Nama : Wati

Nim : 22416248201018
Kelas : FM22E

Data Umum
1. Jenis Kelamin: Laki-laki
2. Usia: 62 tahun
3. Pekerjaan: Petani
4. Tanggal pengkajian: 18 Mei 2017
5. Diagnosa medis: CHF fc III + CKD Stage V + BP

Masalah Utama
1. Keluhan utama: sesak nafa, sesak diraskan saat beraktifitas, tubuh tersa
lemah.
2. Hambatan: nyeri saat bernafas
3. Kelemahan: stres, keenggangan untuk makan
4. Resiko: gangguan integritas kulid d.d kelebihan volume cairan
5. Pmeriksaan penunjang yang akan dilakukan: pemeriksaan laboraturium
dan radioligi

1
Evaluasi Keperawatan Pasien dengan Gagal Jantung Kongestif

Hari Ke Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

18 Mei 2017 Penurunan curah jantung S : pasien mengatakan tubuh

b/d penurunan kontraksi masih terasa lemah
ventrkel
O : pasien tampak pucat,
akral teraba dingin, TD:
100/70, N: 60x/1

A: masalah blm teratasi

Gangguan pertukaran gas b/d
edema paru

P: intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas S : pasien mengatakan nafas
b/d edema paru masih terasa sesak

O: pasien tampak masih sesak

RR: 24x1, PCO2: 30 mmol/L

A: masalah blm teratasi

P: intervensi dilanjutkan
kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan kaki
bid retensi natrium dan masih bengkak dan sulit
air digerakkan
 O: edema pada kedua tungkai
bawah. urin 800 cc/hari,
warna kecoklatan.

A masalah bim teratasi

P: intervensi dilanjutkan
19 Mei 2017 penurunan curah jantung S: pasien mengatakan tubuh
b/d penurunan kontraksi masih terasa lemah
ventrikel
O: pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD: 100/70, N:
60x/i

A masalah bim teratasi

P: intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas S: pasien mengatakan nafas
bd edema paru masih terasa sesak

O passen tampak masih sesak

RR: 24x

A: masalah bim teratasi

P: intervensi dilanjutkan
Kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan kaki
bid retensi natrium dan masih bengkak dan sulit
air digerakkan
 O: edema pada kedua tungkai
bawah, urin 800 cc/lari,
warna kecoklatan

A: masalah blin teratasi

P Pintervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas S: kelebihan volume cairan
b/d edema paru b/d retensi natrium dan air

O: pasien tampak masih sesak

RR: 26 x/i

A: masalah blm teratasi

P: intervensi dilanjutkan
kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan kaki
b/d retensi natrium dan masih bengkak dan sulit
air digerakkan

O: edema pada kedua tungkai

bawah, urin 900 cc/hari,
warna kecoklatan.

A: masalah blm teratasi

P: intervensi dilanjutkan
21 Mei 2017 penurunan curah jantung S: pasien mengatakan tubuh
b/d penurunan kontraksi masih terasa lemah
ventrikel
O: pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD: 100/80, N:
61x/i

A: masalah bim teratasi

P: intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas S: pasien mengatakan nafas
b/d edema paru masih terasa sesak

O: pasien tampak masih sesak

RR: 23 x/i

A: masalah bim teratasi

Pintervensi dilanjutkan
kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan kaki
b/d retensi natrium dan masih bengkak dan sulit
air digerakkan

O: edema pada kedua tungkai

bawah, urin 800 cc/hari,
warna kekuningan.

A: masalah blm teratasi

P: intervensi dilanjutkan
22 Mei 2017 penurunan curah jantung S: pasien mengatakan tubuh
b/d penurunan kontraksi masih terasa lemah
ventrikel
O: pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD: 110/70, N:
65x

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas S: pasien mengatakan sesak
b'd edema paru mulai berkurang

O: pasien tampak tenang,

sesak tampak mulai
berkurang

RR 22x

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan
b/d retensi natrium dan bengkak pada kaki mulai
air berkurang.

O: edema pada kedua tungkai

hawah malai berkurang,
piting edema > detik, urin
 1000 cc/hari, wama
kekuningan

A: masalah bim teratasi

P: intervensi dilanjutkan
23 Mei 2017 penurunan curah jantung S: pasien mengatakan tubuh
b/d penurunan kontraksi masih terasa lemah
ventrikel
O: pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD: 110/70, N:
65x/i

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas S: pasien mengatakan sesak
b/d edema paru mulai berkurang

O: pasien tampak tenang,

sesak tampak mulai
berkurang RR: 22 x/i

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan
b/d retensi natrium dan bengkak pada kaki mulai
air berkurang.
 O: edema pada kedua tungkai
bawah mulai berkurang, urin
1000 cc/hari, warna
kekuningan

A: masalah blm teratasi

P: intervensi dilanjutkan
24 Mei 2017 Gangguan pertukaran gas S: pasien mengatakan sudah
b/d edema paru tidak sesak napas lagi

O: pasien tampak tidak sesak

RR: 20 x/i

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
kelebihan volume cairan S: pasien mengatakan kaki
b/d retensi natrium dan sudah tidak bengkak lagi
air
O edema pada kaki sudah
tidak ada, urin

1500 cc/hari, warna

kekuningan.

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan