PROSES KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST-ANESTESI

Waktu Waktu Waktu

DATA SUBYEKTIF & DATA DIAGNOSIS PERENCANAAN/
& TUJUAN KEPERAWATAN & & EVALUASI
OBYEKTIF KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf Paraf
 Cemas b/d kurang  Setelah dilakukan  Kaji tingkat kecemasan.  Pasien mengatakan
DATA SUBYEKTIF: pengetahuan keperawanan cemas  Orientasikan dengan tim paham akan tindakan
Pasien menyatakan: masalah berkurang atau hilang. anestesi/ kamar operasi. pembiusan atau
 Belum tahu tentang pembiusan/operasi. - Pasien menyatakan tahu  Jelaskan jenis prosedur anestesi.
pembiusan DS: Pasien tentang proses kerja tindakan anestesi yang  Pasien mengatakan
 Mulut terasa pahit Haus menyatakan obat anestesi/ akan dilakukan. siap dilakukan
 Pusing Dingin belum tahu pembiusan.  Beri dorongan pasien prosedur anestesi dan
 Bibir terasa tebal. tentang proses/ - Pasien menyatakan siap untuk mengungkapkan operasi.
 Mulut terasa pahit. akibat anestesi. dilakukan pembiusan. perasaan.  Pasien lebih tenang.
 Kaki kesemutan. DO:Gelisah, keringat - Pasien  Dampingi pasien untuk  Ekspresi wajah cerah.
 Kaki terasa hilang nyeri. dingin mengomunikasikan mengurangi rasa cemas.  Pasien kooperatif:
TD___mmHg, perasaan negatif secara  Ajarkan teknik relaksasi. R____x/mnt
DATA OBYEKTIF N___x/mnt tepat.  Kolaborasi untuk TD___mmHg
R___x/mnt - Pasien tampak tenang pemberian obat N___x/mnt
 Gelisah Keringat dan kooperatif. penenang.
dingin - Tanda-tanda vital
 Bibir kering Dispnoe normal.
 Penurunan tekanan  Risiko gangguan  Setelah dilakukan  Kaji tingkat kekurangan  Kebutuhan volume
inspirasi atau ekspirasi keseimbangan cairan keperawanan volume cairan. cairan seimbang.
Nafas dangkal dan elektrolit b/d keseimbangan cairan  Kolaborasi untuk  Lokasi tusukan infus:
 Penggunaan obat vasidilatasi dalam ruang intrasel dan pemberian cairan dan tidak bengkak, infus
tambahan untuk bernafas. pembuluh darah ektrasel tubuh tercukupi. elektrolit. lancar.
 Menggigil Takikardi dampak obat - Pasien menyatakan  Monitor masukan dan  Cairan masuk: ____cc
 Nadi lemah Menangis anestesi. tidak haus/ tidak lemas. keluaran cairan dan  Cairan keluar: ____cc
 Peningkatan salivasi DS: Pasien - Akral kulit hangat. elektrolit.  Hemodinamik:
Orthipnea menyatakan - Haemodinamik normal.  Monitor haemodinamik. R____x/mnt,
 Bergerak tak puasa sejak 10 - Masukan cairan dan  Monitor perdarahan. N___x/mnt
bertujuan/mulai sadar. jam yang lalu keluaran cairan imbang.  Laboratorium.
 Perubahan haemodinamik. pasien - Urine output 1 – 2
 Neuropatie ekstremitas menyatakan cc/kgBB/jam.
bawah. haus. - Hasil lab elektrolit darah
 Tidak mampu DO:Tensi rendah, normal.
menggerakkan ekstremitas nadi cepat dan
 Waktu Waktu Waktu
DATA SUBYEKTIF & DATA DIAGNOSIS PERENCANAAN/
& TUJUAN KEPERAWATAN & & EVALUASI
OBYEKTIF KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf Paraf
bawah  Apnea kecil, respirasi
 Penurunan suara nafas. cepat, akral
 Perubahan frekuensi nafas. dingin, bibir
 Terpasang EET Belum tampak kering.
sadar.  Pola nafas tidak  Setelah selesai tindakan  Bersihkan skeret pada  Pola nafas efektif.
 Penurunan ventilasi. efektif b/d disfungsi anestesi/ pembiusan pola jalan nafas hidung, oral,  Nafas spontan.
 Kuku sianosis neuromuscular nafas pasien menjadi trachea (ET).  Lama teratur.
Mengeluh dampak sekunder efektif atau normal:  Jaga jalan nafas.  Tidak sianosis.
 Tensi turun Muntah obat pelumpuh otot - Frekuensi nafas normal.  Pasang peralatan  TD___mmHg,
 Tidak sadar Merintih pernapasan/ obat - Irama nafas sesuai yang oksigen. N___x/mnt R___x/mnt
general anestesi. diharapkan.  Beri suplai oksigen 2 – 3
DO:- Penurunan tak - Ekspansi dada simetris. l/mnt.
inspi/ ekspirasi. - Bernafas mudah, tidak  Monitor aliran oksigen.
- Penurunan didapatkan nafas  Monitor ritme, irama,
ventilasi. pendek. kedalaman dan usaha
Dispnea. - Tidak menggunakan respirasi.
- Frekuensi nafas obat tambahan.  Monitor pola nafas
+/- dari normal - Tidak didapatkan nafas tachipnea, apnea.
- Penggunaan pendek.  Monitor tanda
obat nafas - Tidak sianosis. hipoventilasi.
tambahan untuk - Auskultasi vokal sesuai
bernafas. yang diharapkan.
 Hipotermi b/d  Setelah dilakukan  Mempertahankan suhu  Suhu tubuh ___oC
berada atau terpapar keperawanan pasien tubuh selama pembiusan  R___x/mnt,
di lingkungan dingin. menunjukkan atau operasi sesuai yang N___x/mnt
DS: Pasien termoregulasi: diharapkan.  Kesadaran:__________
menyatakan - Kulit hangat, suhu tubuh  Pantau tanda vital.  Warna kulit tidak ada
dingin. d.b.n.  Beri penghangat. perubahan.
DO:Pucat, kulit - Perubahan warna kulit  Tidak menggigil.
dingin, menggigil, tidak ada.  Mudah tersinggung
taikardi, kuku - Keletihan dan mudah tidak nampak.
sianosis. tersinggung tidak
nampak.
 Waktu Waktu Waktu
DATA SUBYEKTIF & DATA DIAGNOSIS PERENCANAAN/
& TUJUAN KEPERAWATAN & & EVALUASI
OBYEKTIF KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf Paraf
Data Subyektif lain, sebutkan:  Risiko aspirasi b/d Setelah dilakukan
  Atur posisi pasien. Aspirasi terhindari atau
penurunan tingkat keperawanan tidak akan  Pantai tanda-tanda tidak terjadi:
kesadaran. terjadi aspirasi yang aspirasi.  Tidak ada muntah.
- Terpasang ETT dibuktikan dengan  Pantai tingkat kesadaran:  Mampu menelan.
- Banyak skert/ kemampuan kognitif dan refleks batuk, refleks  Nafas normal.
salivasi di oral. status neurologis yang muntah, kemampuan  Tidak ada suara paru
- Pasien belum sadar tidak berbahaya. menelan. tambahan.
- Mampu menelan.  Pantau status paru.
- Bunyi paru yang bersih.  Bersihkan jalan nafas.
- Tonus otot yang  Kolaborasi dengan
adekuat. dokter.
 Komplikasi potensial  Setelah dilakukan  Atur posisi pasien.  Komplikasi shock
syok karsinogenik keperawanan pompa  Kaji toleransi aktivitas: karsinogenik tidak
b/d sekunder obat jantung dan sirkulasi awal nafas pendek, terjadi.
anestesi (RA). efektif. nyeri, pusing, palpitasi.  Tensi stabil atau
DS: Pasien - Tekanan darah sistolik,  Kaji tekanan darah, normal.
menyatakan diastolik d.b.n. adanya sianosis, status  Warna kulit normal.
pusing, bibir - Denyut jantung d.b.n. pernafasan.  Pola nafas normal.
terasa tebal, - Hipotensi aorta stalis  Beri oksigen.  Tidak pusing.
telinga tidak ada.  Evaluasi respons pasien  Tidak mual muntah.
berdenging. - Distensi vena leher tidak terhadap terapi oksigen.
DO:Apnae, nadi kecil, ada.  Kolaborasi dengan
tensi turun, kulit - Pasien menyatakan dokter.
bibir biru, akral tidak pusing.
dingin. - Denyut nadi perifer kuat
dan teratur.
 Gangguan rasa  Setelah dilakukan  Atur posisi pasien.  Perasaan pasien lega.
nyaman mual keperawanan mual  Meningkatkan  Pasien menyatakan
muntah b/d muntah berkurang, tidak keseimbangan cairan tidak pusing.
sekunder obat terjadi: dan pencegahan  Pasien melaporkan
anestesi (RA) - Pasien menyatakan komplikasi. bebas dari mual.
DS: Pasien mual berkurang.  Pantai vital sign.  Kulit hangat.
menyatakan - Pasien tidak muntah.  Pantai gejala mual.  Kulit tidak pucat.
mual, pusing, - Pasien menyatakan  Pantau jumlah muntah.  Nadi kuat atau normal.
mulut terasa bebas dari mual, pusing.  Pantau turgor kulit.  Tidak muntah.
 Waktu Waktu Waktu
DATA SUBYEKTIF & DATA DIAGNOSIS PERENCANAAN/
& TUJUAN KEPERAWATAN & & EVALUASI
OBYEKTIF KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf Paraf
pahit. - Haemodinamik stabil.  Pantau masukan dan  TD__mmHg,
DO:- Kulit pucat, - Akral kulit hangat. keluaran cairan. N___x/mnt
lembab, dingin.  Kolaborasi dengan
- Peningkatan dokter.
saliva.
- Muntah

SERAH TERIMA PASIEN
(Paraf)
Tgl : ______ / _____ /
______
Jam :
____________________
_________________________
Perawat Kamar Terima
Tgl : ______ / _____ /
 Risiko kecelakaan  Pasien aman selama dan  Tingkatkan keamanan  Pasien aman selama
cedera b/d efek setelah pembiusan. dan ketajaman. dan setelah
anestesi umum. - Selama operasi tidak  Jaga posisi imobil. pembiusan.
DO:- Pasien dalam bangun/ tenang.  Ubah tempat atau tubuh  Pasien nyaman selama
pembiusan. - Pasien sadar setelah pasien untuk pembiusan/ operasi,
- Pasien bergerak anestesi selesai (AS = 8 meningkatkan fungsi tanda vital normal/
tak terkontrol – 10). fisiologi dan psikologis. stabil.
(mulai sadar - Kemampuan untuk  Cegah risiko injuri jatuh.  Pasien sadar atau
atau bangun). melakukan gerakan  Pasang pengaman bangun setelah
- Pasien belum yang bertujuan. tempat tidur. pembiusan atau
sadar penuh. - Kemampuan untuk  Pantau penggunaan obat operasi.
bergerak atau anestesi dan efek yang  Pasien mampu
berkomunikasi. timbul. beraktivitas.
- Pasien aman tidak jatuh.  Pasien aman atau tidak
jatuh.
 Skor Aldered: 10
 Hambatan mobilitas  Setelah dilakukan  Atur posisi pasien.  Hambatan pergerakan
ekstremitas bawah perawatan selama 3 – 4  Bantu pergerakan ekstremitas bawah
b/d pengaruh jam pasien mampu ekstremitas bawah. normal.
sekunder obat menggerakkan  Ajarkan proses  Mampu menggerakkan
anestesi (RA) ekstremitas bawah (sendi pergerakan. kedua ekstremitas
DS: - Pasien dan oto):  Ajarkan dan dukung bawah (kaki).
menyatakan - Tidak ada neuropatie. pasien dalam latihan  Mampu mengangkat
kaki kesemutan. - Mampu menggerakkan pergerakan. kedua ekstremitas
- Pasien ekstremitas bawah (BS :  Ajarkan teknik bawah (kaki).
menyatakan 0). pergerakan yang aman.  Neuropati hilang, skala
kaki terasa  Latihan angkat atau Bromage : 0.
hilang. gerakan ekstremitas
 Waktu Waktu Waktu
DATA SUBYEKTIF & DATA DIAGNOSIS PERENCANAAN/
& TUJUAN KEPERAWATAN & & EVALUASI
OBYEKTIF KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf Paraf
______ DO:- Neuropati bawah.
Jam : ekstremitas  Lakukan penilaian
____________________ bawah. Bromage Scale (BS).
- Tak mampu
_________________________ menggerakkan
Perawat Anestesi ekst bawah.
 Bersihkan jalan nafas  Setelah pasien sadar dari  Atur posisi pasien.  Jalan nafas efektif.
Tgl : ______ / _____ / tidak efektif b/d efek anestesi umum  Pantai tanda-tanda  Nafas spontan.
______ mukus banyak, bersihan jalan nafas ketidakefektifan dan  Lama teratur.
Jam : sekresi tertahan efek efektif: pola nafas.  Tidak sianosis.
____________________ dari general anestesi. - Pola nafas normal:  Ajarkan batuk efektif.  TD__mmHg,
DO:- Gelisah. frekuensi kedalaman,  Pantau respirasi dan R___x/mnt
_________________________ - Dispnea. irama. status oksiginasi.
Perawat Bedah - Penurunan - Suara nafas bersih.  Buka jalan nafas.
suara nafas. - Tidak sianosis.  Bersihkan sekresi.
Tgl : ______ / _____ / - Ortopnea.  Beru hyperoksiginasi
______ - Sianosis. antar tindakan suction.
Jam : - Perubahan  Ajarkan nafas dalam.
____________________ frekuensi nafas.  Auskultasi suara nafas.
- Stridor  Pantau status oksigenasi
_________________________ (ngorok). dan dinamik.
Perawat Recovery Room
 Nyeri akut b/d agen  Setelah dilakukan  Kaji derajat, lokasi,  Rasa nyeri berkurang
cidera fisik (tindakan perawatan 1 x 24 jam durasi, frekuensi, dan atau hilang.
operasi). nyeri berkurang atau karakteristik nyeri.  Haemodinamik
DS: - Pasien hilang.  Gunakanlah teknik normal.
melaporkan - Pasien menyatakan komunikasi terapeutik.  Pasien menyatakan
rasa nyeri. nyeri berkurang atau  Ajarkan teknik relaksasi. rasa nyeri (-).
DO:- Gelisah, hilang.  Kolaborasi dengan  Pasien bisa istirahat
menangis, - Pasien mampu istirahat dokter. atau tidur.
mengeluh, atau tidur.  Ekspresi wajah cerah,
merintih, - Ekspresi wajah nyaman tenang atau nyaman.
perubahan atau tenang.
hemodenamik.