Pengkajian Kegawat daruratan

Ruangan : IGD Pusat Jantung Terpadu (PJT)

Tanggal : 22-10-2018
Jam :09.17 wita
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis :546069
Nama : Tn. “ S”
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Tgl/ Umur :01-01-1971/47 tahun
Alamat : Jl.Maccini Gusung No.8
Rujukan dari :-
Diagnosa : Deep Vein Thrombosis
Nama keluarga yang bisa dihubungi :Ny“A”
Transportasi waktu datang : Mobil
Alasan masuk :
Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada tungkai bagian kiri bawah
dialami sejak 2 hari terakhir, nyeri sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, klien
mengatakan memiliki riwayat yang sama tahun 2012 pada tungkai kanan bawah.

Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
c. Respirasi : 20 x/menit.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas :Teratur (vesicular)
f. Saturasi 02 : 94 %
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : -
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 142/83 mmHg
b. Nadi : 87 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axila : 36,8oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit elastis
f. Pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
g. Bengkak pada ektremitas kanan bawah
h. Assesment : -
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan :
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
D. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. S
No. RM : 546069
Ruang Rawat : IGD PJT RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan

DS :
Pasien mengatakan edema pada ekstremitas kiri
bawah Ketidakefektifan
perfusi jaringan
DO : perifer b/d kurang
pengetahuan tentang
a. Ektremitas kiri bawah klien nampak edema mulai proses penyakit
dari pangkal paha hingga ujung kaki
b. Klien Nampak memegang area yang sakit
E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 23-10-2018
perifer b/d kurang pengetahuan
dengan proses penyakit
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
Pulmonal
Kode Dx : 00204
 3. Intervensi dan implementasi
Rencana tindakan
No Implementasi Evaluasi
Tujuan dan kriteria hassil (NOC) Intervensi (NIC

1 NOC : Manajemen asam basa  Berikan klien posisi semi fowler S : Pasien mengatakan nyeri pada
Setelah dilakukan tindakan Hasil : Pasien telah diberikan posisi ektremitas bagian kiri bawah
Aktivitas keperawatan:
keperawatan selama 1x24 jam, pasien semi fowler. O:
mampu : 1. Berikan klien posisi semi fowler Tekanan darah : 142/83 mmHg a. Tanda – tanda vital :TD : 142/83
Menujukkan perfusi jaringan yang 2. Kolaborasi pemberian medikasi Nadi : 87 x/menit mmHg, nadi : 87 x/menit,
baik, dibuktikan oleh Pernapasan : 20 x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu :
Kriteria hasil : Monitor ekstremitas bawah Suhu : 36,8 C o 36,8oC.
a. Tanda Vital dalam rentang normal  Inspeksi adanya edema pada  Kolaborasi pemberian medikasi b. Waktu pengisian kapiler >2 detik
(Tekanan darah, nadi, respirasi) ekstremitas bawah Hasil : Pasien diberikan obat heparin (memanjang)
b. Edema perifer tidak ada  Tentukan status mobilisasi dan disolf c. Pasien nampak meringis
c. Pengisian ulang kapiler < 2 detik  Monitor kekuatan otot pada  Inspeksi adanya edema pada A : Masalah ketidakefektifan perfusi
d. Warna kulit tidak pucat pergelangan kaki dan tumit kaki ektremitas bawah jaringan perifer belum teratasi
e. Kelemahan otot tidak ada Hasil : Nampak edema pada ektremitas P : Lanjutkan intervensi
kiri bagian bawah  Berikan klien posisi semi fowler
 Tentukan status mobilitas  Kolaborasi pemberian medikasi
Hasil : Nampak pasien tirah baring  Inspeksi adanya edema pada
 Monitor kekuatan otot pada ekstremitas bawah
pergelangan kaki dan tumit  Tentukan status mobilisasi
 Hasil : kekuatan otot kaki bagian kiri  Monitor kekuatan otot pada
menurun karena adanya nyeri dan pergelangan kaki dan tumit kaki
pembengkakan
F. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
G. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,8oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
 Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15

REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -

Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri ektremitas kiri bawah skala 5
II. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat kesehatan
1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :
Pada saat pengkajian pasien nyeri ekstremitas kiri bagian bawah.
Keadaan umum pasien lemah
A : alergi:
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
2. M: pengobatan:
a. Heparin 5000 bolus intavena via syring pump
b. Disolf 2 tab / 8 jam/oral.
3. P : Riwayat penyakit:
Pasien memiliki riwayat penyakit Deep Vein Thrombosis sejak tahun
2012 dan pada tahun yang sama untuk pertama kalinya di rawat di
RSWS.
4. L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:
Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi, ikan
dan sayur daun singkong
5. E : Kejadian sebelum injury/sakit:
Pasien mengatakan kakinya bengkak dari pangkal paha hingga ujung
kaki sebelah kiri

B. Riwayat dan mekanisme trauma

1. O: Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :
Pasien merasa nyeri ekstremitas kiri bawah dari pangkal paha hingga
ujung kaki
2. P : Provokatif (penyebab ) :
Deep Vein Thrombosis
3. Q : Quality(kualitas ) :
Terasa diremas remas dan tertusuk
4. R : Radiation(paparan) :
Ekstremitas kiri bawah
 5. S : Severity (tingkat keparahan) :
Skala 5
6. T : Timing (waktu) :
Pada saat melakukan aktivitas.

C. Tanda – Tanda Vital

1. Frekuensi Nadi : 87 x/menit
2. Frekuensi darah : 142/83 mmHg
3. Suhu tubuh : 36,8oC
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, dan
tidak ada ketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, konjungtiva tidak
anemis,skelera ikterik, tidak ada cedera pada kornea, dan
pupil isokor.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih,posisi septum berada ditengah, tidak ada
benjolan pada hidung, dan tidak terdapat rinorhea.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab,gigi tampak putih, dan tidak
terdapat stomatitis.
 f. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis .
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas : 20
x/menit.
2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi :Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas
tambahan
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri,
batas bawah intercostals 6 kiri
3) Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
4. Abdomen
a. Inspeksi :Tidak ada ascites.
b. Auskultasi :peristaltic usus 12 kali/menit
c. Palpasi :Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Perkusi :Bunyi tympani
5. Genitalia
a. Inspeksi : Tidak dikaji.
b. Palpasi :Tidak dikaji.
6. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2
detik . Terpasang infus pada ektermitas kiri atas dengan cairan NaCl 28
tetes/menit.
b. Keadaan injury : Tidak ada
 7. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kaki kanan dan kedua
tangannya serta mampu menahan dorongan.

Kekuatan otot 5 5
5 2

E. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 23-10-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.9 10-14 detik
INR 1.03 ….
APTT 72.9 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
161 140 mg/dl
GDS
Fungsi ginjal
Ureum
Kreatinin
Fungsi hati 24 <38 mg/dl
SGOT
33 <41 mg/dl
SGPT
 KIMIA DARAH
Elektrolit
141 P(2.4-5,7);L(3,4-7,0) mmol/l
Natrium
Kalium 3.9 3.5-5.1 mmol/l
Klorida
101 97-111 mmol/l

Kesan :

F. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Kesan : Normal sinus ritme

G. PENGOBATAN :
 Heparin 5000 bolus intavena via syring pump
 Disolf 2 tab / 8 jam/oral.

H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. S
No. RM : 546069
Ruang Rawat : IGD PJT RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan

DS :
Pasien mengeluh nyeri pada ekstremitas kiri bawah
Nyeri berhubungan
DO :
dengan agen cedera
biologis
c. Pasien nampak meringis
d. Ektremitas kiri bawah klien nampak edema mulai
dari pangkal paha hingga ujung kaki

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
2. Nyeri b/d agen cedera biologis 23-10-2018
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
Pulmonal
Kode Dx : 00029
 Intervensi dan implementasi keperawatan
Nama Pasien : Tn S
No. RM : 546069
Kamar/Bed : IGD PJT
Rencana Keperawatan Implementasi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d Agens cedera Outcomes : Manajemennyeri (1400) Manajemen nyeri (1400)
biologis
1. Control nyeri (1605) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Melakukan pengkajian
Domain 12: kenyamanan komprehensif nyeri secara komprehensif
2. Tingkat nyeri (2102) 2. Observasi adanya petunjuk Hasil :
Kelas 1 : kenyamanan fisik
nonverbal mengenai  Onset (seberapa cepat efek
3. Tingkat Ketidak nyamanan (2109)
Kode: 00132 ketidaknyamanan dari suatu interaksi terjadi) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa Pasien merasa nyeri pada
Dibuktikan dengan: lampau
selama 3 x 24 jam, Klien akan ekstremitas kiri bagian
menunjukkan kemampuan mengontrol 4. Berikan posisi nyaman bawah
DS :
Klien mengatakan nyeri pada nyeri, menunjukkan tingkat nyeri ringan 5. Ajarkan penggunaan teknik  P : Provokatif (penyebab
dan menunjukkan tingkat kenyamanan nonfarmakologi (teknik Napas deep vein thrombosis
ekstremitas kiri bagian bawah
dengan kriteria hasil : dalam)  Q : Quality (kualitas ) :
DO : Manajemenmedikasi (2380) terasa diremas-remas
 R : Radiation (paparan) :
 klien tampak meringis
kesakitan
 pengkajian nyeri 1. 160502 Klien mampu mengenali 1. Tentukan lokasi, karakteristik, Ekstremitas kiri bagian
a. Onset (seberapa cepat efek nyeri (skala, intensitas, frekuensi kualitas, dan derajat nyeri Sebelum bawah
dari suatu interaksi terjadi) dan tanda nyeri) pemberian obat  S : Severity (tingkat
: 2. Cek instruksi dokter tentang jenis keparahan) : skala 5
2. 160504Klien mampu mengontrol
Pasien merasa nyeri obat, dosis, dan frekuensi  T : Timing (waktu) :
nyeri (mampu menggunakan
pada ekstremitas kiri 3. Cek riwayat alergi Pada saat melakukan
tehnik non farmakologi untuk
bagian bawah 4. Berikan obat analgetik sesuai aktivitas.
mengurangi nyeri)
b. P : Provokatif (penyebab) instruksi yang diberikan\ 2. Mengobservasi ada nya
DVT (deep vein
3. 210201 Melaporkan bahwa nyeri 5. Monitor tanda-tanda vital setelah petunjuk nonverbal
thrombosis) berkurang dengan menggunakan pemberian obat mengenai ketidaknyamanan
c. Q : Quality (kualitas ) : manajemen nyeri Hasil :Klien Nampak
terasa diremas-remas 4. 210901 Menyatakan rasa nyaman memegang daerah
d. R : Radiation (paparan) : setelah nyeri berkurang ekstremitas kiri bagian
Ekstremitas kiri bawah bawah
e. S : Severity (tingkat 3. Mengevaluasi pengalaman
keparahan) : skala 5 nyeri masa lampau
f. T : Timing (waktu) : Hasil :Klien mengatakan
Pada saat melakukan dimasa lampau kalau
aktivitas. merasa sakit untuk
/meredakan nyeri minum
obat yang diberikan oleh
dokter
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil :Klien merasa nyaman
dengan posisi semi fowler
5. Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam)
Hasil :Menarik napas
melalui hidung, lalu ditahan
selama kurang lebih satu
menit kemudian
dihembuskan melalui mulut

Manajemen medikasi (2380)

1. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat
nyeri sebelum pemberian
obat
Hasil : nyeri pada
ekstremitas kiri bawah
2. Mengecek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Hasil : Heparin 5000
bolus intavena via
syring pump
Disolf 2 tab / 8 jam/oral
3. Mengecek riwayat alergi
Hasil :Klien tidak memiliki
riwayat alergi obat-obatan
4. Memonitor tanda-tanda
vital setelah pemberian
obat
TD: 120/77 mmHg.
S: 36,6oc.
N: 78x/menit.
P: 22x/menit
 Evaluasi keperawatan

Nama Pasien : Tn S
No. RM : 546069
Kamar/Bed : IGD PJT
Diagnosis Hari / Tanggal Evaluasi Nama Jelas
Keperawatan & Paraf

Nyeri Senin , 22-10-2018 S :Pasien mengatakan nyeri berkurang pada ekstremitas

berhubungan kiri bawah
dengan agen O:
cedera biologis 1. Frekuensi nafas 22x/menit
2. Irama nafas : Teratur
3. Suara nafas vesikuler
Lucky
Terapi: Heparin 5000 bolus intavena via syring Indrayani
pump, Disolf 2 tab / 8 jam/oral.
A : nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
4. Berikan obat analgetik sesuai instruksi yang
diberikan\
5. Monitor tanda-tanda vital setelah pemberian obat