KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Soal 2
Soal 1
Seorang perempuan (20 Tahun) dirawat DHF
grade III hari pertama. Pasien mengeluh sangat
haus. Bibir tampak kering, urin sedikit dan kuning
pekat. CRT 4 detik, tekanan darah 90/60 mmHg,
frekuensi nadi 110 x/menit, nadi teraba lemah dan
suhu 37,5 C. Apakah masalah keperawatan utama
pada pasien tersebut?
a. Kekurangan volume cairan
b. Hipertermi
c. Resiko perdarahan
d. Penurunan curah jantung
e. Perfusi jaringan perifer tidak efektif
Jawaban tepat: a
Pembahasan:
DS: - p/ mengeluh haus
DO:
- bibir tampak kering
- urin sedikit kuning pekat
- CRT > 4 detik
- TD 90/60 mmHg
- HR 110x/menit
- Nadi teraba lemah
- Suhu 37,8
Jawaban benar adalah A. Kekurangan volume cairan
Menurut SDKI (2016), Kekurangan volume cairan
adalah Penurunan volume cairan intravaskular,
interstisial, dan/atau intraselular. Pada kasus DHF,
biasanya pasien mengalami masalah volume cairan di
intravascular akibat virus dengue.
jawaban tidak tepat:
- Opsi Hipertermi : kurang tepat. Terdapat data
peningkatan suhu, tetapi peningkatan suhu disebabkan
oleh kekurangan cairan atau mungkin juga karena
proses infeksi. Berdasarkan prioritas, hipovolemia
lebih penting untuk diinterb=vensi karena dapat
sekaligus mengatasi hipertermi
- Opsi Resiko Cedera : Kurang tepat. Diagnosisi ini
ditujukan terhadap pasien yang Kerentanan terhadap
kerusakan fisik karena kondisi interaksi lingkungan
dengan respon adaptatif dan defensif individu, yang
dapat mengganggu kesehatan
- Opsi Penurunan curah jantung: Kurang tepat. Data
mendukung penurunan curah jantung afterload yang
terjadi pada pasien karena pasokan darah yang masuk
kejantung berkurang akibat Hypovolemia, sehingga
darah yang dipompakan ke luar jantung menjadi
berkurang juga.
- Opsi perfusi jaringan perifer tidak efektif: Kurang
tepat. Karena hanya ada data CRT dan nadi perifer
lemah, tidak ada data akral teraba dingin, warna kulit
yng pucat dan penurunan turgor kulit
Seorang laki-laki (52 tahun) dirawat pasca 2
minggu rawatan rumah dengan stroke iskemik dan
hemiparese dekstra. Pasien terus berbaring selama
di rumah. Kulit bokong tampak kering dan lecet,
pasien BAB 5 hari lalu dengan tinja keras dan
padat. Pasien tampak mengejan namun tidak ada
pengeluaran feses dan mengeluh anusnya nyeri.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada
pasien?
a. Gangguan mobilitas fisik
b. Resiko luka tekan
c. Inkontinensia fekal
d. Konstipasi
e. Nyeri akut
Jawaban: d
Pembahasan:
DS:
- p/ berbaring terus selama di rumah
- BAB terakhir 5 hari y.l
- Tinja keras dan padat
DO:
- p/ tampak mengejan saat BAB
- tidak ada feses yang keluar saat pasien mengejan
Jawaban tepat: d. konstipasi dibuktikan dengan
defekasi kurang dari 2x/minggu, pengeluaran feses
lama dan sulit, feses keras dan mengejan saat defekasi
Jawaban tidak tepat:
- gangguan mobilitas fisik: kurang tepat. Pasien
memang mengalami hemiparese dekstra yang dapat
menjadi penyebab masalah konstipasi. Konstipasi
menjadi prioritas karena eliminasi fekal harus segera
diintervensi.
- resiko luka tekan: kurang tepat, tetapi dapat menjadi
diagnosis sekunder karena kulit bokong tampak kering
dan lecet. Konstipasi lebih prioritas karena menjadi
masalah aktual.
- Inkontinensia fekal: tidak tepat karena tidak ada data
yang menggambarkan kondisi pasien tidak menyadari
pengeluaran feses
- Nyeri akut: tidak tepat, data nyeri tidak signifikan
Soal 3
Seorang laki-laki (60 tahun) dirawat di RS
bronchitis kronik. Pasien mengalami demam hari
ke-3, rhinorrhea, dan batuk. Pasien mengalami
kesulitan bernapas hingga sulit berbicara, merasa
tidak nyaman dan gelisah. Frekuensi batuk sangat
sering tanpa pengeluaran sputum. Hasil auskultasi
ronkhi di kedua lapang paru. Apakah masalah
keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Pola napas tidak efektif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
 c. Gangguan pertukaran gas
d. Gangguan ventilasi spontan
e. Gangguan rasa nyaman
Jawaban: b
Pembahasan:
DS:
- P/ merasa tidak nyaman
- p/ merasa gelisah
- p/ kesulitan bicara
DO:
- rhinorrhea (+)
- Batuk (+) tanpa pengeluaran sputum
- Frekuensi batuk: sangat sering
- auskultasi: ronkhi (+) di kedua lapang paru
Jawaban tepat: B. Bersihan jalan napas tidak efektif ->
terjadi obstruksi jalan napas oleh sputum yang sulit
dikeluarkan dibuktikan dengan batuk yang sering
tanpa pengeluaran sputum tetapi hasil auskultasi
terdengar ronchi (penumpukan sekret)
Jawaban tidak tepat:
- Pola napas tidak efektif: bisa jadi tapi kurang tepat
karena bersihan jalan napas telah aktual dan
diutamakan
- Gangguan pertukaran gas: tidak tepat karena data
PCO2 dan PO2 tidak dapat dipastikan tidak ada
masalah keseimbangan energy atau ggn
kardiovaskuler
- Gangguan ventilasi spontan: tidak tepat karena tidak
ada data AGD dan tidak tampak ada penurunan
cadangan energy yang menyebabkan pernapasan tidak
adekuat
- Gangguan rasa nyaman: tidak tepat karena keluhan
rasa nyaman pada pasien diakibatkan oleh gangguan
pada pernapasannya
Soal 4
Seorang perempuan (24 tahun) pneumothorax
sinistra hari pertama. Pasien mengeluh kesulitan
bernapas sejak 3 hari yang lalu terutama jika
berbaring. Pasien tampak membungkuk dan bahu
pasien naik turun. Frekuensi napas 37x/menit
irreguler. Pasien tampak lelah dan bertambah
sesak setelah banyak bergerak. Apakah masalah
keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Pola napas tidak efektif
b. Gangguan ventilasi spontan
c. Gangguan pertukaran gas
d. Bersihan jalan napas tidak efektif
e. Intoleransi aktivitas
Jawaban: a
Pembahasan:
Pneumothorax suatu kondisi dimana terdapat udara
pada kavum pleura.Pada kondisi normal, rongga
pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat
leluasa mengembang terhadap rongga dada. Paru-paru
akan bertambah kecil dengan bertambah luasnya
pneumotoraks. Konsekuensi dari proses ini adalah
timbulnya sesak akibat berkurangnya kapasitas vital
paru dan turunnya PO2.
DS:
- P/ mengeluh sulit bernapas
- p/ mengeluh kedulitan bernapas jika berbaring ->
ortopnea (+)
- p/ mengeluh lelah
- p/mengeluh makin sulit bernapas setelah banyak
bergerak
DO:
- RR 37x/menit irreguler
- p/ tampak membungkuk saat bernapas
- bahu tampak naik turun
Jawaban tepat: A. Pola napas tidak efektif -> terjadi
penurunan kapasitas vital pada paru akibat
pneumothorax sinistra sesuai dx medis.
Jawaban tidak tepat:
- Opsi B Gangguan ventilasi spontan: tidak tepat
karena tidak ada data AGD dan tidak tampak ada
penurunan cadangan energy yang menyebabkan
pernapasan tidak adekuat
- Opsi C Gangguan pertukaran gas: tidak tepat karena
data PCO2 dan PO2 tidak dapat dipastikan tidak ada
masalah keseimbangan energy atau ggn
kardiopulmovaskuler
- Opsi D Bersihan jalan napas tidak efektif: tidak ada
obstruksi atau ketidakmampuan mengeluarkan
obstruksi pada jalan napas
- Opsi E Intoleransi aktivitas: tidak ada masalah
keseimbangan energy atau ggn kardiovaskuler pada
kondisi pasien
Soal 5
Seorang laki-laki (18 tahun) datang ke Puskesmas
dengan keluhan kram perut, mencret 6x dalam 12
jam disertai rasa mual, mulut terasa asam dan
ingin muntah. Pasien tampak lemas, pucat dan
berkeringat banyak dan kulit teraba dingin. Hasil
pengkajian: tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 96x/menit, bising usus 36x/menit.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada
pasien?
a. Nyeri akut
b. Nausea
c. Resiko hipovolemia
d. Diare
e. Resiko gangguan elektrolit
Jawaban: d

Pembahasan:
DS:
- p/ mengeluh kram pada abdomen
- p/ mencret 6x / 12 jam
DO:
- BU = 36x/menit -> hiperaktif
Jawaban tepat: d. diare -> frekuensi BAB > 3x sehari,
konsistensi cair
Jawaban tidak tepat:
- Nyeri akut: tidak tepat, terjadi kram perut tetapi
tidak dapat ditentukan tingkat toleransi nyeri pada
kasus
- Nausea: kurang tepat, data memang menunjukkan
aktual terjadinya masalah nausea / mual. Tetapi
masalah diare juga aktual dan berdasarkan prinsip
ABC, diare lebih prioritas karena dapat menyebabkan
kekurangan cairan jika tidak diatasi.
- Resiko hipovolemia: kurang tepat, dx ini dapat
menjadi dx sekunder karena diare dapat menyebabkan
hipovolemia jika tidak diatasi dengan baik
- Resiko gangguan elektrolit: kurang tepat, dx ini
dapat menjadi dx sekunder karena diare dapat
menyebabkan gangguan elektrolit jika tidak diatasi
dengan baik
Soal 6
Seorang laki-laki (48 tahun) terpasang vaccum
drain pada abdomen kanan post Laparatomy
explorasi hari ke-2. Pasien melaporkan belum
flatus dan BAB, merasa mual, pusing dan bising
usus 3x/menit. Pasien mendapat TPN, terpasang
NGT dan tampak residu bewarna kekuningan.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada
pasien?
a. Disfungsi motilitas gastrointestinal
b. Defisit nutrisi
c. Resiko defisit nutrisi
d. Resiko Disfungsi motilitas gastrointestinal
e. Resiko perlambatan pemulihan pasca bedah
Jawaban: a
Pembahasan:
DS:
- p/ melaporkan belum flatus sejak post op
- p/ belum BAB
- p/merasa mual
- p/ merasa pusing
DO:
- BU 3x/menit -> hipoaktif
- p/ mendapat TPN
- residu lambung (+)
Jawaban tepat: A. Disfungsi motilitas gastrointestinal
Menurut SDKI (2016), Disfungsi motilitas
gastrointestinal adalah Peningkatan, penurunan, tidak
efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik pada sistem
gastointestinal. Pada kasus ini, pasien mengalami
penurunan aktivitas peristaltik usus akbiat dari
tindakan laparatomy ekplorasi.
Jawaban tidak tepat:
- Opsi Defisit Nutrisi: kurang tepat. Tidak ada data
penurunan BB lebih dari 20 %.
- Resiko Defisit Nutrisi: Kurang tepat, lebih tepat
sebagai diagnosis sekunder dengan faktor resiko
sehubungan dengan berkurangnya asupan
- Opsi Resiko Disfungsi motilitas gastrointestinal:
Kurang tepat karena diagnosis Disfungsi motilitas
gastrointestinal sudah aktual
- Opsi Resiko perlambatan pemulihan pasca bedah:
tidak tepat karena kondisi post op masih dalam
rentang waktu normal
Soal 7
Seorang perempuan (49 tahun) datang ke
poliklinik penyakit dalam. Hasil pengkajian:
tekanan darah 120/80 mmHg, BB 70 kg, TB 150
cm. Pasien adalah pelawak dan mengeluh sering
ngompol jika tertawa terbahak-bahak dan
setelahnya perutnya akan terasa kram. Pasien juga
mengatakan sulit menahan BAK. Apakah masalah
keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Inkontinensia urin urgensi
b. Inkontinesia urin fungsional
c. Inkontinensia urin berlebih
d. Inkotinensia urin berlanjut
e. Inkontinensia urin stres
Jawaban: e
Pembahasan;
DS:
- P/ mengeluh sering ngompol saat tertawa terbahk-
bahak
- P/ mengeluh perutnya kram setelah terkencing akibat
tertawa
- P/ mengatakan sulit menahan BAK
DO:
- IMT: 70/(1,5x1,5) = > 30, interpretasi: obesitas
Jawaban tepat: D. Inkontinensia urin stres à kebocoran
urin mendadak akibat aktivitas yang meningkatkan
tekanan intra-abdominal. Keyword: “ngompol saat
tertawa”
Jawaban tidak tepat:
- Opsi Inkontinensia urin urgensi: tidak tepat karena
pasien tidak merasakan keinginan berkemih (kebelet)
- Opsi Inkontinensia urin fungsional: tidak tepat
karena kondisi ini terjadi jika pasien masih merasakan
sensasi berkemih tetapi kesulitan atau tidak mampu
mencapai toilet pada waktu yang tepat
- Opsi Inkontinensia urin berlanjut: tidak terjadi napas 26x/menit dan suhu 40,5 C. Kulit teraba
pengeluaran urin tidak terkendali dan terus menerus hangat dan wajah memerah. Pasien terpasang
tanpa distensi atau perasaan penuh pada kandung NaCl I.V 20 tetes/menit. Apakah diagnosis
kemih keperawatan yang tepat pada pasien?
- Opsi Inkontinensia urin berlebih: tidak tepat karena a. Nyeri akut
tidak ada overdistensi kandung kemih pada pasien b. Hipovolemia
c. Hipertermi
Soal 8 d. Resiko infeksi
Seorang laki-laki (32 tahun) memeriksakan diri ke e. Nyeri kronis
Puskesmas. Pasien mengeluh lelah karena lembur Jawaban: c
5 hari berturut-turut dan kurang istirahat padahal
nanti malam ia harus dinas keluar kota. Pasien Pembahasan:
tidur 4 jam sehari dan saat bangun tidur merasa DO:
tidak nyaman dan mengantuk. Pasien tampak lesu. - HR = 104x/menit -> takikardi
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada - RR = 26x/menit -> takipnea
pasien? - Suhu = 40,5 C -> hipertermi
a. Intoleransi aktivitas - Kulit teraba hangat
b. Gangguan pola tidur - Wajah memerah
c. Gangguan rasa nyaman Jawaban tepat: c. Hipertermi -> terjadi peningkatan
d. Keletihan suhu tubuh akibat proses infeksi virus
e. Ketidakberdayaan
Jawaban: d Jawaban tidak tepat:
- Nyeri akut: kurang tepat, memang pasien merasakan
Pembahasan: nyeri dengan VAS 4 dan terjadi perubahan HR dan
DS: RR, namun perubahan tersebut diakibatkan oleh
- p/ mengeluh lelah karena 5 hari lembur bekerja proses penyakit. Hipertermi menjadi prioritas karena
- p/ mengeluh kurang istirahat kondisi ini dapat menyebabkan dehidrasi dan
- p/ tidur 4 jam/hari gangguan termoregulasi
- p/ merasa tidak nyaman dan mengantuk saat bangun - Hipovolumea: tidak tepat karena pasien sudah
tidur terpasang IV line untuk mencegah terjadinya
- p/ merasa lelah padahal harus dinas keluar kota hipovolemia
DO: - Resiko infeksi: tidak tepat karena infeksi pada pasien
- pasien tampak lesu sudah aktual
Jawaban tepat: d. keletihan -> kapasitas kerja - Nyeri kronis: tidak tepat karena tidak ada data yang
menurun dan tidak pulih dengan istirahat menunjukkan bahwa pasien merasakan nyeri > 3
bulan
Jawaban tidak tepat:
- opsi intoleransi aktivitas: tidak tepat karena tidak ada Soal 10
data yang menunjukkan penurunan frekuensi jantung Seorang laki-laki (30 tahun) dirawat di RS. Pasien
saat istirahat mengeluh dadanya berdebar-debar, sering merasa
- opsi gangguan pola tidur: tidak tepat karena waktu pusing dan sesak napas. Hasil pengkajian:
tidur tidur pasien berkurang karena pasien harus frekuensi nadi 106x/menit, PCO2=50, Ph=7,5,
lembur bukan karena ada kondisi-kondisi yang PO2=78. Bibir tampak sianosis. Apakah diagnosis
mengganggu tidur keperawatan yang tepat pada pasien?
- opsi gangguan rasa nyaman: kurang tepat, karena a. Pola napas tidak efektif
pasien tidak gelisah dan masih memiliki kendali b. Gangguan pertukaran gas
terhadap aktivitasnya c. Gangguan ventilasi spontan
- opsi ketidakberdayaan: tidak tepat karena pasien d. Bersihan jalan napas tidak efektif
masih aktif beraktivitas dan mandiri, tidak bergantung e. Penurunan curah jantung
pada orang lain Jawaban: b

Soal 9 Pembahasan:
Seorang perempuan (42 tahun) dirawat dengan DS:
herpes genital dan gonorrhea. Pasien mengeluh - P/mengeluh berdebar-debar
panas, perih dan nyeri VAS 4 pada vagina. Hasil - p/ sering merasa pusing
pengkajian: frekuensi nadi 104x/menit, frekuensi - p/ merasa sesak napas
DO
- HR 106x/menit -> takikardi
- PCO2=50 -> meningkat
- PO2=78 -> menurun
- Ph=7,5 -> meningkat
- Bibir sianosis
Masalah keperawatan : "gangguan pertukaran gas".
Menurut NANDA 2015, gangguan pertukaran gas
merupakan kelebihan dan defisit eliminasi oksigen
dan/atau karbondioksida pada membran alveolar-
kapiler, ditandai dengan hasil intrepretasi AGD yang
abnormal.
Jawaban tidak tepat:
- Opsi A kurang tepat. Pada kasus pasien memang
mengalami perubahan pola napas tetapi juga terjadi
gangguan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida .
- Opsi C tidak tepat. Pada kasus tekanan parsial
oksigen (PO2) menurun tetapi tidak ada penurunan
volume tidal dan saturasi oksigen. Tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan
- Opsi D tidak tepat. Pada kasus tidak ada data yang
menunjukkan pasien mengalami gangguan pada jalan
napas pasien seperti sputum yang berlebih atau pasien
yang tidak bisa batuk.
- Opsi E kurang tepat, beberapa data menunjukkan
gejala dan tanda penurunan curah jantung, tetapi
kemudian diikuti dengan AGD abnormal dan
gangguan napas. Jika dibuat prioritas berdasarkan
prinsip ABCD, maka pada kasus ini, gangguan
pertukaran gas perlu diprioritaskan
Soal 11
Seorang perempuan (34 tahun) dirawat dengan
Myasthenia gravis hari ke-9. Pasien mengalami
kelemahan faring dan krisis medikasi
antikolinergik. Hasil pengkajian: pasien tampak
pucat, diaphoresis, hipersalivasi. Apakah diagnosis
keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Gangguan menelan
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
c. Resiko aspirasi
d. Resiko cedera
e. Resiko jatuh
Jawaban: c
Pembahasan:
Krisis antikolinergik adalah reaksi tubuh terhadap
obat-obatan yang masuk terlalu banyak ke dalam
tubuh. Tanda-tanda dari krisis antikolinergik pada
pasien myasthenia gravis adalah fasikulasi otot, pucat,
berkeringat, hipersalivasi dan pupil mengecil.
DO:
- Kelemahan faring
- Hipersalivasi
Jawaban tepat: c. resiko aspirasi -> kelemahan faring
dapat menyebabkan saliva lama berada di rongga
mulut dan sulit ditelan sehingga saliva dapat
teraspirasi
Jawaban tidak tepat:
- Opsi Gangguan menelan: kurang tepat, dalam hal ini
memang terjadi kelemahan faring tetapi belum tampak
data adanya gangguan menelan seperti batuk sebelum
menelan, setealah makan dan minum, tersedak atau
makanan tertinggal di rongga mulut
- Opsi Bersihan jalan napas tidak efektif: tidak tepat
karena tidak ada yang menghalangi airway
- Opsi Resiko cedera: kurang tepat, myasthenia gravis
memang dapat menimbulkan resiko cedera karena
kelemahan otot, tetapi pada kasus tidak ada data yang
adekuat mendukung dx ini
- Opsi resiko jatuh: kurang tepat, myasthenia gravis
memang dapat menimbulkan resiko jatuh karena
penurunan kekuatan otot, tetapi pada kasus tidak ada
data yang adekuat mendukung dx ini
Soal 12
Seorang laki-laki (54 tahun) dirawat post
angioplasty hari ke-3. Keluarga berteriak
memanggil perawat karena seluruh tubuh pasien
dingin dan seperti tidak bernapas. Hasil
pengkajian: Tekanan darah 56/40 mmHg, pulsasi
tidak teraba, frekuensi napas 6x/menit, pasien
tidak berespon ketika namanya dipanggil. Apakah
masalah keperawatan pada pasien?
a. Resiko syok
b. Penurunan curah jantung
c. Pola napas tidak efektif
d. Hipotermia
e. Gangguan sirkulasi spontan
Jawaban: e
Pembahasan:
DS:
- Tidak ada respon
DO:
- TD 60/40 mmHg -> systole kurang dari atau sama
dengan 60 mmHg
- Pulsasi nadi perifer tidak teraba
- Irama napas cepat irregular
- Penurunan kesadaran (no respon dari pasien)
MK yang tepat: Gangguan sirkulasi spontan (opsi E)
Jawaban tidak tepat:
- Opsi A (resiko syok): tidak tepat karena tanda-tanda
syok sudah muncul
- Opsi B (Penurunan curah jantung): tidak tepat
karena TTV menggambarkan malfungsi jantung yang
sudah memperlihatkan tanda-tanda syok kardiogenik
- Opsi C (pola napas tidak efektif): tidak tepat walau
ada takipnea irregular rhythm -> kompensasi
malfungsi organ lain bagian dari gejala gangguan
sirkulasi spontan
- Opsi D (Hipotermia): tidak tepat karena hipotermia
terjadi akibat gangguan sirkulasi dan telah telah
terjadi malfungsi organ vital yang aktual
Soal 13
Seorang perempuan (60 tahun) sedang menjalani
prosedur peritoneal dialysis e.c GGK dengan
ureum 173 mg/dl dan kreatinin 9,1 mg/dl. Apakah
posisi yang tepat untuk pasien selama menjalani
proses peritoneal dialysis ?
a. Semi Fowler
b. Sims
c. Lateral
d. Orthopneic / Tripod
e. Trendelenburg's
Jawaban: a
Pembahasan:
Posisi yang tepat diberikan kepada pasien dalam
prosedur peritoneal dialysis adalah Semi Fowler
(meninggikan kepala dan batang tubuh 15-45 derajat)
yang berguna untuk mengoptimalkan keluarnya
dialisat dari rongga peritoneum.
Berikut adalah penjelasan istilah positioning dari
setiap opsi
- Posisi semi Fowler adalah posisi tidur dengan
meninggikan kepala dan batang tubuh 15-45 derajat
- Posisi Sims adalah posisi semi-tengkurap (semi
prone) antara posisi lateral dan prone. Lengan bawah
diposisikan di belakang klien, dan lengan atas dilipat
di bahu dan siku. Kedua kaki dilipat di depan klien.
Kaki bagian atas lebih tertekuk pada pinggul dan
lutut, daripada yang lebih rendah.
- Posisi Lateral adalah posisi miring kiri atau kanan
yaitu pasien berbaring di satu sisi tubuh dengan kaki
bagian atas di depan kaki bagian bawah dan pinggul
dan lutut tertekuk.
- Orthopneic / tripod adalah menempatkan pasien
dalam posisi duduk di sisi tempat tidur dengan meja
tidur di depan untuk bersandar dan atau posisi duduk
di tempat tidur dan bersandar /memeluk beberapa
bantal ketika beristirahat.
- Trendelenburg’s adalah memposisikan kepala
tempat lebih rendah daripada kaki
Soal 14
Seorang perempuan (45 tahun) mendapatkan
transfusi PRC golongan B+. Setelah 15 menit,
pasien merasa kedinginan, menggigil dan mual.
Hasil pengkajian: tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas
16x/menit dan suhu 37,8 C. Perawat segera
menghentikan aliran transfusi. Apakah langkah
selanjutnya yang harus dilakukan oleh perawat?
a. Mengganti cairan darah dengan NaCl / normal
salin
b. Mengganti giving tube dengan yang baru
c. Memberikan antipiretik per anal
d. Mengistirahatkan aliran vena hingga TTV stabil
e. Melaporkan kejadian alergi tranfusi kepada ketua
tim dan DPJP
Jawaban: a
Reaksi transfusi adalah reaksi yang terjadi ketika
seorang pasien menjadi resipien darah. Reaksi alergi
pada proses transfuse darah yang dapat terjadi yaitu:
- Reaksi hemolitik: ketidakcocokan antara darah
resipien dengan pendonor (ABO atau Rh) ditandai
dengan demam menggigil, nyeri, urin kemerahan atau
kecoklatan, takikardi, hipotensi
- Reaksi demam tanpa hemolysis: karena sensitivitas
resipien terhadap salah satu komponen darah ditandai
dengan demam, menggigil, kulit teraba hangat dan
kemerahan, cemas, mual
- Reaksi alergi ringan: sensitivitas terhadap protein
plasma ditandai dengan kemerahan, urtikaria dengan
atau tanpa rasa gatal
- Reaksi alergi berat: reaksi antibody antigen ditandai
dengan dyspnea, stridor, penurunan saturasi oksigen,
nyeri dada, kemerahan
- Overload sirkulasi: aliran transfuse lebih cepat
daripada yang dapat dikompensasi oleh tubuh ditandai
dengan dyspnea, hipotensi, ortopnea, krakels, distensi
vena jugularis, takikardi, hipotensi
- Sepsis: darah terkontaminasi ditandai dengan:
demam tinggi, menggigil, diare, hipotensi, oliguria
Pada kasus, reaksi yang terjadi pada pasien adalah
sbb:
DS:
- Pasien mengeluh kedinginan
- Pasien mengeluh menggigil
- Pasien mengeluh mual
DO:
- TD: 110/70 mmHg
- Frek nadi: 90/menit
- Frek napas: 18x/menit
- Suhu: 37,8 C
Reaksi yang tampak sesuai dengan tanda terjadi reaksi
demam tanpa hemolisis. Tindakan yang harus
dilakukan pada pasien dengan reaksi alergi demam
tanpa hemolisis dalam Fundamental of Nursing (2015)
adalah sbb:
1. Hentikan transfusi
2. Mengalirkan NaCl untuk maintenance
3. Melaporkan kejadian alergi kepada perawat primer
dan DPJP
4. Memberikan antipiretik sesuai order
Maka langkah yang dilakukan setelah menghentikan
transfuse adalah Mengganti cairan darah dengan NaCl
/ normal salin (a)
Soal 15
Seorang perempuan (20 tahun) dirawat dengan
DHF. Pasien melaporkan badan terasa panas
dingin, menggigil dan nyeri kepala, suhu 39,7 C.
Klien mendapatkan terapi PCT (IV) 1 gram.
Perawat memasang botol PCT pada infus dengan
tetesan cepat. Pasien meringis dan mengeluh
tangannya terasa pedih. Apakah tindakan yang
tepat dilakukan oleh perawat ?
a. Mengganti IV cath dengan ukuran besar
b. Menghentikan infus PCT sementara
c. Melambatkan tetesan obat PCT
d. Mengganti cairan infus dengan normal salin
e. Mengganti pemasangan infus pada lokasi yang
baru
Jawaban: c
Obat Parasetamol memiliki nama lain acetaminophen
(baca: asetaminofen) obat ini termasuk sebagai
analgesik (antinyeri) dan antipiretik (penurun panas).
Mekanisme kerja paracetamol yaitu sebagai inhibitor
prostaglandin yang lemah. Jadi mekanisme kerjanya
dengan menghalangi produksi prostaglandin, yang
merupakan bahan kimia yang terlibat dalam transmisi
pesan rasa sakit ke otak. Paracetamol atau
acetaminophen memiliki pH 5,5 dan osmolaritas 290
mOsm/L, sehingga larutan paracetamol dapat
mengiritasi pembuluh darah dengan derajat keasaman
yang cukup tinggi.
Data fokus masalah : klien menggigil, badan terasa
panas dingin, sakit kepala dan pusing. Suhu 39,5 c,
klien mendapatkan terapi PCT (IV) 1 gram. Perawat
memasang botol PCT pada infus dengan tetesan cepat,
dan klien mengeluh terasa pedih pada tangannya.
 Opsi Mengganti IV cath dengan ukuran besar
(kurang tepat), penggantian IV cath yang lebih besar
akan mempercepat aliran cairan infus ke pembuluh
darah klien
 Opsi Menghentikan infus PCT sementara (kurang
tepat), dengan menghentikan pemberian PCT
sementara akan memperlambat proses penurunan
suhu tubuh.
 Opsi Melambatkan tetesan obat PCT (tepat), hal ini
dilakukan dengan tujuan mengurangi rasa perih efek
PCT pada pembuluh darah yang akan
mengakibatkan eritema pada pembuluh darah klien.
Melambatkan tetesan infus dengan target < 15 menit
lama waktu pemberian obat.
 Opsi Mengganti cairan infus dengan normal salin
(kurang tepat), data pada kasus menunjukkan
masalah hipertermi pada klien, sehingga terapi
antipiretik harus diberikan segera untuk
menstabilkan suhu tubuh klien
 Opsi Mengganti pemasangan infus pada lokasi yang
baru (kurang tepat), pada kasus tidak terdapat data
yang mengindikasikan harus dilakukan penggantian
lokasi tusukan infus; phlebitis, eritema, dll. Rasa
nyeri tetap akan dirasakan oleh klien karena efek
samping obat itu sendiri meskipun lokasi penusukan
infus dipindahkan.
Soal 16
Seorang perempuan (58 tahun) terpasang selang
kateter. Pasien mengeluh nyeri pada saluran
kencing, kandung kemih terasa penuh dan tidak
nyaman. Hasil pengkajian: tampak stosel pada
selang kateter, urin kemerahan dan terdapat
lendir pada area perineum. Apakah tindakan
keperawatan yang tepat dilakukan perawat ?
a. Melakukan perineum hygiene
b. Melakukan irigasi selang kateter
c. Menganjurkan klien teknik relaksasi napas dalam
d. Mengganti selang kateter dengan yang baru
e. Mengganti urin bag dengan yang baru
Jawaban: b
Pembahasan :
DS:
• Klien mengeluh nyeri pada area simpisis
• Klien mengatakan kandung kemih terasa penuh
DO:
• Tampak ada stosesl pada selang kateter
• Distensi kandung kemih
Masalah keperawatan : retensi urin. Menurut NANDA
2015 retensi urin didefinisikan sebagai pengosongan
kandung kemih yang tidak lengkap, yang ditandai
dengan keluhan adanya rasa penuh pada kandung
kemih, adanya distensi kandung kemih. Pada kasus
dijelaskan bahwa klien terpasang selang kateter post
tindakan operasi batu ginjal, klien mengalami retensi
urin yang disebabkan karena aliran selang kateter
yang tidak lancer, sehingga terjadi penumpukan urin
pada kandung kemih. Hal ini bisa disebabkan karena
adanya sumbatan pada selang kateter seperti; stosel,
serpihan pecahan batu ginjal, dll. Sehingga tindakan
utama yang dapat dilakukan oleh perawatan adalah
perawatan selang perkemihan : irigasi selang kateter
(opsi b tepat) dengan tujuan mempertahankan
kepatenan kateter (NIC, 2015).
 Opsi Melakukan perineum hygiene (kurang tepat),
hal ini bisa tetap dilakukan, namun bukan tindakan
utama yang dapat mengatasi masalah prioritas klien
 Opsi Menganjurkan klien teknik relaksasi napas
dalam (kurang tepat), teknik relaksasi napas
merupakan salah satu intervensi masalah nyeri, data
pada kasus tidak menunjukkan masalah nyeri secara
 spesifik, sehingga intervensi ini kurang tepat untuk
mengatasi masalah utama klien
 Opsi Mengganti selang kateter dengan yang baru
(kurang tepat), tidak terdapat indikasi untuk
dilakukan penggantian selang kateter baru; terjadi
infeksi, pemasangan keteter > 12 hari, selang kateter
yang rusak. Hal utama yang perlu dilakukan adalah
mengecek kepatenan selang kateter tersebut, jika
memang tidak memungkinkan lagi, perlu
dipertimbangan untuk oemasangan yang baru.
 Opsi Mengganti urin bag dengan yang baru (kurang
tepat), pada kasus tidak terdapat data adanya
masalah dengan urin bag, sehingga penggantian urin
bag bukan tindakan utama.
Soal 17
Seorang perempuan (35 tahun) dirawat di RS
dengan keluhan mencret sejak 3 hari yang lalu,
frekuensi BAB 4-6 kali/hari dengan konsistensi
feses cair lebih banyak daripada ampas, nafsu
makan menurun, badan terasa lemas dan wajah
pucat serta diit hanya habis < 1/2 porsi. Apakah
masalah keperawatan yang tepat ?
a. Diare
b. Resiko kekurangan volume cairan
c. Kekurangan Volume Cairan
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
e. Intoleransi aktivitas
Jawaban : A
Pembahasan :
DS : pasien mengeluh mencret sejak 3 hari yang lalu,
frekuensi BAB 4-6 kali/hari dengan konsistensi feses
cair lebih banyak daripada ampas, nafsu makan
menurun dan badan terasa lemas.
DO : wajah pasien tampak pucat serta diit hanya habis
< 1/2 porsi.
Masalah Keperawatan : Diare
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Diare" pada
kasus, diantaranya : pasien mengeluh mencret sejak 3
hari yang lalu, frekuensi BAB 4-6 kali/hari dengan
konsistensi feses cair lebih banyak daripada ampas.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Diare merupakan suatu kondisi dimana terjadi
pengeluaran feses dengan frekuensi yang sering,
konsistensi feses lunak dan tidak berbentuk.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Risiko kekurangan volume cairan (Tidak
Tepat), karena tanda dan gejala yang terjadi pada
pasien sudah bersifat aktual dimana terjadi kondisi
pengeluaran feses dengan konsistensi cairan lebih
dari 3 kali dalam 24 jam.
 Opsi Kekurangan Volume Cairan (Tidak Tepat),
karena tanda dan gejala pada kasus belum
menunjukkan adanya hipovolemia yang berdampak
sistemik hingga menimbulkan adanya abnormalitas
pada TTV, penurunan turgor kulit, membrane
mukosa kering dan penurunan volume urin.
 Option Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh (Tidak Tepat), karena kondisi
penurunan nafsu makan dan adanya diit makan yang
tidak dihabiskan oleh pasien sesuai anjuran tidak
bisa jadikan alasan untuk mengangkatkan diagnosis
ini. Diagnosis ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh diidentikkan dengan adanya
penurunan berat badan hingga 10% dibawah standar
ideal atau adanya indikasi malnutrisi yang dinilai
dari status Indeks Massa Tubuh.
 Option Intoleransi Aktivitas (Tidak Tepat), karena
gejala badan lemas yang dirasakan oleh pasien tidak
cukup dijadikan alasan untuk mengangkatkan
diagnosis ini. Diagnosis intoleransi aktivitas sering
diidentikkan dengan kondisi pasien yang mengalami
ketidakadekuatan energi pasien melakukan aktivitas
hingga menimbulkan peningkatan frekuensi napas,
frekuensi denyut jantung dan tekanan darah
saat/setelah beraktifitas.
Soal 18
Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan
ulkus peptikum. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh mual, perut terasa kembung dan kram,
tidak ada BAB dan flatus sejak 2 hari yang lalu.
Tampak adanya distensi abdomen dan bising usus
tidak terdengar. Apakah masalah keperawatan
yang tepat ?
a. Risiko Konstipasi
b. Mual
c. Gangguan rasa nyaman
d. Disfungsi motilitas gastrointestinal
e. e Nyeri Akut
Jawaban : D
Pembahasan :
DS : pasien mengeluh mual, perut terasa kembung dan
kram, tidak ada BAB dan flatus sejak 2 hari yang lalu.
DO : Tampak adanya distensi abdomen dan bising
usus tidak terdengar.
Masalah Keperawatan : Disfungsi Motilitas
Gastrointestinal
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Disfungsi
Motilitas Gastrointestinal " pada kasus, diantaranya :
pasien mengeluh perutnya terasa kembung dan kram,
tidak ada BAB dan flatus sejak 2 hari yang lalu.
Tampak adanya distensi abdomen dan bising usus
tidak terdengar.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal merupakan suatu
kondisi dimana terjadi peningkatan, penurunan,
ketidakefektifan atau kurangnya aktivitas peristaltik
gastrointestinal pada pasien.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Risiko Konstipasi (Tidak Tepat), karena tanda
dan gejala yang terjadi pada pasien sudah bersifat
aktual dimana terjadi kondisi kram abdomen, flatus
tidak ada serta bising usus tidak terdengar yang
merupakan tanda dan gejala mayor diagnosis
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
 Opsi Mual (Kurang Tepat). Ulkus peptikum
cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan
yang menuju ke usus halus, sehingga bisa
menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari
lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung,
mual atau muntah setelah makan. Opsi mual (kurang
tepat), karena masalah fisiologis sistem pencernaan
yang dialami oleh pasien sudah tergolong kompleks
hingga menimbulkan Disfungsi Motilitas
Gastrointestinal.
 Opsi Gangguan Rasa Nyaman (Tidak Tepat), karena
data ketidaknyamanan yang muncul pada kasus,
seperti : kram abdomen disebabkan oleh adanya
kerusakan jaringan berupa luka yang muncul pada
dinding lambung akibat terkikisnya lapisan dinding
lambung. Hal ini didasarkan pada definisi dari
diagnosis Ulkus Peptikum (Marianti, 2017 dilihat
pada web Alodokter.com)
 Opsi Nyeri Akut (Tidak Tepat), karena tidak
terdapat data fokus diangkatkannya masalah nyeri
akut berupa skala nyeri dan respon pasien saat
merasakan sensasi nyeri.
Soal 19
Seorang perempuan (47 tahun) dibawa RS dengan
fistula kandung kemih. Hasil pengkajian :
keluarga mengatakan pasien sering ngompol
malam hari 2-3 kali sejak 3 hari yang lalu. Pasien
menambahkan dirinya selalu berkemih sebelum
tidur namun tetap saja ngompol tanpa sadar.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Inkontinensia urin stress
b. Inkontinensia urin refleks
c. Inkontinensia urin fungsional
d. Inkontinensia urin urgensi
e. Inkontinensia urin berlanjut
Jawaban : E
Pembahasan :
DS : keluarga mengatakan pasien sering ngompol
malam hari 2-3 sejak 3 hari yang lalu dan pasien
selalu berkemih sebelum tidur namun tetap saja
ngompol tanpa sadar.
Masalah Keperawatan : Inkontinensia Urin Berlanjut
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Inkontinensia
Urin Berlanjut" pada kasus, diantaranya : pasien
sering ngompol malam hari 2-3 kali dan pasien selalu
berkemih sebelum tidur namun tetap saja ngompol
tanpa sadar.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Inkontinensia Urin Berlanjut merupakan suatu kondisi
dimana terjadi pengeluaran urin tanpa terkendali dan
terus menerus tanpa disertai adanya perasaan penuh
atau distensi pada kandung kemih.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Inkontinensia Urin Stres (Tidak Tepat), karena
keluarnya urin tanpa sadar pada kasus sifatnya
berlanjut dan tanpa disertai adanya distensi kandung
kemih. Diagnosis inkontinensia urin stress
diangkatkan pada kondisi pengeluaran urin tanpa
sadar saat melakukan aktivitas yang dapat memicu
peningkatan tekanan abdominal, seperti : berdiri,
bersin, tertawa, berlari dan mengangkat benda berat.
 Opsi Inkontinensia Urin Refleks (Tidak Tepat),
karena keluarnya urin tanpa sadar pada kasus
sifatnya berlanjut dan tanpa disertai adanya distensi
kandung kemih. Diagnosis inkontinensia urin refleks
diangkatkan pada kondisi pengeluaran urin tanpa
sadar saat volume kandung kemih tertentu tercapai
yang ditandai dengan adanya dribbling, hesistansi,
sering buang air kecil, enuresis dan nokturia.
 Opsi Inkontinensia Urin Fungsional (Tidak Tepat),
karena keluarnya urin tanpa sadar pada kasus
sifatnya berlanjut dan tanpa disertai adanya distensi
kandung kemih. Diagnosis inkontinensia urin
fungsional diangkatkan pada kondisi pengeluaran
urin tanpa sadar karena kesulitan dan tidak mampu
mencapai toilet pada waktu yang tepat.
 Opsi Inkontinensia Urin Fungsional (Tidak Tepat),
karena keluarnya urin tanpa sadar pada kasus
sifatnya berlanjut dan tanpa disertai adanya distensi
kandung kemih. Diagnosis inkontinensia urin
urgensi diangkatkan pada kondisi pengeluaran urin
tanpa sadar setelah adanya sensasi yang kuat untuk
berkemih.
Soal 20
Seorang perempuan (26 tahun) dirawat di RS
dengan demam sejak 3 hari yang lalu. Hasil
pengkajian : Pasien mengeluh mual dan muntah,
nyeri persendian, permukaan kulit teraba hangat
dan tampak memerah, frekuensi nadi 121
kali/menit dan suhu tubuh 38,7 C. Apakah
masalah keperawatan yang utama ?
a. Mual
b. Hipertermi
c. Nyeri Akut
d. Resiko syok
e. Kekurangan volume cairan
Jawaban : B

Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh mual, muntah dan nyeri
persendian.
DO : Permukaan kulit teraba hangat dan tampak
memerah, frekuensi nadi 121 kali/menit serta suhu
tubuh 38,7 C.
Masalah Keperawatan : Hipertermia
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Hipertermia"
pada kasus, diantaranya : kulit teraba hangat dan
tampak memerah serta suhu tubuh 38,7 C.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Hipertermia merupakan suatu kondisi dimana terjadi
peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal tubuh.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Mual (Kurang Tepat), karena gejala mual yang
dialami oleh pasien pada kasus sudah diikuti dengan
muntah yang bersifat aktual.
 Opsi Nyeri Akut (Tidak Tepat), karena tidak
terdapat data fokus diangkatkannya masalah nyeri
akut berupa skala nyeri dan respon pasien saat
merasakan sensasi nyeri. Nyeri persendian yang
dialami oleh pasien berkemungkinan merupakan
efek lanjutan dari kondisi demam bukan diakibatkan
oleh adanya cedera pada jaringan tubuh.
 Opsi Risiko Syok (Tidak Tepat), karena tidak
terdapat data faktor risiko syok dan kasus pasien
belum menunjukkan kondisi gawat darurat yang
dapat mengancam nyawa
 Opsi Kekurangan Volume Cairan (Tidak Tepat),
karena tanda dan gejala pada kasus belum
menunjukkan adanya hipovolemia yang berdampak
sistemik hingga menimbulkan adanya abnormalitas
pada TTV, penurunan turgor kulit, membrane
mukosa kering dan penurunan volume urin.
Soal 21
Seorang laki-laki (55 tahun) dirawat di RS dengan
PPOK. Hasil pengkajian : pasien mengeluh sesak
napas dengan frekuensi 28x/menit, batuk
berdahak dan jantung berdebar-debar. Hasil AGD
pH 3,55; PCO2 50 mmHg, PO2 64 mmHg, HCO3-
34 mmol/L dan SaO2 85%. Apakah masalah
keperawatan yang tepat ?
a. Pola napas tidak efektif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Penurunan curah jantung
e. Gangguan ventilasi spontan
Jawaban : C
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh sesak napas, batuk berdahak
dan jantung berdebar-debar.
DO : frekuensi napas 28x/menit, Hasil AGD : pH
3,55; PCO2 50 mmHg, PO2 64 mmHg, HCO3- 34
mmol/L dan SaO2 85%.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Gangguan
Pertukaran Gas" pada kasus, diantaranya : sesak napas
dengan frekuensi napas 28x/menit, Hasil AGD : pH
3,55; PCO2 50 mmHg, PO2 64 mmHg, HCO3- 34
mmol/L dan SaO2 85%.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Gangguan Pertukaran Gas merupakan suatu kondisi
dimana terjadi kelebihan atau kekurangan oksigenasi
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane
alveolus-kapiler.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Pola Napas Tidak Efektif (Kurang Tepat),
karena kondisi sesak napas yang dialami oleh pasien
dibarengi dengan adanya abnormalitas hasil Analisa
Gas Darah yang mengindikasikan adanya masalah
Gangguan Pertukaran Gas. Diagnosis Pola Napas
Tidak Efektif ditegakkan dengan ciri khas sesak
napas dibarengi dengan penggunaan otot bantu
napas dan Pola Napas Abnormal.
 Opsi Bersihan jalan napas tidak efektif (Kurang
Tepat), karena kondisi sesak napas yang dialami
oleh pasien dibarengi dengan adanya abnormalitas
hasil Analisa Gas Darah yang mengindikasikan
adanya masalah Gangguan Pertukaran Gas.
Diagnosis Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
ditegakkan dengan ciri khas adanya
ketidakmampuan pasien membersihkan jalan napas
atau ketidakmampuan pasien membersihkan jalan
napas, jalan napas tidak paten dan obstruksi jalan
napas. Sehingga data batuk berdahak pada kasus
tidak bisa dijadikan data kuat untuk mengangkatkan
diagnosis.
 Opsi Penurunan Curah Jantung (Tidak Tepat),
karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya
diagnosis. Data jantung berdebar-debar yang dialami
oleh pasien pada kasus tidak cukup dijadikan
landasan untuk mengangkatkan diagnosis ini.
 Opsi Gangguan Ventilasi Spontan (Kurang Tepat),
karena kondisi sesak napas yang dialami oleh pasien
dibarengi dengan adanya abnormalitas hasil Analisa
Gas Darah yang mengindikasikan adanya masalah
Gangguan Pertukaran Gas. Diagnosis Gangguan
Ventilasi Spontan ditegakkan dengan ciri khas
adanya sesak napas dengan penggunaan otot bantu
napas, PCO2 meningkat/PO2 menurun tanpa adanya
abnormalitas pH darah.
Soal 22
Seorang laki-laki (27 tahun) dirawat di RS dengan
STEMI. Hasil pengkajian : pasien tidak berespon,
akral teraba dingin, tekanan darah 50/45 mmHg,
frekuensi nadi 165 kali/menit teraba lemah,
frekuensi napas 38x/menit, sesaat setelah itu pasien
mengalami asistol pada gambaran monitor.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Penurunan curah jantung
b. Gangguan ventilasi spontan
c. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Jantung
d. Gangguan sirkulasi spontan
e. Resiko syok (kardiogenik)
Jawaban : D
Pembahasan :
DO : pasien tidak berespon, akral teraba dingin,
tekanan darah 50/45 mmHg, frekuensi nadi 165
kali/menit teraba lemah, frekuensi napas 38x/menit,
sesaat setelah itu pasien mengalami asistol pada
gambaran monitor.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sirkulasi Spontan
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Gangguan
Sirkulasi Spontan" pada kasus, diantaranya : pasien
tidak berespon, tekanan darah 50/45 mmHg, frekuensi
nadi 165 kali/menit teraba lemah dan frekuensi napas
38x/menit.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Gangguan Sirkulasi Spontan merupakan suatu kondisi
dimana terjadi ketidakmampuan untuk
mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Penurunan Curah Jantung (Kurang Tepat),
karena kondisi gangguan sirkulasi yang dialami oleh
pasien pada kasus sudah bersifat sistemik dan
berkemungkinan merupakan lanjutan dari masalah
penurunan curah jantung yang tidak terselesaikan
 Diagnosis Penurunan Curah Jantung identik
ditegakkan dengan ciri khas adanya abnormalitas
gambaran EKG, abnormalitas frekuensi jantung,
edema, distensi vena jugularis, abnormalitas tekanan
darah, oliguria, CRT >3 detik, warna kulit sianosis,
terdengara suara jantung S3 dan/atau S4 dan
Ejection Fraction menurun.
 Opsi Gangguan Ventilasi Spontan (Tidak Tepat),
karena karena kondisi sesak napas yang dialami oleh
pasien merupakan kondisi lanjutan dari
ketidakadekuatan sirkulasi yang sudah berdampak
sistemik. Diagnosis Gangguan Ventilasi Spontan
ditegakkan dengan ciri khas adanya sesak napas
dengan penggunaan otot bantu napas, PCO2
meningkat/PO2 menurun tanpa adanya abnormalitas
pH darah.
 Opsi Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Jantung (Tidak Tepat), karena kondisi masalah
gangguan sirkulasi pasien pada kasus sudah berada
pada tingkatan masalah aktual tidak lagi berupa
masalah yang berpotensi untuk menimbulkan
gangguan pada kardiovaskular.
 Opsi Risiko Syok Kardiogenik (Kurang Tepat),
karena kondisi masalah gangguan sirkulasi pasien
pada kasus sudah berada pada tingkatan masalah
aktual tidak lagi berupa masalah yang berpotensi
untuk menimbulkan syok kardiogenik.
Soal 23
Seorang perempuan (57 tahun) dirawat di RS
dengan Acute Decompensated Heart Failure.
Setelah pasien berjalan selama 2 menit, pasien
mengeluh sesak napas, jantung terasa berdebar
debar dan merasa tidak berdaya. Frekuensi nadi
120x/menit dan frekuensi napas 26x/menit.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Gangguan ventilasi spontan
b. Keletihan
c. Intoleransi aktivitas
d. Penurunan curah jantung
e. Pola napas tidak efektif
Jawaban : C
DS : pasien mengeluh sesak napas, jantung terasa
berdebar debar dan merasa tidak berdaya setelah
pasien berjalan selama 2 menit,
DO : Frekuensi nadi 120x/menit dan frekuensi napas
26x/menit setelah pasien berjalan selama 2 menit.
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Intoleransi
Aktivitas" pada kasus, diantaranya : pasien mengeluh
sesak napas, jantung terasa berdebar debar dan merasa
tidak berdaya, frekuensi nadi 120x/menit dan
frekuensi napas 26x/menit setelah pasien berjalan
selama 2 menit.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016),
Intoleransi Aktivitas merupakan suatu kondisi dimana
terjadi ketidakcukupan energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang ditandai dengan kelelahan
atau ketidakberdayaan pasien untuk melakukan
aktivitas yang disertai dengan adanya peningkatan
nilai frekuensi napas, frekuensi jantung maupun
tekanan darah saat atau sesudah melakukan aktivitas.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Opsi Gangguan Ventilasi Spontan (Tidak Tepat),
karena karena kondisi sesak napas yang dialami oleh
pasien merupakan manifestasi klinis dari
ketidakadekuatan energi pasien untuk melakukan
aktivitas. Diagnosis Gangguan Ventilasi Spontan
ditegakkan dengan ciri khas adanya sesak napas
dengan penggunaan otot bantu napas, PCO2
meningkat/PO2 menurun tanpa adanya abnormalitas
pH darah.
 Opsi Keletihan (Kurang Tepat), karena
ketidakberdayaan pasien dalam melakukan aktivitas
pada kasus dibarengi dengan adanya peningkatan
nilai frekuensi denyut jantung dan pernapasan yang
 merupakan ciri khas diangkatkannya diagnosis
intoleransi aktivitas. Diagnosis keletihan identik
ditegakkan dengan ciri khas perasaan kelelahan atau
kurang bertenaga yang bersifat subjektif dan tidak
pulih walaupun telah tidur/beristirahat tanpa disertai
dengan adanya abnormalitas nilai TTV.
 Opsi Penurunan Curah Jantung (Kurang Tepat),
karena kondisi tidak terdapat data penguat
diangkatkannya diagnosis. Diagnosis Penurunan
Curah Jantung identik ditegakkan dengan ciri khas
adanya abnormalitas gambaran EKG, abnormalitas
frekuensi jantung, edema, distensi vena jugularis,
abnormalitas tekanan darah, oliguria, CRT >3 detik,
warna kulit sianosis, terdengara suara jantung S3
dan/atau S4 dan Ejection Fraction menurun.
 Opsi Pola Napas Tidak Efektif (Kurang Tepat),
karena kondisi sesak napas yang dialami oleh pasien
terjadi setelah pasien berjalan/beraktivitas selama 2
menit. Dapat disimpulkan pemicu terjadinya sesak
napas ada ketidakadekuatan energi dalam
beraktifitas. Diagnosis Pola Napas Tidak Efektif
ditegakkan dengan ciri khas sesak napas dibarengi
dengan penggunaan otot bantu napas dan Pola Napas
Abnormal.
Soal 24
Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS
dengan PPOK eksaserbasi. Hasil pengkajian;
pasien mengeluh sesak, batuk berdahak dan su
dclit dikeluarkan. Pasien tampak sesak, frekuensi
napas 30x/menit, ronki pada kedua lapang paru.
Perawat akan membantu untuk mengeluarkan
dahak pasien. Apakah urutan tindakan yang tepat
dilakukan oleh perawat ?
a. Fibrasi-batuk efektif-fisioterapi dada-
nebulisasi
b. Nebulisasi-Fisioterapi dada-fibrasi-batuk
efektif
c. Batuk efektif-fisioterapi dada-fibrasi-
nebulizer
d. Fisioterapi dada-batuk efektif-fibrasi-
nebulisasi
e. Batuk efektif-fisioterapi dada-nebulisasi-
fibrasi
Jawaban : B
DS:
• Pasien mengeluh sesak napas
• Pasien mengeluh batuk dan sulit dikeluarkan
DO :
• Pasien tampak sesak (frekuensi napas 30x/menit)
• Hasil auskultasi : rhonki pada kedua lapang paru
Dari data pada kasus di atas, masalah keperawatan
yang tepat adalah bersihan jalan tidak efektif, yang
ditunjukkan dengan gejala pasien sesak napas, batuk
berdahak dan sulit dikeluarkan, rhonki pada kedua
lapang paru. Menurut SDKI, 2016; bersihan jalan
napas tidak efektif didefinisikan sebagai
ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten, yang ditunjukkan dengan
manifestasi klinis; batuk tidak efektif, tidak mampu
batuk, rhonki, dan sesak napas. Intervensi yang harus
dilakukan oleh perawat adalah dengan membantu
pasien untuk mengeluarkan sputum yang terjebak di
paru pasien.
PPOK eksaserbasi didefinisikan sebagai peningkatan
keluhan/gejala pada penderita PPOK berupa;
peningkatan batuk/memburuknya batuk, peningkatan
produksi sputum, peningkatan sesak napas. Secara
farmakologi pasien PPOK diberikan bronkodilator.
Bronkodilator merupakan komponen utama dalam
terapi PPOK, biasanya dalam bentuk inhaler maupun
nebulizer. Pasien yang telah mendapatkan terapi
nebulizer bisa dibantu dengan fisioterapi
dada/postural drainase, hal ini bertujuan untuk
mengaliri sekret yang terjebak di seluruh lapang paru
yang sulit terjangkau dengan batuk saja dengan
memposisikan pasien dalam beberapa posisi, tindakan
ini dibarengi dengan fibrasi/getaran untuk
merontokkan sekret yang kental dan menumpuk,
setelah itu sekret yang telah lepas dan mengalir ke
area trakea dikeluarkan melalui batuk efektif yang
menggunakan tenaga dan teknik yang tepat.
Soal 25
Seorang laki-laki (26 tahun) dirawat di RS dengan
fraktur tibia dekstra 1/3 distal. Hasil pengkajian;
tungkai kanan terpasang spalk/bidai, pasien
mengeluh nyeri pada ujung jari kaki, terasa kebas
dan keram. Ujung jari teraba dingin, CRT > 3
detik, dan tampak kebiruan. Apakah tindakan
yang tepat dilakukan perawat ?
a. Memberikan kompres hangat pada kaki
b. Melonggarkan ikatan spalk
c. Mempertahankan posisi spalk
d. Memposisikan kaki pasien elevasi 1 bantal
e. Memposisikan kaki pasien datar
Jawaban : B
DS:
• Pasien mengeluh nyeri pada ujung jari kaki
• Pasien mengeluh kebas pada ujung jari kaki dan
keram (parasthesia)
• Capiler refill time (CRT) > 3 detik
DO :
• Tungkai kanan terpasang spalk/bidai
• Ujung jari kaki teraba dingin
• Ujung jari kaki kebiruan
Berdasarkan data pada kasus, masalah keperawatan
yang tepat adalah perfusi perifer tidak efektif.
Menurut SDKI, 2016; perfusi perifer tidak efektif
didefinisikan sebagai penurunan sirkulasi darah pada
level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh, yang ditunjukkan dengan gejala nyeri
ekstremitas, akral teraba dingin, CRT > 3 detik,
parasthesia.
Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas tulang
yang pada umumnya disebabkan oleh rudapaksa dan
ditentukan dengan jenis dan luasnya. Beberapa
manifestasi klinin akibat fraktur adalah adanya nyeri
terus menerus, ekstremitas yang frkatur tidak dapat
digerakkan, deformitas, dll.
Penanganan darurat/pertama yang dilakukan pada
tulang yang fraktur adalah immobilisasi dengan
menggunakan teknik bidai/spalk. Hal ini bertujuan
untuk mengurangi pergerakan untuk mencegah
perdarahan dan kelainan bentuk tulang. Teknik dan
ketepatan pemasangan bidai/spalk harus diperhatikan
karena akan mempengaruhi sirkulasi darah ke perifer.
Pemasangan spalk/bidai yang terlalu kuat akan
menghambat sirkulasi yang ditunjukkan dengan gejala
bagian perifer yang di bidai pucat, akral dingin, CRT
> 3 detik, terasa keram dan kebas.
Sehingga tindakanyang tepat pada kasus adalah
melonggarkan ikatan spalk, dengan melonggarkan
ikatan bidai/spalk dapat melancarkan kembali
sirkulasi darah ke daerah perifer terutama pada daerah
yang terpasang bidai/spalk.
Tinjauan opsi lain :
 Opsi Memberikan kompres hangat pada kaki
(kurang tepat), kompres hangat bisa tetap diberikan,
namun tindakan ini bukan tindakan utama untuk
memperbaiki sirkulasi pasien
 Opsi Mempertahankan ikatan spalk (kurang tepat),
dengan mempertahankan ikatan spalk yang kuat
akan menurunkan sirkulasi darah ke perifer, jika
dibiarkan akan mengakibatkan sindrom
kompartemen
 Opsi Memposisikan kaki pasien elevasi 1 bantal
(kurang tepat), tindakan ini tetap boleh dilakukan,
namun bukan intervensi utama yang dapat mengatasi
masalah pasien
 Opsi Memposisikan kaki pasien datar (kurang tepat),
pada pasien yang terpasang fiksasi dianjurkan untuk
elevasi bagian yang difiksasi, hal ini bertujuan untuk
melancarlan alirah darah balik dari area perifer dan
mengurangi tekanan pada daerah fiksasi
Soal 26
Seorang laki-laki (46 tahun) dirawat di RS dengan
post trakeostomi. Hasil pengakajian; pasien
tampak sering terbatuk, sulit berbicara, dan
terdapat penumpukan lendir di tenggorokkan
pasien. Kanul trakeostomi tampak kotor dan
berlendir. Apakah tindakan yang tepat dilakukan
perawat ?
a. Melakukan pengisapan lendir dan perawatan kanul
b. Menganjurkan pasien untuk batuk
c. Menganjurkan pasien minum air hangat
d. Memberikan kassa di sekitar area kanul
e. Membersihkan kanul setiap 2 jam
Jawaban : A
DS :
• Pasien mengatakan batuk berdahak
• Pasien mengatakan dahak sulit dikeluarkan
• Tenggorokkan terasa gatal dan nyeri
Do :
• Pasien tampak sering batuk
• Penumpukan lendir di selang/kanul trakeostomi
Masalah keperawatan pada kasus adalah bersihan
jalan napas tidak efektif. Menurut SDKI, 2016;
bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan
sebagai ketidakmampuan untuk membersihkan sekret
atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten, yang ditunjukkan dengan
gejala pasien sulit batuk, batuk tidak efektif,
penumpukkan sekret/sputum.
Trakeostomi merupan prosedur bedah yang dilakukan
dengan membuat lubang di saluran udara atau trakea
untuk memasukkan tabung yang dapat membantu
pasien yang kesulitan bernapas. Adapun beberapa
indikasi dilakukan tindakan trakeostomi; pasien
dengan massa atau hambatan di trakea/jalan napas,
pasien dengan cedera atau trauma pada area leher, dll.
Pasien yang terpasang trakesotomi harus mendapatkan
perawatan yang tepat, karena ini akan beresiko
terjadinya peningkatan jumlah sekret karena adanya
lubang pada trakea yang memungkinkan respon
sistem pernapasan lebih tinggi.
 Opsi Melakukan pengisapan lendir dan perawatan
kanul (tepat), dengan melakukan pengisapan lendir
menggunakan suction dapat mengurangi sekret
sehingga jalan napas klien paten, selain itu
perawatan kanul yang tepat dapat mencegah
terjadinya infeksi, karena sekret yang banyak jika
dibiarkan pada kanul akan mengakibatkan
pertumbukan jamur/bakteri
 Opsi Menganjurkan pasien untuk batuk (kurang
tepat), pasien yang terpasang trakeostomi
dianjurkankan untuk menghindari tekanan pada
daerah trakeostomi, dengan batuk nantinya akan
memberi tekananan pada jahitan/perlukaan pada area
terpasang trakeostomi
 Opsi Menganjurkan pasien minum air hangat
(kurang tepat), tindakan ini tetap bisa dilakukan,
namun bukan tindakan utama untuk mengatasi
masalah pasien
 Opsi Memberikan kassa di sekitar area kanul
(kurang tepat), tindakan ini bukan hal utama yang
bisa mengatasi masalah utama pasien
 Opsi Membersihkan kanul setiap 2 jam (kurang
tepat), membersihkan kanul tidak perlu setiap 2 jam,
kanul dapat dibersihkan minimal 2 kali/hari, jika
kanul tampak kotor dan sekret banyak, kanul dapat
dibersihkan sesuai kondisi.
Soal 27
Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS
dengan Diabetes Mellitus Tipe II. Hasil
pengkajian; pasien mengeluh mengantuk, lemas,
keringat dingin, penglihatan kabur. Pasien
berkeringat dingin, tampak pucat, konsentrasi
menurun, pasien mendapatkan injeksi insulin (sc)
1 jam yang lalu. Apakah tindakan yang tepat
dilakukan perawat ?
a. Mengukur tanda-tanda vital pasien
b. Memberikan injeksi D 40 % 2 flakon
c. Mengukur gula darah sewaktu
d. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
e. Mengkaji jadwal makan pasien sebelumnya
Jawaban : C
Pembahasan :
DO :
• Pasien mengeluh mengantuk dan badan lemas
• Pasien mengeluh keringat dingin
• Pasien mengatakan penglihatan kabur
DS :
• Pasien tampak berkeringat dingin
• Pasien tampak pucat
• Konsentrasi pasien menurun
• Pasien mendapatkan injeksi insulin 1 jam yang lalu
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus di atas
adalah ketidakstabilan kadar glukosa darah. Sesuai
dengan SDKI, 2016; ketidakstabilan kadar glukosa
darah didefinisikan sebagai variasi kadar glukosa
darah naik/turun dari rentang normal, yang didukung
oleh data; pasien mengantuk, penglihatan kabur,
lemas, koordinasi menurun. Manifestasi klinis ini
merupakan gejala yang pada umumnya ditunjukkan
pada pasien dengan diabetes mellitus.
Diabetes mellitus tipe II yang disebut juga dengan
diabetes melitus tidak tergantung insulin (non-insulin-
dependent diabetes melitus/NIDDM) didefinisikan
sebagai kelainan metabolik yang ditandai dengan
kadar glukosa darah yang tinggi dalam konteks
resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif.
Pasien DM tipe II pada umunya mendapatkan terapi
farmakologi rutin seperti metformin atau injeksi
insulin disamping manajemen diit dan olahraga.
Pemberian insulin diberikan secara teratur dan sesuai
dengan hasil ukur glukosa darah sewaktu pasien.
Pemberian insulin yang tidak tepat dapat menurunkan
kadar gula darah pasien secara drastis dan
mengakibatkan hipoglikemia. Pada kasus dijelaskan
bawaha pasien mengalami tanda-tanda hipoglikemia
setelah 1 jam diberikan injeksi insulin. Hal yang harus
segera dilakukan perawat adalah dengan
mengukur/mengecek kadar glukosa darah pasien
(Opsi c tepat)
 Opsi Mengukur tanda-tanda vital pasien (kurang
tepat), tindakan ini bisa saja tetap dilakukan, namun
pemeriksaan fisik ini tidak spesifik untuk mengatasi
masalah utama pasien mengingat pasien
menunjukkan gejala hipoglikemia
 Opsi Memberikan injeksi D 40 % 2 flakon (kurang
tepat), tindakan ini bisa dilakukan apabila tenaga
medis telah mengetahui kadar glukosa darah pasien
 Opsi Menganjurkan pasien untuk beristirahat
(kurang tepat), istirahat memang sebaiknya
dianjurkan pada pasien, namun bukan hal utama
yang dapat mengatasi masalah pasien, gejala lemas
dan pusing yang dialami pasien saat ini bukan
karena kelelahan beraktivitas, melainkan gejala
terjadinya penurunan glukosa darah
 Opsi Mengkaji jadwal makan pasien sebelumnya
(kurang tepat), hal ini mungkin dilakukan oleh
perawat sembari perawat melakukan pengecekkan
glukosa darah pasien saat itu, namun bukan
intervensi utama untuk mengatasi masalah pasien.
Soal 28
Seorang laki-laki (36 tahun) dirawat di RS dengan
keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu,
dan sering keringat malam hari. Hasil
pemeriksaan laboratorium; BTA positif 3, rontgen
thorak tampak ada bercak-bercak putih, pasien
didiagnosa TB Paru aktif. Pasien direncanakan
untuk dipindahkan ke ruangan isolasi. Apakah
jenis ruang isolasi yang tepat pada pasien ?
a. Ruang isolasi bertekanan positif
b. Ruang isolasi bertekanan negatif
c. Ruang isolasi bertekanan netral
d. Ruang isolasi infeksi khusus
e. Ruang isolasi bertekanan normal
Jawaban : B
Berdasarkan data pada kasus dijelaskan bahwa pasien
didiagnosa TB Paru aktif. Tuberkulosis adalah
penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
infeksi kuman (basil) Mycobacterium tuberculosis.
Penularan kuman TB paling umum terjadi melalui
udara. Ketika sesorang yang telah mengidap penyakit
TB paru batuk, bersin, atau berbicara dengan
memercikkan ludah, bakteri TB akan ikut melalui
ludah tersebut untuk terbang ke udara. Pada pasien
yang terdiagnosa TB Paru aktif di rumah sakit akan
dilakukan isolasi selama perawatan utuk mencegah
terjadinya penularan.
Ruangan isolasi dilakukan terhadap penderita
penyakit menular, isolasi menggambarkan pemisahan
penderita atau pemisahan orang/pasien yang terinfeksi
selama masa inkubasi dengan kondisi tertentu untuk
mencegah atau mengurangi terjadinya penularan baik
secara langsung maupun tidak langsung. Ruang isolasi
yang digunakan pada pasien TB paru adalah ruang
isolasi bertekanan negatif (class N) (Opsi b tepat).
Tujuan dari desain ruangan isolasi tekanan negatif
adalah untuk menghilangkan penyebaran kontaminan
menular dan patogen ke lingkungan sekitarnya
melalui jalur udara. Udara terbuka dalam ruangan
Class N, misalnya harus mengalir dari koridor menuju
ruangan isolasi untuk mencegah penyebaran
kontaminan udara dari ruang isolasi ke daerah lain.
Soal 29
Seorang wanita (46 tahun) dirawat di RS dengan
DVT (deep vein thrombosis). Hasil pengkajian:
pasien mengeluh nyeri pada betis, sakit jika
berjalan, bengkak dan panas. Betis kanan pasien
tampak bengkak, merah dan teraba hangat. Pasien
mendapatkan terapi antikoagulan sejak 5 hari
yang lalu. Apakah tindakan yang kurang tepat
dilakukan perawat ?
a. Tidak membatasi aktivitas fisik pasien
b. Memberikan kompres hangat
c. Meninggikan kaki yang sakit
d. Membatasi aktivitas pasien
e. Monitoring adanya perdarahan
Jawaban :A
Pembahasan :
DS :
• Pasien mengeluh nyeri dan panas pada betis kanan
• Pasien mengeluh betis bengkak dan nyeri saat
berjalan
DO :
• Betis kanan pasien tampak bengkak, kemerahan dan
teraba hangat
• Pasien mendapatkan terapi koagulan sejak 5 hari
yang lalu
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut
adalah resiko perdarahan. Menurut SDKI, 2016;
resiko perdarahan didefinisikan sebagai; berisiko
mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di
dalam tubuh) maupun eskternal (terjadi hingga keluar
tubuh), pada kasus faktor resiko yang dapat
mengakibatkan perdarahan; pasien dengan DVT, betis
bengkak, pasien mendapatkan terapi antikoagulan
sejak 5 hari yang lalu.
Deep vein thrombosis (DVT) atau trombosis vena
dalam merupakan pembentukan bekuan darah pada
lumen vena dalam yang diikuti oleh reaksi inflamasi
dinding pembuluh darah dan jaringan perivena
(Wkefiel, 2008). Gumpalan (thrombus) menyebabkan
aliran darah vena melambat. Daerah yang tersumbat
akan mengalami bengkak, merah dan nyeri.
Pemberian antikoagulan merupakan terapi inisial
untuk mencegah terjadinya trombotik dan emboli
paru. Pemberian antikoagulan dalam jangka panjang
akan beresiko mengalami perdarahan pada pasien,
terlebih pasien dengan adanya inflamasi pada daerah
DVT.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dan dilakukan
oleh perawat dalam memberikan perawatan pasien
DVT, seperti; membatasi aktivitas fisik, melakukan
kompres hangat, monitoring perdarahan, dan elevasi
kaki satu bantal. Hal ini dapat mengurangi resiko
perdarahan, meningkatkan sirkulasi darah (aliran balik
vena), dan juga mengurangi sensai nyeri akibat
sumbatan dan tekanan pada area thrombus.
Soal 30
Seorang laki-laki (46 tahun) dirawat di RS dengan
keluhan perut terasa kembung, terasa sesak, mual,
dan nafsu makan menurun. Hasil pengkajian;
kulit tampak kuning, sklera ikterik, ascites (+),
edema pada tungkai. Pasien memiliki riwayat
konsumsi alkohol dan perokok aktif. Apakah
tindakan yang tepat dilakukan pada pasien ?
a. Mengusulkan pemeriksaan thoraks
b. Menginstruksikan pasien untuk puasa
c. Mengusulkan pemeriksaan profil lipid
d. Mengusulkan untuk dilakukan pemeriksaan fungsi
hati
e. Menganjurkan pasien banyak minum
Jawaban :D
Pembahasan :
DS :
• Pasien mengeluh perut terasa kembung dan sesak
• Mual dan nafsu makan menurun
DO :
• Kulit pasien tampak kuning
• Sklera ikterik
• Ascites (+)
• Edema pada tungkai
Manifestasi klinis yang ditunjukkan pada pasien pada
kasus merupakan beberapa tanda gejala yang terjadi
pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Hati
merupakan salah satu organ vital bagi tubuh yang
berfungsi dalam menyaring darah, menghasilkan
hormon-hormon dan bertindak dalam proses
pencernaan.
Pada kasus dikatakan kulit pasien kuning dan ikterik
pada sklera, hal ini dapat mengindikasikan adanya
peningkatan eksresi bilirubin yang dihasilkan oleh
hati.
Selain itu pasien juga mengalami ascites, asites
merupakan adanya peningkatan jumlah cairan pada
rongga abdomen. Hal ini bisa diakibatkan karena
adanya hipertensi portal (peningkatan tekanan pada
aliran darah yang menuju hati). Prinsip dasar ini
serupa dengan pembentukan edema pada bagian tubuh
lainnya. Peningkatan tekanan darah portal dan
penurunan albumin (yang dihasilkan oleh hati)
bertanggungjawab dalam tekanan gradiendan
menyebabkan asites.
Dari beberapa gejala yang ditunjukkan pada pasien,
perawat perlu mengusulkan untuk dilakukan
pemeriksaan fungsi hati (laboratorium) pasien untuk
memastikan adanya gangguan pada organ hati (Opsi d
tepat)
Soal 31
Seorang perempuan (35 tahun) dirawat di RS
dengan hipokalemia. Hasil pengkajian: pasien
mengeluh kaki dan tangan sulit digerakkan, dada
terasa berat dan sesak. Pasien tampak lemah,
penggunaan otot bantu napas, kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah 3 (MOS). Hasil
laboratorium kadar kalium darah 2,3 mEq/L.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
a. Membantu pasien melakukan mobilisasi
b. Memasang gelang resiko jatuh pada pasien
c. Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif
d. Mengukur kekuatan otot secara berkala
e. Monitoring pola napas pasien
Jawaban : E
Pembahasan :
DS :
• Pasien mengeluh kaki dan tangan sulit digerakkan
• Pasien mengeluh dada terasa berat dan sesak
DO :
• Pasien tampak lemah
• Penggunaan otot bantu napas
• Kekuatan otot ekstremitas 3
Berdasarkan data pada kasus, masalah keperawatan
yang tepat pada pasien adalah pola napas tidak efektif.
Menurut SDKI, 2016; pola napas tidak efektif
didefinisikan sebagai Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat, yang ditunjukkan
dengan data pada kasus pasien mengeluh dada terasa
berat dan sesak, penggunaan otot bantu napas
Hipokalemia merupakan suatu keadaan dimana kadar
kalium dalam darah berada dibawah normal (< 3,8
mEq/L). Kalium merupan salah satu komponen
elektrolit dalam tubuh yang mengatur fungsi otot
jantung, dan kontraksi otot. Ketika kadar kalium
dalam darah abnormal, dapat mengakibatkan
gangguan pada aktivitas kontraksi otot pada tubuh.
Gangguan kontraksi pada otot pernapasan akan
berakibat fatal bagi pasien, karena akan menurunkan
kapasitas sistem pernapasan
Hal yang utama yang dilakukan adalah monitoring
pola napas pasien (Opsi e tepat)
 Opsi Membantu pasien melakukan mobilisasi
(kurang tepat), tindakan ini bisa tetap dilakukan
untuk membantu pasien memenuhi ADL, namun
bukan tindakan prioritas dalam menangani masalah
klien
 Opsi Memasang gelang resiko jatuh pada pasien
(kurang tepat), pemasangan gelang resiko jatuh tetap
bisa dilakukan, mengingat bahwa pasien mengalami
gangguan dalam mobilisasi sehingga perlu perhatian
khusus, namun tindakan ini bukan prioritas untuk
mengatasi masalah utama pasien
 Opsi Melatih pasien untuk melakukan ROM pasif
(kurang tepat), tindakan ini bisa dlakukan untuk
melatih kekuatan otot pasien secara bertahap, namun
bukan tindakan yang diutamakan pada gejala utama
pasien
 Opsi Mengukur kekuatan otot secara berkala
(kurang tepat), hal ini bisa saja dilakukan, namun
tetap tidak mengatasi masalah utama pasien
Soal 32
Seorang perempuan (42 tahun) dirawat di RS
dengan meningitis. Hasil pengkajian: pasien
mengalami penurunan kesadaran, agitasi dan
agresif, pasien tanpa sadar mencabut infus dan
selang NTG yang terpasang. Sesekali pasien
mengalami kejang dengan durasi 15-30 detik.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat
dilakukan ?
a. Merencanakan pemeriksaan CT Scan kontras
b. Memberikan terapi sedasi pada pasien
c. Merencanakan tindakan restrain pada pasien
d. Meminta keluarga untuk selalu mendampingi
pasien
e. Memberikan obat antikejang
Jawaban : C
Pembahasan :
DS : -
DO :
• Pasien mengalami penurunan kesadaran
• Pasien agitasi dan agresif
• Pasien tanpa sadar melepas infus dan selang NGT
• Pasien sesekali mengalami kejang dengan durasi 15-
30 detik
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus di atas
adalah risiko cedera. Menurut SDKI, 2016; risiko
cedera didefnisikan sebagai berisiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan
seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam
kondisi baik, dengan faktor resiko pasien mengalami
penurunan psikomotor dan kognitif, pasien mengalami
kejang.
Intervensi yang tepat dilakukan pada pasien saat ini
adalah merencanakan tindakan restrain/pengekangan
fisik (NIC, 2015) (Opsi e tepat).
Restrain/pengekangan fisik merupakan alat pelindung
yang digunakan untuk membatasi aktivitas fisik atau
bagian tubuh pasien. Tindakan ini bertujuan untuk
memberikan keamanan kepada pasien maupun
lingkungan sekitar.
 Opsi Merencanakan pemeriksaan CT Scan kontras
(kurang tepat), pemeriksaan CT Scan bisa saja
dilakukan, namun pemeriksaan penunjang ini bukan
prioritas dilakukan untuk mencegah cedera pada
pasien saat ini
 Opsi Memberikan terapi sedasi pada pasien (kurang
tepat), indikasi pemberian sedasi pada pasien dengan
preoperatif, prosedur radiologik, endoskopi, dan
terapi intensif; sehingga pemberian sedasi bukan
tindakan yang tepat pada pasien
 Opsi Meminta keluarga untuk selalu mendampingi
pasien (kurang tepat), hal ini bisa saja tetap
dilakukan, namun bukan tindakan prioritas dalam
mengatasi masalah pasien, bisa saja keluarga pasien
lengah dan/atau tidak mampu untuk menangani
pasien saat mengamuk atau kejang
 Opsi Memberikan obat antikejang (kurang tepat),
tindakan ini bisa dilakukan saat pasien kejang,
bukan tindakan prioritas dalam mencegah cedera
akibat prilaku pasien yang agitasi dan agresif
Soal 33
Seorang laki-laki (18 tahun) dirawat di bangsal
bedah dengan post Kolisistektomi. Perawat sedang
melakukan tindakan aff drain. Sebelum perawat
menarik drain, apakah tindakan yang tepat
dilakukan ?
a. Bersihkan sisa-sisa plester yang melekat pada kulit
dengan kapas alkohol
b. Cuci tangan dan kenakan APD
c. Gunakan gunting untuk melepas benang drain
d. Observasi keadaan luka
e. Anjurkan klien untuk menarik nafas panjang
Jawaban : E. Anjurkan klien untuk menarik nafas
panjang
Pembahasan :
Prosedur Tindakan Aff Drain :
1. Alat-alat di dekatkan dengan klien
2. Pasang sampiran/tirai, tutup jendela dan pintu
3. Cuci tangan
4. Buka bungkusan alat steril dan siapkan bengkok
untuk balutan kotor
5. Pasang sarung tangan
6. Buka balutan lama secara hati-hati dengan pinset
(1 pinset anatomis dan 1 pinset sirurgis) simpan
balutan kotor didalam kantong plastik
7. Bersihkan sisa-sisa plester yang melekat pada kulit
dengan kapas alkohol
8. Observasi keadaan luka terhadap warna,
kesembuhan, edema, exudat dll
9. Cuci luka sesuai prosedur merawat luka
10.Gunakan gunting untuk melepas benang drain
11.Anjurkan klien untuk menarik nafas panjang.
12.Untuk menarik drain: langsung memegang ujung
drain dan tarik beberapa cm sesuai prosedur medis.
Pasang peniti steril atau plester pada drain 2 Cm
dari luka. Potong sisa drain yang berlebihan
13.Untuk mencabut drain: langsung memegang ujung
drain. Tarik secara perlahan, sambil memutar
sampai keluar
14.Tutup luka sesuai dengan prosedur merawat luka
15.Bereskan alat-alat klien dan alat-alat
16.Bungkus sampah dalam kertas dengan rapi dan
taruh diatas baki
17.Bereskan lingkungan
18.Cuci alat-alat dan sterilkan kembali
19.Lepaskan sarung tangan
20.Cuci tangan
21.Catat tindakan yang dilakukan, keadaan luka,
pembalut yang di pasang dan respon pasien
Soal 34
Seorang laki-laki (36 tahun) dirawat di RS dengan
keluhan sesak napas dan batuk berdahak sejak 1
bulan yang lalu. Hasil pengkajian: batuk disertai
lendir berwarna kuning kehijauan. Perawat
melakukan auskultasi pada lapang paru untuk
memastikan kondisi pasien. Apakah bunyi napas
yang terdengar pada saat auskultasi ?
a. Bronchovesikular
b. Wheezing
c. Sonor
d. Vesikuler
e. Ronchi
Jawaban : E. Ronchi
Pembahasan :
Bunyi napas yang didapat perawat saat auskultasi
adalah Ronchi.
Ronchi adalah suara tambahan yang dihasilkan oleh
aliran udara melalui saluran nafas yang berisi
sekret/eksudat atau akibat saluran nafas yang
menyempit atau oleh edema saluran nafas.
 Option Bronchovesikular (Tidak Tepat) adalah suara
nafas normal pada saat auskultasi.
 Option Wheezing (Tidak Tepat) adalah bunyi seperti
bersiul, terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
terjadi akibat penyempitan jalan napas.
 Option Sonor (Tidak Tepat) adalah suara normal
paru pada saat perkusi.
 Option Vesikuler (Tidak Tepat) adalah suara normal
paru pada saat auskultasi.
Soal 35
Seorang perempuan (42 tahun) datang ke
Puskesmas untuk memeriksakan kesehatan. Hasil
pengkajian: pasien sering merasa nyeri dan
kembung pada abdomen bila terlambat makan,
tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 82
x/menit, frekuensi napas 19 x/menit. Perawat
melakukan auskultasi abdomen pada kuadran kiri
atas. Apakah organ yang sedang diperiksa oleh
perawat ?
a. Usus 12 jari
b. Usus besar
c. Lambung
d. Empedu
e. Ginjal
Jawaban : C. Lambung
Pembahasan :
Organ yang diperiksa perawat adalah Lambung.
Karena dari data-data yang ditemui pada pasien
dicurigai pasien menderita gastritis. Lambung berada
pada kuadran kiri atas.
 Organ Pada Kuadran Kiri Atas : Hati, Jantung,
Esofagus, Paru, Pankreas, Limfa, Lambung.
 Organ Pada Kuadran Kanan Atas : Hati, Empedu,
Paru, Esofagus.
 Organ Pada Kuadran Kanan Bawah : Usus 12 jari
(duodenum), Usus Besar, Usus Kecil, Kandung
Kemih, Rektum, Testis, Anus.
 Organ Pada Kuadran Kiri Bawah : Anus, Rektum,
Testis, Ginjal, Usus Kecil, Usus Besar.
Soal 36
Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS
dengan anemia sejak 5 hari yang lalu. Hari ini
pasien mendapat transfusi darah. Menit ke-30
transfusi darah, perawat menemukan bahwa klien
mengalami reaksi alergI. Perawat segera
menghentikan transfusi. Apakah tindakan
selanjutnya yang tepat dilakukan oleh perawat ?
a. Lepaskan selang IV
b. Jalankan terapi cairan normal saline pada laju
vena terbuka
c. Jalankan terapi cairan dekstrose 5%
d. Mendokumentasikan hasil temuan
e. Memeriksa ujung perangkat selang IV
Jawaban : B. Jalankan terapi cairan normal saline
pada laju vena terbuka
Pembahasan : Tindakan selanjutnya yang dilakukan
oleh perawat adalah Jalankan terapi cairan normal
saline pada laju vena terbuka.
Masalah yang terjadi pada pasein : alergi transfusi
darah.
Diberikan Normal Saline karena merupakan cairan
yang cocok untuk transfusi, karena dapat
mengencerkan konsentrat eritrosit.
 Option Lepaskan selang IV (Tidak Tepat), karena
Normal Saline harus segera dijalankan
menggunakan selang IV.
 Option Jalankan terapi cairan dekstrose 5% (Tidak
Tepat), karena pemberian dekstrose 5% dapat
menyebabkan agregasi sel darah merah atau
hemolisis.
 Option Mendokumentasikan hasil temuan (Tidak
Tepat), karena fokus tindakan utama yaitu untuk
mengatasi gejala alergi.
 Option Memeriksa ujung perangkat selang IV
(Tidak Tepat), karena pasein sudah mengalami
alergi akibat transfusi darah, jadi tindakan fokus
untuk mengatasi alergi pada pasien.
Soal 37
Di suatu ruang rawat inap, perawat sedang
melakukan penyuluhan. Perawat memberikan
penyuluhan tentang pentingnya mengkonsumsi
OAT. Perawat memberikan contoh terkait salah
satu pasien yang tidak rutin meminum OAT, tetapi
tidak menyamarkan nama pasien tersebut.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat ?
a. Confidentiality
b. Fidelity
c. Benefience
d. Veracity
e. Nonmaleficience
Jawaban : A. Confidentiality
Soal 38
Seorang perempuan (53 tahun) dirawat di RS
dengan gangguan fungsi UMN. Perawat
melakukan pemeriksaan refleks pada telapak kaki
pasien dengan cara memberikan goresan dari arah
tumit ke arah jari melalui sisi lateral. Hasil
pengkajian : jempol kaki tampak dorsofleksi dan
jari lainnya membuka. Apakah hasil pemeriksaan
refleks yang tepat didokumentasikan oleh
perawat?
a. Achilles positif
b. Patella Negatif
c. Babinsky Negatif
d. Babinsky Positif
e. Patella Positif
Jawaban : D. Babinsky Positif
Pembahasan :
DO : jempol kaki tampak dorsofleksi dengan jari-jari
lainnya membuka.
Hasil pemeriksaan yang di dokumentasikan perawat
adalah Refleks Babinsky Positif.
Refleks Babinsky dilakukan dengan cara memberikan
goresan dari arah tumit ke jari-jari dengan sisi lateral.
Orang normal akan memberikan respon fleksi jari-jari
dan penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan
timbul respon jempol kaki akan dorsofleksi,
sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau
membuka.
UMN (Upper Motor Neuron) adalah neuron-neuron
motorik yang berasal dari korteks motorik serebri atau
batang otak yang seluruhnya. Gangguan fungsi UMN
dapat menyebabkan otot lumpuh (parese) dan kaku,
ketegangan otot (hipertonus). Pada pasien dengan
gangguan fungsi UMN, ditemukan dorsofleksi dan
jari-jari membuka atau mengembang.
 Option Refleks Achilles positif (Tidak Tepat) karena
pemeriksaan refleks ini dilakukan pada tungkai
bawah dengan cara difleksikan kemudian pemeriksa
memberi ketukan pada tendon archiles dan respon
yang terjadi adalah gerakan plantar fleksi (gerakan
menekuk) pada kaki.
 Option Refleks Patella Negatif (Tidak Tepat) karena
pemeriksaan refleks ini dilakukan pada tungkai
bawah tepatnya pada tendon patella. Perawat
mengetuk tendon patella dengan refleks hammer dan
respon yang muncul yaitu ekstensi tungkai bawah.
Apabila respon tersebut tidak muncul maka disebut
refleks patella negatif.
 Option Refleks Babinsky Negatif (Tidak Tepat),
karena pada Refleks Babinsky Negatif, ditemukan
respon fleksi jari-jari dan penarikan tungkai.
 Option Refleks Patella Positif (Tidak Tepat) karena
pemeriksaan refleks ini dilakukan pada tungkai
bawah tepatnya pada tendon patella yang kalau
positif ditandai dengan adanya ekstensi tungkai
bawah.
Soal 39
Seorang perempuan (16 tahun) dirawat di RS
dengan TB paru sejak seminggu yang lalu. Klien
direncanakan pulang hari ini. Perawat sedang
memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga untuk persiapan pulang. Manakah
pernyataan pasien berikut yang menunjukkan
bahwa pasien perlu informasi tambahan ?
a. "Saya akan banyak minum air hangat sesuai
toleransi untuk mengencerkan dahak"
b. "Saya dapat kembali makan makanan dengan
menu normal dengan penekanan pada menu yang
sehat dan bergizi"
c. "Saya dapat menghentikan minum obat saat gejala
teratasi sepenuhnya"
d. "Saya dapat melakukan latihan pernapasan dan
batuk efektif untuk mempertahankan jalan napas
tetap terbuka"
e. "Saya harus menggunakan masker pada saat
interaksi dengan orang lain untuk menjaga tidak
terjadinya penularan penyakit"
Jawaban : C. "Saya dapat menghentikan minum obat
saat gejala teratasi sepenuhnya"
Pembahasan :
Pernyataan pasien yang menunjukkan bahwa pasien
perlu informasi tambahan adalah "Saya dapat
menghentikan minum obat saat gejala teratasi
sepenuhnya". Karena obat TB tidak boleh dihentikan
dalam jangka waktu 6 bulan dan pasien tidak boleh
putus dalam konsumsi OAT.
 Option "Saya akan banyak minum air hangat sesuai
toleransi untuk mengencerkan dahak" (Tidak Tepat),
karena ini merupakan pernyataan yang benar yang
harus dilakukan pasien saat dirumah. Dengan
mengkonsumsi air hangat di rumah, maka akan
dapat mengencerkan dahak pasien dan jalan napas
terbebas dari sputum.
 Option "Saya dapat kembali makan makanan dengan
menu normal dengan penekanan pada menu yang
sehat dan bergizi" (Tidak Tepat), karena ini
merupakan pernyataan yang benar yang harus
dilakukan pasien saat dirumah. Dengan
mengkonsumsi makanan yang bergizi dapat
menunjang kesehatan pasien.
 Option "Saya dapat melakukan latihan pernapasan
dan batuk efektif untuk mempertahankan jalan napas
tetap terbuka" (Tidak Tepat) karena ini merupakan
pernyataan yang benar yang harus dilakukan pasien
saat dirumah. Dengan sering berlatih batuk efektif,
makan dapat mempertahankan kepatenan jalan napas
pasien.
 Option "Saya harus menggunakan masker pada saat
interaksi dengan orang lain untuk menjaga penularan
penyakit" (Tidak Tepat), karena ini merupakan
pernyataan yang benar yang harus dilakukan pasien
saat dirumah. Dengan menggunakan masker selama
berinteraksi di rumah, merupakan suatu tindakan
protektif untuk pasien sendiri maupun keluarga dan
orang lain yang berinteraksi dengan pasien.
Soal 40
Seorang laki-laki (46 tahun) datang ke poli RS
untuk melakukan pemeriksaan post op fraktur 1/3
diafisis tibia dextra 4 bulan yang lalu. Hasil
pengkajian : tampak tulang menyambung tidak
dalam posisi anatomis dan mengalami
pemendekan. Apakah masalah yang terjadi pada
pasien ?
 a. Deformitas
b. Malunion
c. Osteomyelitis
d. Delayed union
e. Nonunion
Jawaban : B. Malunion
Pembahasan :
Masalah yang terjadi pada pasien adalah Malunion.
Malunion adalah keadaan dimana tulang
menyambung dalam posisi yang tidak anatomis, bisa
sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan
angulasi, atau sembuh dengan rotasi.
 Opsi Deformitas (Tidak Tepat) karena deformitas
merupakan bentuk yang abnormal dari ekstremitas
atau batang tubuh yang merupakan akibat dari
kelainan dan trauma pada sistem muskuloskeletal.
 Option Osteomyelitis (Tidak Tepat) karena
osteomyelitis merupakan infeksi tulang yang
disebabkan oleh bakteri.
 Option Delayed Union (Tidak Tepat) karena
merupakan penyembuhan patah tulang yang
melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti
bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu
yaitu umumnya 3-5 bulan.
 Option Nonunion (Tidak Tepat) karena merupakan
keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah
tulang berhenti sama sekali dan penyembuhan patah
tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.
Soal 41
Seorang laki-laki (47 tahun) dirawat di RS dengan
perdarahan intra abdomen. Hasil pengkajian :
pasien merasa mual, nyeri tekan abdomen (+),
tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi
85x/menit dan frekuensi napas 21x/menit. Perawat
akan melakukan auskultasi pada area abdomen.
Apakah hasil pemeriksaan yang tepat diperoleh
perawat ?
a. Wheezing
b. Tidak ada bising usus
c. Peningkatan Bising usus
d. Penurunan bising usus
e. Timpani
Jawaban : D. Penurunan bising usus
Pembahasan :
Hasil pemeriksaan yang didapat perawat saat
auskultasi adalah Penurunan Bising Usus.
Karena adanya cairan pada rongga abdomen
menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat dan
mengganggu peristaltik usus, sehingga menyebabkan
penurunan bising usus.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Option Wheezing (Tidak Tepat) karena merupakan
bunyi seperti bersiul, terdengar selama inspirasi dan
ekspirasi, terjadi akibat penyempitan jalan napas.
 Option Tidak ada bising usus (Tidak Tepat) karena
ini biasanya terjadi pada kondisi obstruksi ileus.
 Option Peningkatan Bising Usus (Tidak Tepat)
karena ini biasanya terjadi pada pasien dengan diare.
 Option Timpani (Tidak Tepat) adalah bunyi normal
abdomen pada saat perkusi.
Soal 42
Seorang klien (25 tahun) dirawat di RS dengan
HIV AIDS sejak 5 hari yang lalu. Selama dirawat,
keluarga jarang menjenguk pasien, menolak untuk
kontak langsung dan enggan untuk menunggui
pasien. Pasien merasa sedih dikucilkan keluarga
dan menceritakan hal tersebut kepada perawat.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
a. Mendengarkan keluhan pasien
b. Memberitahu pasien bahwa itu resiko dari
penyakitnya
c. Selalu menemani pasien
d. Meminta dokter untuk memeriksa kondisi pasien
e. Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang
kondisi dan penularan penyakit pasien
Jawaban : E. Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang kondisi dan penularan penyakit pasien
Pembahasan :
Tindakan perawat pada kasus tersebut adalah
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang
kondisi dan penularan penyakit pasien.
Menurut UNAIDS, HIV dapat ditularkan melalui
hubungan seksual, air mani, sekresi vagina, ASI dan
suntikan. Dan HIV tidak dapat tertular melalui udara,
air, sentuhan fisik seperti berjabat tangan dan
berpelukan, keringat, dan berbagi fasilitas umum.
Sehingga dengan memberikan penjelasan terkait
penularan penyakit tersebut, keluarga dapat
memahami dan tidak takut untuk berinteraksi dengan
pasien dengan alasan akan tertular. Dengan keluarga
memahami tentang penularan penyakit maka keluarga
dapat menunggui pasien dan pasien tidak merasa
dikucilkan oleh keluarga.
Tinjauan Opsi Lainnya :
 Option Mendengarkan keluhan pasien (Tidak
Tepat), karena dengan mendengarkan keluhan
pasien saja, tidak dapat mengatasi mengatasi
masalah pasien.
 Option Memberitahu pasien bahwa itu resiko dari
penyakitnya (Tidak Tepat), karena hal tersebut dapat
membuat pasien merasa lebih terkucilkan.
 Option Selalu menemani pasien (Tidak Tepat)
karena apabila hal tersebut dilakukan perawat, akan
membuat pasien ketergantungan dengan perawat.
 Option Meminta dokter untuk memeriksa kondisi
pasien (Tidak Tepat), karena hal tersebut tidak
berhubungan dengan kondisi fisik klien namun yang
bermasalah adalah psikologis pasien yang merasa
dikucilkan oleh keluarga.
Soal 42
Seorang perempuan (48 tahun) dirawat di HCU
Bedah dengan trauma thorax. Hasil pengkajian
terdapat penumpukan sekret di mulut dan
terdengar suara nafas tambahan gurgling. Perawat
sedang melakukan tindakan suction. Apakah
tindakan acianotik yang harus dilakukan
perawat ?
a. Mengatur tekanan suction 100-120 mmHg
b. Dilakukan kuraang dari 15 detik
c. Menarik selang suction dengan gerakan memutar
d. Kateter suction menutup total ETT
e. Kateter suction dimasukkan sampai ujung karina
Jawaban benar: B
Pembahasan :
Prinsip Melakukan Suction :
a. Aseptik
• Alat steril
• Cara Steril (standar precaution)
b. Atraumatik
• Kateter masuk tidak kasar
• Kateter sampai ujung karina dan ditarik 1-2 cm
• Dikeluarkan dengan cara memutar
• Tekanan suction
Bayi : 60-80 mmHg
Anak : 80-100 mmHg
Dewasa : 100-120 mmHg
*c. Acianotik
• Dilakukan < 15 Detik
• Kateter Suction tidak menutup total ETT
• Oksigenisasi 100% sebelum dan sesudah tindakan*
Soal 43
Seorang laki-laki (55 tahun) dirawat di bangsal
bedah dengan hernia scrotalis dextra. Pasien
mendapatkan therapy injeksi IM Duradryl 2cc/8
jam. Saat ini perawat telah menyiapkan obat
sesuai dengan prinsip enam benar Apakah
prosedur tindakan selanjutnya yang tepat
dilakukan oleh perawat?
a. Memeriksa tempat yang akan dilakukan
penyuntikan
b. Desinfeksi area penyuntikan
c. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
d. Melakukan penusukan dengan jarum dengan posisi
tegak lurus
e. Memasang handscoon
Jawaban : A
Pembahasan :
Prosedur Injeksi Intramuskular
1. Mengecek file (catatan medis/keperawatan)
2. Menyiapkan alat.
3. Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
4. Menjelaskan tujuan tindakan
5. Menjaga privacy pasien
6. Membawa alat kedekat pasien
7. Cuci tangan
8. *Ambil obat dan masukkan kdalam spuit sesuai
dengan prinsip enam benar, kemudian letakkan
dalam bak injeksi.
9. Periksa tempat yang akan dilakukan penyuntikan*
10.Pasang sarung tangan
11.Desinfeksi dengan kapas alkohol
12.Lakukan penyuntikan
13.Lakukan penusukan dengan jarum dengan posisi
tegak lurus.
14.Setelah jarum masuk, lakukan aspirasi. Bila tidak
ada darah semprotkan obat secara perlahan hingga
habis
15.Jika terdapat darah, tarik kembali jarum dari kulit
kemudian tekan tempat penusukan selama 2 menit.
Observasi adanya hematom atau memar.
16.Setelah selesai, cabut jarum perlahan-lahan dengan
sudut yang sama ketika jarum dimasukan, sambil
melakukan penekanan dengan kapas alkohol.
17.Jangan memasase area injeksi
18.Observasi keadaan pasien
19.Bereskan alat-alat
20.Buka sarung tangan
21.Cuci tangan
22.Evaluasi reaksi pasien saat dan setelah tindakan
dilakukan
23.Membuat kontrak selanjutnya dan
mendokumentasikan tindakan keperawatan
24.Buat catatan dokumentasi
Soal 44
Seorang perempuan (39 tahun) dirawat di bangsal
penyakit dalam dengan leukemia. Hasil pengkajian
klin mengatakan merasa lemas dan sesak setelah
beraktivitas. Perawat membantu pasien untuk
memenuhi ADL. Apakah prinsip etik yang
diterapkan oleh perawat?
a. Beneficience
b. Justice
c. Otonomi
d. Confidenciality
e. Nonmaleficience
Jawaban benar : A
Soal 45
Seorang perempuan (54 tahun) dirawat di bangsal
bedah dengan Ca. Mamae stage IV. Hasil
pengkajian pasien menangis dan mengeluh nyeri
dirasakan seperti terbakar, napas sesak dengan
frekuensi 28x/menit pasien terpasang oksigen
NRM 5 l/menit dan IVFD RL 20tt/menit. Dokter
menginstruksikan memberi morphin sulfat untuk
mengendalikan nyeri Apakah yang harus
dilakukan perawat?
a. Mempersiapkan obat
b. Menjelaskan efek obat yang akan diberikan kepada
keluarga
c. Berkolaborasi dengan dokter untuk
mempertimbangkan efek depresan dari obat
d. Tidak melakukan instruksi dokter
e. Nilai ulang tand-tanda vital pasien
Jawaban : C
Pembahasan :
Pada kasus pasien dengan Ca. Mamae stage IV
menangis dan mengeluh nyeri dirasakan seperti
terbakar, napas sesak dengan frekuensi 28x/menit
pasien terpasang oksigen NRM 5l/menit, dokter
menginstruksikan pemberian morphin sulfat sebagai
analgetik. Dalam kasus seperti ini perawat harus
menerapkan prinsip akuntabilitas dengan cara
berkolaborasi dengan dokter untuk
mempertimbangkan pemberian morpin sulfat untuk
mengendalikan nyeri hebat yang dapat beresiko
memberikan efek depresan yang dapat menekan pusat
pernapasan pasien (opsi jawaban C)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa
tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam
situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. Dalam
penerapannya perawat harus dapat menilai apakah
keputusan mencegah konsekwensi bahaya, tindakan
ini bermanfaat, apakah keputusan ini adil, dan melihat
penting atau tidaknya pemberian tindakan tersebut
kepada pasien.
Soal 46
Seorang perempuan (42 tahun) di rawat dengan
leukemia. Saat ini perawat sedang memberikan
tranfusi darah kemudian menjelaskan hal-hal
yang harus diperhatikan pasien saat dan setelah
tranfusi diberikan. Apakah prinsip etik yang
diterapkan oleh perawat?
a. Justice
b. Non Malefecience
c. Confidenciality
d. Beneficience
e. Fidelity
Jawaban : (D) Beneficience
Soal 47
Seorang laki-laki (46 tahun) dirawat dengan CHF
grade] II. Pasien mengatakan sesak nafas dan
batuk disertai dahak. Sesak meningkat terutama
pada malam hari Pada hasil rontgen thorax : CTR
60% dan tampak infiltrat pada kedua lapang paru.
Pasien mendapatkan terapi nebulizer. Perawat
sedang mengatur posisi pasien pada posisi semi
fowler. Apakah prosedur tindakan selanjutnya
yang tepat dilakukan oleh perawat?
a. Menyambungkan selang ke kompresor
b. Menghidupkan mesin nebulizer
c. Menambahkan obat dan aquadest kedalam
nebulizer
d. Memasang sungkup pada wajah pasien
e. Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas
dalam
Jawaban : C
Pembahasan :
Prosedur Terapi nebulizer
 Identifikasi pasien dan periksa instruksi dokter dan
rencana asuhan keperawatan.
 Pantau denyut jantung sebelum dan sesuadah terapi
pada pasien yang memakai obat bronkodilator
 Jelaskan prosedur tindakan kepada pasien. Terapi ini
bergantung usaha pasien.
 *Posisikan pasien pada posisi duduk yang nyaman
atau posisi semi fowler.
 Tambahkan obat dan NaCl atau air steril sesuai dosis
yang diresepkan kedalam nebulizer.*
 Sambungkan selang ke kompressor
 Hidupkan mesin nebulizer
 Pasang sungkup pada wajah pasien untuk menutup
mulut dan hidung serta instruksikan pasien untuk
menarik napas dalam dan perlahan keluarkan lewat
ulut. Tahan napas kemudian hembuskan beberapa
kali,
 Amati pengembangan dada untuk memastikan
pasien menarik napas dalam
 Instruksikan pasien untuk bernapas perlahan dan
dalam sampau semua obat habis dinebulisasi
 Setelah selesai terapi, anjurkan pasien untuk batuk
setelah beberapa tarikan napas dalam.
 Kaji respon pasien saat dan setelah tindakan
dilakukan
 Buat catatan dokumentassi keperawatan
Soal 48
Seorang laki-laki (65 tahun) dirawat di bangsal
penyakit dalam dengan hematemesis melena.
Berdasarkan pengkajian tekanan darah 130/70
mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi napas
22x/menit, suhu 37,1 C. Pasien mengeluh lemas,
muntah darah 2x, konjungtiva anemis. Pasien
mendapatkan tranfusi PRC 1 kolf. Saat ini
perawat membawa produk darah dan alat ke
dekat pasien. Apakah prosedur tindakan
selanjutnya yang tepat dilakukan oleh perawat?
a. Memastikan IV cath dalam keadaan paten
b. Memasang blood warmer pada tranfusi set
c. Memasukkan produk darah melalui tranfusi set
d. Mencuci tangan
e. Mengecek kembali tanda-tanda vital
Jawaban : D
Pembahasan
Prosedur pemberian tranfusi darah
 Mengecek catatan medis dan keperawatan. Kaji
jenis darah yang diberikan, golongan dan rhesus
darah pasien, jumlah kebutuhan pasien,
kecepatas/lama pemberian, premedikasi.
 Menyiapkan alat.
 Sebelum memberikan tranfusi, cocokkan kembali
persediaan darah dengan identitas pasien, golongan
dan rhesus darah, serta jenis darah yang diberikan
(pastikan dengan gelang identitas pasien, nomor
rekam medik, dan tanggal lahir pasien).
 Setelah data-data benar, lihat kembali catatan
perkembangan pasien berapa jumlah darah yang
dibutuhkan, kecepatan/lama pemberian
 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
 Menjaga privacy pasien
 Menginformasikan prosedur dan tujuan tindakan
yang akan dilakukan
 *Setelah persediaan darah ada, dekatkan alat ke
pasien
 Cuci tangan dan Memakai sarung tangan
 Mengecek kembali tanda-tanda vital
 Memastikan IV cath dalam keadaan baik
 Sebelum tranfusi dilakukan, masukkan cairan NaCl
0,9% 25-50 cc dalam 15 menit
 Memasukkan produk darah melalui tranfusi set
 Pasang blood warmer jika ada, jika tidak ada
patikan suhu produk darah sudah sama dengan
suhu tubuh normal.
 Buka sarung tangan dan Cuci tangan
 Lakukan evaluasi 15 menit setelah tranfusi
dilakukan, lihat tanda-tanda alergi, tanda-tanda
vital, keluhan pasien.
 Setelah tranfusi selesai, pasang kembali cairan
infus Nacl 0,9% sebanyak 50-100 ml selama 30
menit.
 Rapikan alat-alat
 Cuci tangan
 Kaji respon pasien setelah tindakan dilakukan,
lihat tanda-tanda phlebitis dan hematoma, cek
tanda-tanda alergi dan tanda-tanda vital.
Soal 49
Seorang laki-laki (42 tahun) dirawat di bangsal
paru dengan bronkopneumonia. Pasien
mendapatkan therapi cefriaxone 2x1 gr. Sebelum
pemberian obat, perawat akan melakukan tes
alergi obat terlebih dahulu. Saat ini perawat telah
memasang handscoon. Apakah prosedur tindakan
selanjutnya yang tepat dilakukan oleh perawat?
a. Memilih area penusukan yang bebas dari tanda
lesi, kekakuan, peradangan, atau rasa gatal
b. Mengatur posisi lengan pasien
c. Desinfeksi area penusukan
d. Menarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm
dibawah area penusukan
e. Masukkan jarum dibawah kulit dengan sudut 10-
15 derajat
Jawaban : A
Pembahasan :
1. Prosedur Injeksi Intradermal
2. Mengecek file (catatan medic/keperawatan)
3. Menyiapkan alat
4. Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
5. Mengenalkan tujuan
6. Menjaga privacy pasien
7. Membawa alat ke dekat pasien
8. Identifikasi pasien
9. Verifikasi daftar alergi pada catatan pemberian
obat
10.Cuci tangan
11.Siapkan obat sesuai denngan prinsip enam benar
12.*Pasang sarung tangan
13.Pilih area penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kekakuan, peradangan, atau rasa gatal*
14.Atur posisi lengan pasien menghadap keatas
15.Bersihkan area penusukan dengan menggunakan
kapas alkohol
16.Pegang kapas alkohol dengan jari-jari tengah pada
tangan non dominan
17.Buka tutup jarum dan tarik kulit kebawah kurang
lebih 2,5 cm dibawah area penusukan dengan
tangan nondominan.
18.Dengan bagian runcing jarum menghadap keatas
dan menggunakan tangan dominan, masukkan
jarum tepat dibawah kulit dengan sudut 10-15
derajat
19.Pada saat jarum sudah masuk, masukkan jarum
sekitar 0,3 cm
20.Lakukan aspirasi dengan tangan dominan menahan
barel dari spuit dan tangan dominan menahan barel
dari spuit dan tangan dominan menarik plunger
21.Observasi adanya darah pada spuit. Jika tidak ada
injeksikan obat secara perlahan sambil
memperhatikan terbentuknya gelembung kecil
pada kulit.
22.Jika terdapat darah, tarik kembali jarum dari kulit,
tekan tempat penusukan selama 2 menit. Observasi
 adanya hematom atau memar, jika perlu berikan
plester.
23.Tarik jarum pada sudut yang sama dengan sudut
saat memasukkan jarum.
24.Bersihkan darah jika ada secara perlahan dengan
mengusap kapas alkohol.
25.Jangan masase area injeksi
26.Mengobservasi keadaan pasien
27.Membereskan alat-alat
28.Buka sarung tangan
29.Mengevaluasi reaksi pasien dan cuci tangan
30.Membuat kontrak selanjutnya dan
mendokumentasikan tindakan keperawatan
31.Buat catatan dokumentasi
Soal 50
Seorang perempuan (50 tahun) dirawat di bangsal
HCU bedah hari ke 5. Siang ini perawat akan
mengganti lokasi penusukan infus pada pasien
karena terjadi plebitis. Saat ini perawat telah
memasang torniquet diatas area penusukan dan
meminta pasien mengepalkan tangan. Apakah
prosedur tindakan selanjutnya yang tepat
dilakukan oleh perawat?
a. Memasang handscoon steril
b. Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol
c. Melakukan penusukkan Iv cath pada vena dengan
sudut 15 derajat
d. Memasng perlak dan pengalas
e. Mendekatkan peralatan ke dekat pasien
Jawaban : A
Pembahasan :
Prosedur Pemasangan infus
1. Mengecek File (catatan medic/keperawatan)
2. Menyiapkan alat
3. Memberi salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4. Mengenalkan tujuan : mempertahankan terapi
cairan IV
5. Menjaga privacy pasien
6. Bawa alat ke dekat pasien
7. Cuci tangan
8. Siapkan standart infus di sebelah pasien dibagian
yang akan di infus, dengan tinggi 90 cm dari
tempat tidur
9. b. Buka set infus, periksa kelengkapan dan
fungsi bagian-bagiannya, letakkan kontrol 1/3 atas
selang dan tutup klemnya
10.c. Hubungkan infus set dengan botol cairan,
gantung cairan pada tiang infus, isi tabung kotrol
½ bagian, keluarkan udara dari selang dengan
mengalirkan cairan sambil menaikkan ujung atas
selang, dengan tidak membuka jarum infus set,
kemudian tutup klem.
11.d. Periksa jika masih ada udata di dalam selang.
Jika ada, selang infus diregangkan dan selang
dijentik dari bawah ke atas.
12.Pilih vena yang akan dipasang
13.Pasang perlak pengalas dibawah vena yang akan
dipasang
14.Dekatkan bengkok dan kapas alkohol di dekat
pasien
15.*Pasang torniquet 10-15 cm diatas daerah
penusukan dan minta pasien untuk mengepalkan
tangan.
16.Pasang handscoon steril*
17.Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol
18.Tusukkan Iv cath pada vena dengan sudut 15
dengan lubang jarum menghadap keatas
19.Bila IV cath sudah masuk vena, darah akan terlihat
pada pangkal iv cath, tarik jarum sambil
mendorong iv cath kedalam vena semuanya.
20.Tekan bagian atas vena penusukan, buka torniquet
dan kepalan tangan pasien. Cabut jarum IV cath,
sambungkan dengan infus set, alirkan cairan
dengan membua kontrol atau klem dengan
perlahan.
21.Amati kelancaran cairan dan edema, jika ada
edema maka lepas infus dan area penusukkan
dipindahkan.
22.Tutup area penusukkan dengan kassa yang telah
diberi bethadin
23.Fiksasi IV cath dengan plester dengan cara
menyilang dan alasi bagian bawah pangkal IV cath
dengan kassa steril yang dipotong setengah bagian,
sambungan IV cath dengan selang infus diplesster
dan ditutuup dengan kassa, beri plester.
24.Atur tetesan cairan infus sesuai dengan yang
ditentukan.
25.Botol cairan ditulis : jam emberian dan jumlah
tetesan.
26.Plester ditas kassa ditulis tanggal peasangan infus
27.Rapikan alat
28.Buka handscoon, cuci tangan.
29.Mengevaluasi reaksi pasien, komunikasi prosedur
telah selesai dilaksanakan
30.Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dan
dilaporkan pasien/keluarga kepada petugas
31.Membuat kontrak selanjutnya dan dokumentasikan
tindakan, jenis caian, jumlah tetesan, waktu dengan
jelas
Soal 51
Seorang perempuan (46 tahun) dirawat di RS
dengan stroke hemoragik . Hasil pengkajian :
tekanan darah 220/120 mmHg, pupil isokor
2mm/2mm dan GCS 15. Pasien terpasang NGT
dan mendapatkan diit MC entrasol 4x 250 cc. Saat
ini, perawat sedang memberikan diit pasien
kemudian mengklem kateter tip setelah diit
hampir habis. Apakah prosedur tindakan
selanjutnya yang tepat dilakukan perawat ?
a. Mencuci tangan
b. Meninggikan selang NGT
c. Membilas selang NGT dengan air putih
d. Mempertahankan posisi semi fowler
e. Memastikan posisi NGT Paten
Jawaban benar : C
Pembahasan :
Prosedur memberi makanan melalui nasogastik tube
1. Mengecek catatan medis/keperawatan pasien
2. Menyiapkan alat
3. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
4. Memvalidasi identitas pasien
5. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, tujuan
dan prosedur tindakan
6. Menjaga privacy pasien
7. Dekatkan alat
8. Cuci tangan
9. Posisikan pasien semi fowler 30-45’ bila
memungkinakan
10.b. Memasang alas di dada pasien
11.c. Memeriksa tanda batas pemasangan NGT
12.d. Memastikan posisi NGT tepat dengan
mengaspirasi cairan lambung dan mendengarkan
gurgling dan mengecek residu.
13.Bilas NGT dengan air putih + 20 cc
14.Memasukkan makanan cair sesuai kebutuhan ke
spuit 50 cc/ catheter tip 50 cc yang telah
dihubungkan dengan selang NGT dengan
ketinggian 30-40 cm, biarkan makanan mengalir
sesuai gravitasi.
15.*Klem NGT sebelum makanan benar-benar habis
pada catheter tip.
16.Bilas selang NGT dengan air minum + 30-50 cc,
lalu klem kembali NGT*
17.Rapikan pasien dan pertahankan posisi semi fowler
dalam 1-2 jam setelah makan
18.Merapikan alat-alat
19.Cuci tangan
20.Evaluasi respon pasien saat dan setelah tindakan
dilakukan.
21.Buat catatan dokumentasi keperawatan.
Soal 52
Seorang perempuan (45 tahun) dilarikan ke IGD
dengan penurunan kesadaran. Hasil pengkajian :
terdengar suara snoring, frekuensi napas
32x/menit, dan GCS 10. Perawat sedang
membebaskan jalan napas dengan pipa orofaring
dan saat ini, perawat memutar lengkungan pipa
mengarah ke bawah lidah. Apakah prosedur
tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan
perawat?
a. Mendorong pipa pelan-pelan
b. Memasang plester pada mulut pasien
c. Memonitor frekuensi napas pasien
d. Mengevaluasi adanya refleks muntah
e. Mengevaluasi suara napas tambahasn
Jawaban benar : A
Pembahasan :
Pipa orofaring/oropharingeal airways digunakan untuk
mempertahankan jalan napas tetap terbuka dan
menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang
yang dapat menutup jalan napas terutama untuk
pasien-pasien tidak sadar.
Prosedur pemasangan pipa orofaring
1. Buka mulut pasien (chin lift/ gunakan ibu jari dan
telunjuk)
2. Siapkan pipa orofaring yang tepat ukurannya
3. Bersihkan dan basahi agar licin
4. Arahkan lengkungan menghadap ke langit-langit
(ke palatum molle)
5. Masukan separuh, putar lengkungan mengarah
kebawah lidah
6. Dorong pelan-pelan sampai posisi tepat
7. Yakinkan lidah sudah tertopang pipa orofaring.
Lalu lihat, dengar, dan raba pernapasan.
Soal 53
Seorang perempuan (52 tahun) dirawat di bangsal
bedah dengan ulkus diabetikum. Perawat
berencana akan melakukan perawatan luka pada
pasien. Saat ini, perawat telah memakai handscoon
steril. Apakah prosedur tindakan selanjutnya
yang tepat dilakukan perawat ?
a. Menbuka set perawatan luka
b. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
c. Mengangkat jaringan nekrotik
d. Membersihkan daerah sekitar luka
e. Memasukkan kassa steril dan cairan pembersih
luka
Jawaban Benar : B
Pembahasan :
Prosedur Perawatan luka kotor
1. Cuci tangan dan pakai APD sesuai kebutuhan
2. Dekatkan alat pada pasien
3. Letakkan bengkok di dekat luka pasien
4. Pasang perlak dan pengalas di bawah lokasi luka
5. Pasang handscoon bersih dan buka balutan luka
dengan pinset anatomi bersih, jika balutan kering
basahi dengan NaCl 0,9% dan kaji kondisi luka
6. Masukkan bekas balutan luka ke dalam bengkok
dengan melipat ke arah dalam
7. Masukkan pinset yang telah digunakan ke dalam
bengkok berisi larutan desinfektan
8. Lepaskan handscoon kotor
9. Buka set perawatan luka, masukkan kassa steril
dan cairan yang akan digunakan
10.Pasang handscoon steril
11.Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dengan satu
arah atau sirkuler dari dalam ke luar
12.Untuk luka kotor yang berongga dan berpus,
bersihkan dengan H2O2 3% secara irigasi (tidak
dilakukan pada luka yang sudah
memerah/granulasi)
13.Angkat/gunting jaringan yang sudah nekrotik
sampai batas jaringan yang sehat
14.Lakukan penekanan, bila perlu pada daerah
pinggir/sekitar luka untuk mengeluarkan
eksudat/pus
15.Luka yang dibersihkan dengan H2O2 3%, bilas
kembali dengan NaCl 0,9%
16.Bersihkan daerah di sekitar luka dengan kassa
yang diberi antiseptik
17.Untuk merangsang pertumbuhan jaringan, sebelum
luka ditutup dapat ditambahkan growth factor
(amnion, oxoferin, dll).
18.Tutup luka dengan kassa + NaCl 0,9% (kassa
lembab, tidak basah) sesuai dengan ukuran luka
19.Tambahkan kassa kering satu lapis di atas kassa
lembab
20.Balut luka dengan verban dan tambahkan balutan
elastis jika diperlukan
21.Komunikasikan dengan klien bahwa perawatan
luka telah selesai dilakukan dan jelaskan kondisi
luka
22.Anjurkan menjaga kebersihan sekitar luka
23.Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
24.Dokumentasikan perawatan luka secara lengkap
(kondisi luka : luas luka, warna, bau, eksudat)
Soal 54
Seorang laki-laki (62 tahun) memeriksakan
kesehatannya ke puskesmas. Klien mengeluh
badan terasa lelah, sudah seminggu hanya tidur
beberapa jam per hari dan sering terbangun.
Keluhan dirasakan sejak pembangunan pabrik di
lingkungan tempat tinggal klien. Apakah masalah
keperawatan yang tepat?
a. Resiko intoleransi aktivitas
b. Gangguan pola tidur
c. Intoleransi aktivvitas
d. Gangguan rasa nyaman
e. Deprivasi tidur
Jawaban benar : B
Pembahasan :
Data fokus pengkajian : klien mengeluh badan terasa
lelah, sudah seminggu hanya tidur beberapa jam dan
sering terbangun, dirasakan sejak ada pembangunan
pabrik di lingkungan tempat tinggal klien.
Berdasarkan pengkajian masalah utama pada pasien
adalah gangguan pola tidur (opsi b). Gangguan pola
tidur adalah gangguan kualitas dan kuantitas waktu
tidur akibat faktor eksternal (SDKI, 2017).
 Opsi jawaban a “Resiko intoleransi aktivitas” tidak
tepat : Resiko intoleransi aktivitas adalah beresiko
mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari (SDKI, 2017). Tidak ada data
yang menunjukkan klien memiliki faktor resiko
mengalami intoleransi aktivitas.
 Opsi jawaban c “Intoleransi aktivitas” tidak tepat.
 Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi
untuk melakukan aktivitas sehari-hari (SDKI,
2017) . Pada pasien kelelahan disebabkan istirahat
yang tidak cukup, bukan karena pengaruh fisiologis
tubuh yang tidak toleransi dengan peningkatan
aktivitas.
 Opsi jawaban d “Gangguan rasa nyaman” tidak
tepat. Gangguan rasa nyaman adalah perasaan
kurang senang, lega dan sempurna dala, dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI,
2017).
 Opsi jawaban e “Deprivasi tidur” tidak tepat.
Deprivasi tidur adalah periode panjang tanpa tidur
atau berhentinya kesadaran relatif secara periodik
dan berlangsung alami)) (NANDA, 2015).
Soal 55
Seorang laki-laki (25 tahun) dirawat dengan
Gastroenteritis akut sejak 2 hari yang lalu. Hasil
pengkajian : pasien mengatakan badan terasa
lemah, bibir tampak kering, turgor kulit jelek,
tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi
92x/menit teraba lemah, suhu tubuh 36,8 C.
Apakah masalah keperawatan yang tepat?
a. Hipovolemia
b. Diare
c. Resiko syok
d. Defisit nutrisi
e. Resiko ketidakseimbangan cairan
Jawaban benar : A
Pembahasan
Data Subjektif: Badan lemah
Data objektif :
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit jelek
 Tekanan darah 100/80 mmHg
 Frekuensi nadi 92x/menit
 Nadi teraba lemah
 Suhu tubuh 36,8 C
Berdasarkan hasil pengkajian maka masalah utama
pada pasien adalah Kekurangan Volume Cairan.
Hipovolemia atau kekurangan Volume Cairan adalah
penurunan volume cairan intravaskular, interstitial,
dan atau intraselular (SDKI, 2017).
 Opsi jawaban b “Diare” tidak tepat. Diare adalah
pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak
berbentuk (SDKI, 2017). Pada pengkajian tidak
ditemukan masalah frekuensi dan konsistensi feses
yang menjelaskan diare yang dialami pasien.
 Opsi jawaban c “Risiko syok” tidak tepat. Resiko
syok adalah keadaan dimana pasien beresiko
mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler
yang mengancam jiwa (SDKI, 2017).
 Opsi jawaban d “Defisit nutrisi” tidak tepat. Defisit
nutrisi adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk
memmenuhi kebutuhan metabolisme (SDKI, 2017).
Tidak ada data yang menunjukkan penurunan berat
badan dan penurunan asupan nutrisi pada pasien.
 Opsi jawaban e “Resiko ketidakseimbangan cairan”
tidak tepat. Resiko ketidakseimbangan cairan adalah
keadaan pasien beresiko mengalami penurunan,
peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari
intravaskuler, interstitial atau intraselular (SDKI,
2017). Pada kasus masalah kekurangan volume
cairan sudah aktual terjadi.
Soal 56
Seorang perempuan (37 tahun) datang ke
puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya.
Hasil pengkajian : tekanan darah 130/80 mmHg,
tinggi badan 160 cm dan berat badan 80 Kg.
Pasien mengatakan sulit mengendalikan nafsu
makan dan jarang olahraga serta beraktivitas
berat karena sulit bergerak.Apakah masalah
keperawatan yang tepat?
a. Berat badan lebih
b. Obesitas
c. Defisit pengetahuan
d. Resiko berat badan lebih
e. Intoleransi aktivitas
Jawaban benar :
Pembahasan :
Data Objektif :
Tinggi badan 160 cm
Berat badan 80 KG
IMT = 80/(1,6x1,6)= 31,25 Kg/M2
Data Subjektif :
Klien mengatakan sulit menahan nafsu makan dan
jarang berolahraga dan aktivitas berat lainnya.
Berdasarkan data tersebut maka masalah utama pada
pasien adalah Obesitas. Obesitas merupakan
akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak
sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta melampaui
kondisi berat badan lebih (overweight) (SDKI, 2017).
 Opsi jawaban a “Berat badan lebih” tidak tepat.
Berat badan lebih merupakan akumulasi lemak
berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan
usia dan jenis kelamin (SDKI, 2017). Diagnosis ini
ditegakkan apabila IMT >25 Kg/m2
 Opsi jawaban c “Defisit pengetahuan” tidak tepat.
Defisit pengetahuan adalah ketiadaan atau
kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu. Tidak ada data yang menunjukkan
kekeliruan atau kurangnya informasi pada klien.
 Opsi jawaban d “Resiko berat badan lebih” tidak
tepat. Resiko berat badan lebih adalah beresiko
mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal
yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
Pada kasus klien akutal mengalami obesitas.
 Opsi jawaban e “Intoleransi aktivitas” tidak tepat.
Intoleransi aktivitas merupakan ketidakcukupan
energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari (SDKI,
2017). Pada kasus tidak ada data yang menunjukkan
klien mengeluh lelah/sesak setelah berktivitas.
Soal 57
Seorang laki-laki(42 tahun) dirawat di bangsal
bedah dengan BPH. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh kandung kemih terasa penuh, nyeri saat
buang air kecil dan urin menetes, saat palpasi
teraba distensi pada area supra pubik, tekanan
darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 84x/menit dan
suhu tubuh 36,5 C. Apakah masalah keperawatan
yang tepat ?
a. Nyeri akut
b. Gangguan eliminasi urin
c. Gangguan rasa nyaman
d. Retensi urin
e. Inkontinensia urin refleks
Jawaban benar : D
Pembahasan
BPH (Benigna Prostat Hiperplasia) merupakan suatu
keadaan dimana kelenjar prostat membesar,
memanjang keatas kedalam kandung kemih dan
menyumbat aliran urin dengan menutupi orifisium
uretra (Brunner & suddarth, 2005). Pembesaran
prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga
perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara
perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi
pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan
daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal
dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau
divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase
kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka
detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami 13
dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk
berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang
selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan
disfungsi saluran kemih atas (Mansjoer, 2008)
Data fokus pengkajian : pasien dengan BPH mengeluh
nyeri saat buang air kecil dan urin menetes, terdapat
distensi pada area supra pubik. Bedasarkan hasil
pengkajian, maka masalah keperawatan utama pada
pasien adalah Retensi urin (opsi jawaban d). Retensi
urin adalah pengosongan kandung kemih yang tidak
lengkap (SDKI, 2017).
 Opsi jawaban a “Nyeri akut” Kurang tepat. Nyeri
akut merupakan pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat,
berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2017).
Hasil pengkajian pasien ditemukan keluhan nyeri,
namun data ini belum adekuat untuk menegakkan
diagnosis nyeri akut.
 Opsi jawaban b “Gangguan eliminasi urin” kurang
tepat. Gangguan eliminasi urin adalah disfungsi
eliminasi urin (SDKI, 2017). Diagnosis ini
ditegakkan jika perawat belum berhasil
mengidentifikasi faktor penyebab gangguan
eliminasi. Pada kasus, dapat ditemukan data
penyebab retensi urin pada pasien.
 Opsi jawaban c “Gangguan rasa nyaman” tidak
tepat. Gangguan rasa nyaman adalah perasaan
kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI,
2017). Diagnosis ini digunakan jika rasa
ketidaknyamanan pasien timbul tanpa adanya
kerusakan jaringan.
 Opsi jawaban e “Inkontinensia urin refleks” tidak
tepat. Inkontinensia urin refleks adalah pengeluaran
urin yang tidak terkendali pada saat volume kandung
kemih tertentu tercapai (SDKI, 2017). Hasil
pengkajian pasien tidak menunjukkan pengeluaran
urin yang tidak terkendali.
Soal 58
Seorang laki-laki (52 tahun) datang memeriksakan
kesehatan ke puskesmas. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh perut terasa tidak nyaman, sudah 4 hari
tidak ada buang air besar, peristaltik usus
menurun, tidak ada mual dan muntah. Apakah
masalah keperawatan utama yang tepat ?
a. Disfungsi motilitas gastrointestinal
b. Konstipasi
c. Inkontinensia fekal
d. Kekurangan volume cairan
e. Gangguan rasa nyaman
Jawaban Benar : B
Pembahasan
Data objektif :
 Pasien mengeluh perut terasa tidak nyaman,
 4 hari tidak ada buang air besar
 Tidak ada mual dan muntak
Data objektif : peristaltik usus menurun.
Berdasarkan data tersebut maka masalah keperawatan
utama pada pasien adalah konstipasi (Opsi jawaban
b). Konstipasi adalah penurunan defekasi normal yang
disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta
feses kering dan banyak (SDKI, 2017).
 Opsi jawaban a “Disfungsi motilitas
gastrointestinal” tidak tepat. Disfungsi motilitas
gastroitestinal peningkatan, penurunan, tidak efektif
atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal
(SDKI, 2017). Pada pasien telah aktual mengalami
konstipasi.
 Opsi jawaban c “inkontinensia fekal” salah.
Inkontinensia fekal adalah perubahan kebiasaan
buang air besar dari pola normal yang ditandai
denga pengeluaran feses secar involuner (tidak
disadari) (SDKI, 2017). Tidak ada data yang
menunjukkan pasien tidak mampu mengontrol
pengeluaran feses.
 Opsi jawaban d “Hipovolemia” salah. Hipovolemia
merupakan penurunan cairan intravaskular,
interstitial, dan/atau intraselular (SDKI, 2017).
Tidak ada data yang menunjukkan tada dan gejala
kekurangan cairan pada pasien.
 Opsi jawaban e “gangguan rasa nyaman” kurang
tepat. Gangguan rasa nyaman adalah perasaan
kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI,
2017). Masalah keperawatan ini dapat diteggakkan
dengan data keluhan tidak nyaman pada pasien,
namun bukan merupakan masalah keperawatan
utama.
Soal 59
Seorang laki-laki (58 tahun) dirawat di bangsal
paru dengan emfisema. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh sesak dan sulit mengeluarkan napas
dengan frekuensi 28x/menit, tampak adanya
retraksi sternokleidomastoid dan kebiruan pada
ujung jari. Apakah masalah keperawatan yang
tepat?
a. Perfusi perifer tidak efektif
b. Gangguan pertukaran gas
c. Pola napas tidak efektif
d. Bersihan jalan napas tidak efektif
e. Intoleransi aktivitas
Jawaban benar : C
Pembahasan :
Emfisema merupakan gangguan pengembangan paru-
paru yang ditandai oleh pelebaran ruang udara di
dalam paru-paru disertai destruksi jaringan. Menurut
Brunner & Suddarth (2002), Emfisema didefinisikan
sebagai distensi abnormal ruang udara di luar
bronkiolus terminal dengan kerusakan dinding alveoli.
Data fokus pengkajian:
Data objektif :
 Pasien mengeluh sesak dan sulit mengeluarkan
napas,
 Penggunaan otot bantu napas
Data objektif
 Kebiruan pada ujung jari
Berdasarkan hasil pengkajian maka masalah utama
yang ditegakkan adalah pola napas tidak efektif (Opsi
c). Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
(SDKI, 2017).
 Opsi jawaban a “Perfusi perifer tidak efektif” kurang
tepat. Perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan
sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolisme tubuh (SDKI, 2017).
Untuk menegakkan diagnosis ini dibutuhkan data
pengisian kapiler >3 dtk dan penurunan nadi perifer.
 Opsi jawaban b “gangguan pertukaran gas” kurang
tepat. Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan
atau kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler
(SDKI, 2017). Pada kasus tidak ada data yang
penunjukkan peningkatan PCO2, penurunan pO2
dan perubahan pH arteri.
 Opsi jawaban d “Bersihan jalan napas tidak efektif”
tidak tepat. Bersihan jalan napas tidak efektif adalah
ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten (SDKI, 2017). Pada pengkajian
tidak ditemukan data obstruksi jalan napas dan
pasien tidak mampu mengeluarkan dahaknya.
 Opsi jawaban e “Intoleransi aktivitas” tidak tepat.
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi
untuk melakukan ativitas sehari-hari. Pada kasus
keluhan sesak pada klien bukan disebabkan oleh
aktivitas.
Soal 60
Seorang perempuan (48 tahun) dirawat di RS
dengan myastenia gravis. Hasil pengkajian :
tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
92x/menit, frekuensi napas 34x/menit, terdapat
penggunaan otot bantu napas. Hasil AGD : pH
arteri 7,35; pCO2 48 mmHg; HCO3 24; pO2 70
mmHg dan Sa02 90%. Apakah masalah
keperawatan yang tepat ?
a. Gangguan pertukaran gas
b. Pola napas tidak efektif
c. Gangguan ventilasi spontan
d. Bersihan jalan napas tidak efektif
e. Resiko aspirasi
Jawaban benar : C
Pembahasan :
Myasthenia gravis merupakan gangguan yang
mempengaruhi transmisi neuromuskular pad otot
tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang
(volunteer). Karakteristik yang muncul berupa
kelemahan yang berlebihan dan umumnya terjadi
kelelahan pada otot-otot volunter dan hal ini
dipengaruhi oleh fungsi saraf kranial (Brunner &
Suddarth, 2002).
Patologi utama kelainan MG adalah ketidakmampuan
menyebarkan rangsang saraf ke otot skeletal pada
neuromuskular junction, kelainan terlihat akibat
kekurangan Ach yang dilepaskan dari terminal
membran sebelum sinaps atau karena adanya
penurunan jumlah normal reseptor Ach. Kemungkinan
diakibatkan adanya cedera pada autoimmune.
Hasil pengkajian : pasien mengeluh sesak napas
dengan frekuensi napas 34x/menit, terdapat
penggunaan otot bantu napas, pCO2 48 mmHg dan
pO2 70 mmHg. Berdasarkan data tersebut maka
masalah utama pada pasien adalah Gangguan ventilasi
spontan (Opsi jawaban c). Gangguan ventilasi spontan
adalah penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara
adekuat (SDKI, 2017). Kata kunci masalah
diangkatkannya diagnosis ini : dispnea, PCO2
meningkat, PO2 menurun, SaO2 menurun dan
penggunaan otot bantu napas.
 Opsi jawaban a “Gangguan pertukaran gas” kurang
tepat. Gangguan pertukaran gas : Kelebihan atau
kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
Diagnosis ini ditegakkan dengan data dispnea,
hiperkapnia/ hiperkarbia, hipoksemia, pH arteri
abnormal dan kadar karbon dioksida abnormal.
Diagnosis ini ditegakkan jika terjadi abnormalitas
nilai AGD darah khususnya nilai pH darah arteri.
 Opsi jawaban b “Pola napas tidak efektif” kurang
tepat. Pola napas tidak efektif itu secara definitif
merupakan Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat. (SDKI, 2016). Pada
pengkajian sesak napas juga dipicu dengan adanya
peningkatan pCO2 dan penurunan PO2 gas darah
arteri.
 Opsi jawaban d “Bersihan jalan napas tidak efektif”
tidak tepat. Bersihan jalan napas tidak efektif itu
secara definitif merupakan Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.
(SDKI, 2016). Pada pengkajian tidak ditemukan data
berupa batuk tidak efektif dan ketidakmampuan
 klien mengeluarkan sekret jalan napas dan/atau
produksi sputum berlebihan.
 Opsi jawaban e “Resiko aspirasi” kurang tepat.
Resiko Aspirasi : Berisiko mengalami masuknya
sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring benda
cair/padat ke dlm saluran trakheobronkhial akibat
disfungsi mekanisme protektif saluran nafas (SDKI,
2016). Diagnosis ini dapat ditegakkan namun bukan
merupakan masalah utama pada pasien.
Tidak ada data yang menunjukkan pola istirhat
pada pasien
 Opsi jawaban e “Gangguan mobilitas fisik” tidak
tepat. Gangguan mobilitas fisik adalah
keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri (SDKI, 2017).
Hasil pengkajian tidak ada data yang menunjukkan
gangguan mobilisasi pada ekstremitas pasien.

Soal 61
Seorang perempuan (54 tahun) dirawat di bangsal
jantung dengan CHF grade 2. Hasil pengkajian :
pasien mengeluh badan terasa lemah dan sesak
napas setelah berjalan dari kamar mandi, tekanan
darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 108x/menit
dan frekuensi napas 26x/menit. Apakah masalah
keperawatan yang tepat ?
a. Penurunan curah jantung
b. Perfusi perifer tidak efektif
c. Keletihan
d. Intoleransi aktivitas
e. Gangguan mobilitas fisik
Jawaban benar : D

Pembahasan :
Congestif heart failure (CHF) adalah keadaan
patologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga
jantung tidak mampu memompa darah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan
nutrisi (Brunner &Suddarth, 2002).
Hasil pengkajian : pasien mengeluh badan terasa
lemah dan sesak napas setelah berjalan dari kamar
mandi, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
108x/menit dan frekuensi napas 26x/menit.
Berdasarkan data maka masalah utama pada pasien
adalah intoleransi aktivitas (opsi d). Intoleransi
aktivitas adalah ketidakcukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-hari (SDKI, 2017).

 Opsi jawaban a “Penurunan curah jantung” tidak

tepat. Penurunan curah jantung adalah
ketidakadkuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metbolisme tubuh (SDKI,
2017). Data hasil pengkajian belum cukup
menunjukkan adanya penurunan dalam fungsi
jantung.
 Opsi jawaban b “Perfusi perifer tidak efektif” tidak
tepat. Adalah penurunn sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh (SDKI, 2017). Tidak ada data yang
menunjukkan penurunan sirkulasi perifer pada
pasien.
 Opsi jawaban c “Keletihan” tidak tepat. Keletihan
adalah penurunan kapasitas kerja fisik dan mental
yang tidak pulih dengan istirahat (SDKI, 2017).