Data

No Data fokus Problem Etiologi

1. DS: Ketidakefektifan Penekanan

Klien mengatakan nafas sesak pola nafas diafragma
DO:
- TD: 180/100 mmHg
Nadi: 96 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 36℃
- Posisi klien terlihat semifowler
-Terpasang nasal kanul 4 L/menit
-wajah terlihat menahan sesak
-Asites (+)
-cyanosis
-Pemeriksaan dada Perkusi:
terdengar bunyi timpani.
Auskultasi: terdengar bunyi
crackles

2. DS: Kelebihan Penurunan

Pre HD: klien mempunyai volume cairan fungsi
kebiasaan minum 2-3 gelas/hari ginjal
400-600 ml). Jenisnya air putih
dan terkadang air teh.
Intra HD: klien minum 1 gelas
(200 ml) saat prosedur HD.
Klien mengatakan BAK sedikit
(4x20 cc)
Klien mengatakan BAB 1 kali
dalam sehari.
DO:

1
 BAK fase oliguri (<100 ml/ hari).
BB Pre HD : 55 kg
BB Post HD : 51 kg
- asites (+) panjang distensi
abdomen 45,5 cm dan lingkar
abdomen 103,5 cm

3. DS: Pasien mengatakan nyeri Gangguan rasa Prosedur

nyaman nyeri invasif
P : saat terjadi penusukan
(penusukan
Q : seperti ditusuk-tusuk
jarum)
R : bagian lengan tangan dan paha
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : terus menerus

DO:

Ekstrimitas atas: terdapat tusukan

jarum pada lengan tangan kanan
Ekstrimitas bawah: terdapat
tusukan jarum pada bagian paha
kanan.
Ekspresi wajah pasien terlihat
meringis kesakitan.

B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan diafragma
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Prosedur invasif
(penusukan jarum)

C. Intervensi

No Hari / No Jam Rencana Paraf

2
 tanggal Dx Tujuan Tindakan
1. Kamis, I 13.45 Setelah tindakan - Beri posisi tidur
23 keperawatan semi fowler
Februari selama 4 jam - Anjurkan untuk
2017 diharapkan pasien nafas efektif
tidak mengalami - Berikan Oxygen
sesak nafas - Observasi
dengan kriteria perubahan
hasil : warna kulit,
- Sesak nafas kuku,jari
berkurang - Monitor
- Suara nafas respirasi dan
vesikuler nadi
- RR dalam - Laksanakan
rentang normal program HD
(16-20x/ menit) sesuai advis
- Asites dokter
berkurang

2. Kamis, II 13.50 Setelah tindakan - Timbang BB

23 keperawatan pre HD pasien
Februari selama 4 jam - Batasi intake
2017 diharapkan cairan (balance
mampu cairan)
mempertahankan - Berikan penkes
keseimbangan tentang diit dan
volume cairan pembatasan
adekuat dengan asupan cairan
kriteria hasil : - Laksanakan
- Asietes program HD
berkurang, sesuai advis

3
 turgor kulit dokter
baik, - Monitor TTV
- ronchie (-), dan KU/ jam
tidak sesak - Timbang BB
nafas post HD
- Kadar elektrolit
normal

3. Kamis, III 13.55 Setelah tindakan - Lakukan

23 keperawatan anastesi
Februar selama 4 jam sebelum
i 2017 diharapkan pasien menusuk
tidak mengalami - Penususkan
nyeri dengan degan tepat dan
kriteria hasil : hati–hati
- Klien dapat - Monitor skala
mengontrol nyeri
nyeri - Berikan
- Pasien terlihat pendidikan
rileks kesehatan
tentang
prosedur
penusukan
- Mengajarkan
teknik relaksasi

D. Implementasi

Hari / No Jam Tindakan Respon Klien Paraf

tanggal Dx
Kamis, 23 1 14.00 - Memonitor DS : klien bersedia
Februari respirasi dan nadi diukur tanda-tanda

4
 2017 vital
DO : Keadaan umum
klien sedang,
kesadaran umum :
composmentis
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36 oC

Kamis, 23 1 14.05 - Memberikan DS : Klien

Februari Oksigen mengatakan sesak
2017 nafas berkurang
DO : Klien lebih
tenang
Terpasang nasal kanul
4L/menit
RR : 27 x/menit
Kamis, 23 I 14.10 - Menganjurkan DS : Klien
Februari nafas efektif (nafas mengatakan bersedia
2017 dalam) melakukan teknik
nafas dalam
DO : Klien melakukan
nafas dalam
Kamis, 23 II 14.15 - Membatasi intake DS : klien bersedia
Februari cairan (balance mematuhi anjuran
2017 cairan) perawat
DO : asites (+),
lingkar abdomen
103,5 cm dan panjang
distensi abdomen 45,5
cm

5
Kamis, 23 II 14.20 - Mengajarkan klien DS : klien bersedia
Februari tentang pentingnya mematuhi anjuran dari
2017 pengontrolan dan perawat
pengukuran air dan DO : klien terlihat
BB setiap hari paham dan mengerti
Kamis, 23 III 14.27 - melakukan anastesi DS : klien bersedia
Februari sebelum menusuk DO : klien terlihat
2017 tenang
Kamis, 23 III 14.30 - melakukan DS : klien bersedia
Februari penususkan degan dilakukan penusukan
2017 hati-hati DO : klien terlihat
tenang

Kamis, 23 III 14.40 - memonitor skala DS:

Februari nyeri Pasien mengatakan
2017 nyeri dan pasien
terlihat menahan nyeri
sambil meringis
kesakitan.
P:
saat terjadi penusukan
Q:
seperti ditusuk-tusuk
R:
bagian lengan tangan
dan paha
S:
skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T:
saat istirahat

6
 DO:
Ekstrimitas atas:
terdapat tusukan
jarum pada lengan
tangan kanan
Ekstrimitas bawah:
terdapat tusukan
jarum pada bagian
paha kanan
Kamis, 23 II 14.45 - Monitor TTV dan DS : klien mengatakan
Februari KU/ jam mau dilakukan
2017 pengukuran tekanan
darah
DO :
KU : Baik
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 26 x/menit
Terpasang nasal kanul
3L/ menit
S : 36 oC
Kamis, 23 III 14.55 - Memberikan DS: Klien mau
Februari pendidikan diberikan penkes
2017 kesehatan tentang DO: klien terlihat
prosedur memperhatikan dan
penusukan paham

Kamis, 23 III 15.00 - Mengajarkan DS: klien mau

Februari teknik relaksasi diajarkan teknik
2017 relaksasi
DO: klien mampu
mendemonstrasikan

7
 teknik nafas dalam
Kamis, 23 II 15.45 - Monitor TTV dan DS : klien mengatakan
Februari KU/ jam mau dilakukan
2017 pengukuran tekanan
darah
DO :
KU : Baik
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 26 x/menit
Terpasang nasal kanul
3L/ menit
S : 36 oC
Kamis, 23 II 16.45 - Monitor TTV dan DS : klien mengatakan
Februari KU/ jam mau dilakukan
2017 pengukuran tekanan
darah
DO :
KU : Baik
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 24 x/menit
Terpasang nasal kanul
3L/ menit
S : 36 oC
Kamis, 23 II 17.45 - Menimbang BB DS: klien bersedia
Februari pasien dilakukan pengukuran
2017 BB
DO:
BB pre HD : 55 Kg
BB post HD: 51 Kg
Kamis, 23 I 17.50 - Melaksanakan DS: klien mengatakan

8
Februari dan program HD keluhan berkurang
2017 II sesuai advis DO: setelah 30 menit
dokter dilakukan HD pasien
tampak tenang

F. Evaluasi Keperawatan

Hari / tanggal No Evaluasi Paraf

Dx
Kamis, 23 I S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
Februari 2017 O : Klien lebih tenang
Jam 17.53 TD : 180/100 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 96x/menit
S : 36o C
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Kamis, 27 II S : klien bersedia mematuhi anjuran dari
Februari 2017 perawat, mau mengurangi minum, klien
Jam 17.56 mengatakan sesak berkurang
O : oedema (+), perut asites, klien lebih tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi HD rutin seminggu 2x

9
Kamis, 27 III S : klien mengatakan nyeri
Februari 2017 P : saat terjadi penusukan
Jam 18.00 Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian lengan tangan dan paha
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : terus menerus
O : klien terlihat dapat mengontrol nyeri dan
terlihat tenang
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi.

10