APLIKASI PENGARUH POSISI TIDUR SEMI FOWLER 45O TERHADAP

KUALITAS TIDUR PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DALAM ASUHAN KEPERAWATAN NY. M DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU RS ROEMANI
MUAHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun Oleh:
Asa Cardika P
NIM: G3A019053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Anamnesa
1. Identitas
a. Nama : Ny. M
b. Tanggal Lahir : 12 Oktober 1958
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Semarang, Jawa Tengah
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Agama : Islam
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Tanggal Pengkajian : 30 September 2019

2. Keluhan Utama
Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa kerumah sakit Roemani di IGD pada tanggal 29 September
2019 pada waktu maghrib dengan keluhan sesak nafas mata bengkak dan
merasa lemas. Pasien mengatakan terkadang merasa sesak nafas apabila
kecapean atau terkena debu. Pada saat pengkajian mata pasien sudah tidak
terlihat bengkak pasien hanya mengatakan masih merasa sesak nafas ,
lemes, dan batuk berdahak. Saat berbicara paisen tampak terengah engah,
kaki bengkak Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi dan sekitar 2
bulan terakhir pasien diketahui menderita diabetes. Pasien mengatakan
sudah berulangkali masuk RS Roemani sebanyak 7 kali namun bukan di
ruang ICU. Selama di rumah sakit pasien hanya makan habis setengah
porsi. Pasien saat dirumah mengatakan sering makan buah dan minum sari
kedelai.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah diderita
 Pasien mengatakan sudah berulangkali masuk RS Roemani dengan
keluhan yang sama yaitu sesak nafas namun bukan di ruang ICU
tetapi di Ruang Sulaiman sebanyak 7 kali dan ini kali pertama
pasien masuk di ruang ICU.
b. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan kurang paham kalau keluarganya mempunyai
penyakit menular ataupun penyakit keturunan

B. Pengkajian Primer
1. Pengkajian primer
a. Ariway
Pada jalan nafas pasien menggunakan masker 7 liter/menit, ada
secret
b. Breathing
RR : 29 x/menit, terdapat cuping hidung, terdapat retraksi otot
dada, Rochi (+)
c. Circulation
TD : 124/82, pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, N :
116 x/menit, kulit tidak pucat, dan konjungtiva tidak anemis, urine
: 50 ml/jam
d. Disability
Kesadaran : Composentis, reaksi pupil +/+, E : 4 V : 5 M : 6
e. Exposure
Tidak ada lesi dari kepala pasien sampai dengan kaki pasien, 36,6
o
C

C. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Tidak ada lesi, benjolan atau massa yang terdapat
b. Mata
 Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis
c. Telinga
Telingan kanan dan kiri simetris, tidak ada jejas, fungsi mendengar
masih baik
d. Hidung
Terpasang masker O2 7 liter/menit, terdapat cuping hidung
e. Mulut
Bersih, bibir lembab
f. Leher
Tidak ada lesi mapun massa atau benjolan
g. Thoraks
Terdapat retraksi otot dada
1) Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di intercostal ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : Lup dup
2) Paru
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : vocal fremitus tidak teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi
h. Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
i. Ekstremitas
Tidak ada jejas, atau udim, akral teraba hangat
j. Genetalia
 Tidak terkaji
2. Pola makan
Pasien mengatakan saat di RS makan hanya 2 xsehari habis setengah
porsi tiap harinya, makan nasi tim, sayur. Saat dirumah biasanya
pasien makan 3 x sehari 1 porsi habis, pasien kalau dirumah suka
mengokonsumsi sari kedelai
3. Pola eliminasi
Selama dirawat di RS pasien mengatakan belum pernah BAB, untuk
BAK pasien sudah terpasang selang kateter. Pada tanggal 29
September 2019 volume urine pada urine bag adalah 50 cc
4. Pola Istirahat
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien istirahat atau tidur kurang
lebih 6 – 8 jam perhari, saat sakit pasien mengatakan sulit tidur dan
sering terbangun pada malam hari karena merasa sesak nafas hanya
tidur kurang lebih 4 – 5 jam perhari.

D. Pemeriksaan Penunjang
A. Hasil laboratorium

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7.345 mmHg 7.37-7.45

PCO2 71.0 mmHg 33-44

PO2 107.3 % 71-101

SO2 97.5 mmol/L 94-98

BE (ecf) 13.3 mmol/L

BE (B) 10.2 mmol/L -2 – (+3)

HCO3 39.3 mmol/L 22-29

 TCO2 41.5 mmol/L 23-27

A-A DO2 242.4 mmHg

PO2/FiO2 182.9 mmHg

Ureum 36 mg/dL 10-50

Creatinin 1.0 mg/dL 0.43-0.73

Hemoglobin 17,2 gr/ dl 10,7-14,7

Leukosit 10.300 /mm3 5000-14500

Hematokrit 55,7 % 31-43

Trombosit 192.000 /mm3 156000-408000

2. Terapi Obat
Heparin 500 g/jam
Furosemid 5 g/jam
Aminophilin 0,6 mg/bb/jam
Ventilint 1 cc/8 jam
Pulmicort 1 cc/8jam
3. Hasil Rontgen
Kardiomegali

E. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan : Penurunan curah Penurunan perfusi
- Merasa sesak nafas jantung jaringan
- Kaki bengkak
- Merasa lemas

DO :
 - TD : 124/82 mmHg
- N : 116 x/menit
- RR : 29 x/menit
- S : 36,6 oC
- urine bag adalah 50 cc
- hasil rontgen :
kardiomegali
- Makan minum hanya
habis setengah porsi

2. DS : Pasien mengatakan : Penurunan volume Pola nafas tidak efektif

- Sesak nafas paru
- Sesak nafas saat
kecapean/beraktifitas atau
terkena debu

DO :

- TD : 124/82 mmHg
- N : 116 x/menit
- RR : 29 x/menit
- S : 36,6 oC
- Pasien tampak
menggunakan masker
oksigen 7 liter/menit
- Pasien tampak lemas dan
terengah-engah saat
bicara

3. DS : Pasien mengatakan : Bersihan jalan Penumpukan secret

- Pasien mengtakan nafas tidak efektif
batuknya berdahak

DO :

- TD : 124/82 mmHg
 - N : 116 x/menit
- RR : 29 x/menit
- S : 36,6 oC
- Pemerksaan auskuktasi
paru terdapat suara ronchi

DS : Pasien mengatakan : Gangguan pola Sesak nafas

- Tidur saat sakit hanya 4 – tidur
5 jam perhari
- Sulit tidur dan sering
terjaga pada malam hari
karena sesak nafas
DO :
- Kantung mata terlihat
sedikit kehitaman

F. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan perfusi jaringan b/d penurunan curah jantung
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
4. Gangguan pola tidur b/d sesak nafas

G. Intervensi
No Tanggal Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 30/09/19 Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
perfusi tindakan keperawatan 2. Monitor adanya
jaringan b/d selama 2 x 24 jam, dyspnea
penurunan diharapkan perfusi 3. Obervasi suhu dan
curah jantung jaringan membaik warna kulit
dengan kriteria hasil : 4. Ukur haluaran urin
a. Vital sign batas 5. Pantau pemeriksaan
 Normal diagnostic
b. Bengkak pada 6. Kolaborasi pemberian
kaki berkurang O2
c. Tidak mersa 7. Kolaborasi pemberian
lemas obat terapi

2. 30/09/19 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien

tidak efektif tindakan keperawatan semi fowler untuk
b/d penurunan selama 2 x 24 memaksimalkan
volume paru jam,diharapkan pola ventilasi dan
nafas efektif dengan pertahankan posisi
kriteria hasil : pasien
a. Menunjukan jalan 2. Auskultasi suara
napas yang paten napas, catat adanya
20 – 24 x/menit suara tambahan
b. Tanda-tanda vital 3. Kolaborasi
dalam rentang pemberian obat
normal terapi

3. 30/09/19 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

nafas tidak tindakan keperawatan 2. Kolaborasi
efektif b/d selama 2 x 24 jam, pemberian terapi
penumpukan diharapkan jalan nafas nebulizer
secret efektif dengan kriteria
 hasil :
a. Suara nafas normal
b. Tidak ada
penumpukan sekret

4. 30/09/19 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola tidur

pola tdidur b/d tindakan keperawatan pasien

sesak nafas selama 2 x 24 jam, 2. Jelaskan pentingnya

diharapkan kualitas tidur yang adekuat

tidur baik dengan 3. Identifikasi kegiatan

kriteria hasil : sebelum tidur

a. Jumlah jam tidur 4. Posisikan pasien

dalam batas semi fowler

normal 6-8
jam/hari
b. Perasaan segar
sesudah tidur atau
istirahat

H. Implementasi

No Tgl/jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd

30/09/19 1.1 melakukan monitor DS : Pasien mengatakan :

07.30 TTV - Merasa sesak nafas
WIB
1.2 melakukan monitor - Merasa Lemas
adanya dyspnea - Kaki Bengkak
4.1 Mengidentifikasi pola - Susah tidur dan sering
tidur pasien terbangun pada malam hari
- Tidur hanya sekitar 4-5 jam
 perhari
DO :
- TD : 124/82 mmHg
- N : 116 x/menit
- RR : 29 x/menit
- S : 36,6 oC
- urine bag adalah 50 cc
- hasil rontgen : kardiomegali
- kantung mata terlihat
sedikit kehitaman

07.35 1.3 Mengobervasi suhu dan DS : Pasien mengatkan :

warna kulit - bersedia untuk diberikan
2.1, 4.4 Memposisikan posisi setengah duduk
pasien semi fowler dan - merasa lebih nyaman
untuk memaksimalkan dengan posisi seperti ini
ventilasi dan pertahankan DO :
posisi pasien - S : 36,6 oC
- Warna kulit tidak Nampak
kebiruan

07.40 1.6 Melakukan Kolaborasi DS : Pasien mengatakan :

pemberian O2 - Bersedia untuk diberi O2
1.7 Melakukan Kolaborasi - Terasa lebih lega
pemberian obat terapi pernagasannya setelah
diberi O2
DO :
- Pasein kooeperatif
- Tampak diberi obat Heparin
08.00 1.4 Mengukur haluaran urin DS : -
1.5 Memantau pemeriksaan DO :
diagnostic - Pasein kooeperatif
2.3 Melakukan kolaborasi - Tampak diberi obat
pemberian obat terapi Furosemid dan aminopilin
- Urine pada urine bag 100 cc
- Hasil rontgen : terdapat
Kardiomegali

08.15 2.2 Melakukan auskultasi DS : pasien mengatkan :

adanya suara tambahan - Bersedia dilakukan
pemeriksaan
DO :
- Terdengar suara ronchi
pada pemeriksaan paru

12.00 3.2 melakukan kolaborasi DS : pasien mengatakan :

pemberian obat nebulizer - Bersedia untuk diberi obat
dan di uap
DO :
Pasien diberi obat Ventilin dan
Pulmicort

12.30 4.2 Menjelaskan DS : Pasien mengatakan :

pentingnya pola tidur yang
adekuat
4.3 Mengidentifikasi
kegiatan pasien sebelum
tidur
- Paham pentingya pola tidur
yang baik bagi kesehatan
- Sebelum tidur pasien biasanya
berdoa terlebih dahulu
DO : Pasien kooepratif
1/10/19 1.1 Melakukan monitor DS : Pasien mengatakan :
07.45 TTV - Merasa sesak nafas namun
WIB
1.2 Melakukan monitor jauh lebih berkurang
adanya dyspnea disbanding hari sebelumnya
4.1 Mengidentifikasi pola - Masih merasa lemas
tidur pasien - Masih merasa kesulitan
4.4 Memposisikan pasien untuk tidur nyenyak
semi fowler - Lebih nyaman dengan
posisi setengah duduk
DO :
- TD : 127/88 mmHg
- N : 99 x/menit
- RR : 25 x/menit
- S : 37 oC
- urine bag adalah 100 cc

1.3 Mengobervasi suhu dan DS : -

08.00
warna kulit
DO :
- S : 37 oC
- Warna kulit tidak nampak
kebiruan

08.15 1.6 Melakukan Kolaborasi DS : Pasien mengatakan :

pemberian O2 - Bersedia untuk diberi O2
1.7 Melakukan Kolaborasi - Pasien sudah menggunakan
pemberian obat terapi nasal kanul sebelumnnya
menggunakan masker oksigen
DO :
- Pasein kooeperatif
- Tampak diberi obat Heparin
 08.30 1.4 Mengukur haluaran urin DS : -
1.5 Memantau pemeriksaan DO :
diagnostic - Pasein kooeperatif
2.3 Melakukan kolaborasi - Tampak diberi obat
pemberian obat terapi Furosemid dan aminopilin
- Urine pada urine bag 100 cc
- Hasil rontgen : terdapat
Kardiomegali

08.45 2.2 Melakukan auskultasi DS : pasien mengatkan :

adanya suara tambahan - Batuknya masih berdahak
DO :
- Terdengar suara ronchi
pada pemeriksaan paru

11.30 DS : pasien mengatakan :

3.2 Melakukan kolaborasi
- Bersedia untuk diberi obat
pemberian obat nebulizer
dan di uap
DO :
- Pasien diberi obat Ventilin
dan Pulmicort
- Pasien kooperatif

Evaluasi Keperawatan
No Tgl/jam Catatan perkembangan Ttd

1. 30/09/19 S : Pasien mengatakan :

13.30 - Pasien mengatakan masih merasa lemas
WIB - Kedua kakinya bengkak
- Masih merasa sesak nafas
- Setelah diberi oksigen lebih mendingan
 - Lebih nyaman dengan posisi setengah duduk ketika
mencoba istirahat
- Masih kesulitan untuk tidur nyenyak
O:

- TD : 124/82 mmHg
- N : 116 x/menit
- RR : 29 x/menit
- S : 36,6 oC
- urine bag adalah 50 cc
- hasil rontgen : kardiomegali
- pasien menggunakan masker oksigen 7 liter/menit
- saat bicara masih terengah-engah
- pasien diberi terapi nebulizer dan terapi obat heparin,
furosemide, aminopilin

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

- Observasi TTV
- Monitor adanya dyspnea
- Posisikan semi fowler
- Obervasi suhu dan warna kulit
- Kolaborasi pemberian obat terapi
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
2. 01/10/19 S : Pasien mengatakan :
13.30 - Masih merasa lemas
WIB - Masih merasa sesak nafas namun jauh lebih
mendingan dari hari sebelumnya
- Setelah diberi oksigen lebih mendingan
- Lebih nyaman dengan posisi setengah duduk
- Batuk masih berdahak
- Pasien belum bisa tidur nyenyak tapi sudah
mendingan dari hari sebelumnya
O:

- Pasien kooperarif
- Pasien sudah menggunakan nasal kanul 4 liter/menit
- Pasien tidak nampak kebiruan
- TD : 127/88 mmHg
- N : 99 x/menit
- RR : 25 x/menit
- S : 37 oC
- Urine 100 cc
A : Masalah belum teartasi
P : Lanjutkan Intervensj
- Observasi TTV
- Monitor adanya dyspnea
- Posisikan pasien semifowler
- Kolaborasi pemberian obat terapi
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
- Pantau pemeriksaan diagnostic