1. PENGKAJIAN
1. Pengkajian awal (A,B,C)
Data
Pengkajian
Airway
Objektif
leher.
Oedema laring pada saluran pernafasan.
Subjektif
Masalah
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Breathing
20x/menit)
Circulation
Hiperventilasi (+)
Dispnea
Tekanan darah menurun (kurang dari
120/80 mmHg)
Oliguri/anuria
Sianosis
akral dingin
Pengkajian
Breathing
Objektif
RR meningkat (lebih dari 20x/menit)
Subjektif
Pasien
mengatakan
sesak
Hiperventilasi (+)
Masalah
Pola nafas tidak efektif
Dipsnea
Tekanan darah menurun (lkurang dari 120/80
mmHg)
Akral dingin
Sianosis
Blood
Brain
__
Oliguri/anuria
Kateter (+)
Bladder
Bowel
Bone
Nyeri (+)
Pasien mengatakan
tidak BaB
Pasien
mengeluh nyeri
PK Anemia
PK Syock hipovelemik
Kerusakan pertukaran gas
PK. Gagal jantung kongestif
PK. Gagal ginjal akut
PK.Asidosis metabolic
PK.Sindrom kompartemen
Perfusi jaringan tidak adekuat
Pasien
mengatakan
Nyeri
badannya
terasa lemas
Pengkajian tambahana di luar enam system
Data
Pengkajian
Masalah
Data Objektif
Data Subjektif
Terdapat bullae
Lesi
Ansietas
Kulit memerah
Kulit melepuh
kerusakan neuromuscular
penurunan
ketahanan
Pasien
mengatakan
cemas akan
dan
kekuatan
nyeri/ketidaknyamanan
ADL di bantu
otot,
kondisinya
2. Diagnosa keperawatan
1.
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia
2.
Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat d/d pasien mengeluh susah bernafas, frekuensi napas >20
x/mnt, ada retraksi dada, dispnea.
3.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi ditandai dengan takikardi,
kelelahan, dispnea, sianosis.
4.
Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar d/d pasien mengeluh nyeri, wajah pasien tampak
meringis, skala nyeri 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt
5.
Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam) d/d hilangnya lapisan kulit luar,
kemerahan, nekrosis jaringan
6.
Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan d/d turgor kulit menurun, tampak cairan keluar dari luka
7.
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri/vena d/d perubahan jaringan.
8.
Hipotermi b/d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka d/d penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal (36, 5
- 37, 50C), pasien nampak menggigil, kulit teraba dingin
9.
Gangguan citra tubuh b/d kecacatan, kehilangan barier kulit d/d perasaan negatif tentang diri sendiri,
ketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.
10.
Ansietas b/d krisis situasi, ancaman kematian dan kecacatan d/d pasien sering bertanya-tanya, nampak bingung dan
gelisah.
11.
Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi
pembatasan d/d penurunan/keterbatasan rentang gerak pasien
12.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka, katabolisme protein d/d
berat badan menurun, badan nampak kurus
13.
Defisit perawatan diri b/d kerusakan neuromuscular, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, nyeri/ketidaknyamanan,
depresi d/d keadaan pasien nampak kotor, bau tidak sedap, penampilan kurang rapi
14.
Risiko tinggi infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit, pertahanan sekunder tidak
adekuat, penekanan respon inflamasi
15.
PK ileus paralitik
16.
17.
PK asidosis metabolik
18.
PK ulkus Curling
19.
PK anemia
20.
PK syok hipovolemik
21.
PK hipoksemia
22.
23.
PK ketidakseimbangan elektrolit
24.
25.
PK sindrom kompartemen
: Pemeliharaan saluran napas yang paten dan bersihan saluran napas adekuat
Kriteria hasil : jalan napas paten, sekresi respirasi minimal tidak berwarna dan encer, frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas
normal
Intervensi :
Mandiri
a. Auskultasi suara nafas, perhatikan bunyi nafas abnormal
Rasional : Mengidentifikasi kelainan pernafasan berhubungan dengan obstruksi jalan napas
b. Monitor usaha pernafasan, pengembangan dada, dan keteraturannya
Rasional : Menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan
c. Observasi produksi sputum, muntahan, atau lidah jatuh ke belakang
Rasional : Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak
d. Pantau tanda-tanda vital terutama frekuensi pernapasan
Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi
Rasional : Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan membantu pengeluaran sekret
Mandiri
a. Kaji frekuensi, kedalaman bernapas
Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.
b. Auskultasi bunyi napas
Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi).
c. Pantau tanda vital
Rasional : abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut
Kolaborasi
a.
Kriteria hasil : tidak ada dispnea, frekuensi respirasi 16-20 kali per menit, pengggunaan otot bantu tidak ada, tidak ada tanda
gelisah dan agitasi, nilai oksimetri > 96%, kadar analisa gas darah dalam batas normal
Intervensi :
Mandiri
a. Awasi adanya dispnea dan auskultasi paru, perhatikan adanya suara napas abnormal (mengi, stridor, penurunan bunyi
napas)
Rasional : obstruksi jalan napas/distress pernapasan dapat terjadi cepat atau lambat selama 48 jam paska luka bakar.
b. Awasi frekuensi pernapasan, penggunaan otot bantu napas dan sianosis
Rasional : takipnea, penggunaan otot bantu pernapasan dan adanya sianosis menunjukkan distress pernapasan/edema paru
dan membutuhkan intervensi medik
c. Awasi adanya perubahan perilaku/mental (agitasi, gelisah)
Rasional : perubahan kesadaran menunjukka terjadinya atau memburuknya hipoksia
Kolaborasi
d.
Kriteria hasil: pasien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri (0-3)/ tingkat tingan, wajah tidak meringis, tidak gelisah, tanda
vital stabil (Tekanan darah 100-140/60-90 mmHg; Nadi 60-100 kali per menit; Napas 16-20 kali per menit; Suhu 36,837,2C)
Intervensi :
Mandiri :
a. Observasi dan catat keluhan, lokasi, beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan nyeri
Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan infomasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit
terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi
b. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : peningkatan nyeri akan meningkatan tanda-tanda vital
c. Tutup luka sesegera mungkin dan tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic
Rasional : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf. Peninggian
dilakukan untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan dan mencegah kontraktur sendi
d. Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberikan obat dan atau pada hidroterapi
Rasional : menurunkan distress fisik dan emosi ketika penggantian balutan dan debridemen
e. Ajarkan menggunakan tehnik ralaksasi seperti napas dalam atau tehnik distraksi seperti mendengarkan music atau
membaca buku
Rasional : membantu mengonrol atau mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan
koping
Kolaborasi
a.
bakar.
5. Diagnosa : Gangguan integritas kulit
Tujuan
Kriteria hasil : kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan dan trauma, luka yang terbuka
berwana merah muda, memperlihatkan reepitalisasi dan bebas dari infeksi
Intervensi :
Mandiri
a.
b.
c.
Oleskan preparat antibiotic topical dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medic
Rasional : perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan
d.
e.
f.
g.
Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk, pelekatan graft yang jelek atau trauma kepada
dokter
Rasional : intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka atau pelekatan graft yang buruk sangat esensial. Luka bakar
yang menjalani pencangkokan kulit atau yang baru sembuh sangat rentan terhadap trauma
6. Diagnosa : Defisit volume cairan
Tujuan
Kriteria hasil :Tanda vital stabil, haluaran urine 0,5-,0 ml/kgBB/jam, warna urin kuning dan jernih, kadar elektrolit serum
dalam batas normal, BB stabil
Intervensi :
Mandiri :
a. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskular. Hipovolemia merupakan
risiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar
b. Pantau haluaran urine tiap jam, perhatikan warna urin dan timbang berat badan tiap hari
Rasional : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal, kecukupan penggantian cairan dan
kebutuhan serta status cairan. Wrna urin merah/hitam menandakan kerusakan otot masif
c. Pertahankan pemberian infuse dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai program medic
Rasional : pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan da elektrolit serta
perfusi organ vital adekuat
Kolaborasi
Kriteria hasil : nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama, pengisian kapiler baik,warna kulit normal pada
area yang cedera
Intervensi :
a. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.
Rasional : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan
b.
c.
d.
perifer
Tinggikan ekstremitas yang sakit.
Rasional : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema
Dorong pasien untuk melakukan latihan rentan gerak mulai dari pasif hingga aktif
Rasional : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik
Pertahankan penggantian cairan
Rasional : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
8. Diagnosa : Hipotermi
Tujuan
Kriteria hasil : suhu tubuh pada rentang normal 36.8-37,2C, tidak ada menggigil atau gemetar
Intervensi :
Mandiri :
a. Berikan lingkungan yang hangat
Rasional : lingkungan yang stabil mengurangi kehilangan panas secara evaporasi
b. Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udara panas
Rasional : pajanan yang minimal mengurangi kehilangan panas dari luka
c. Pantau suhu tubuh dengan sering
Rasional : kaji suhu tuuh yang frekuen membantu mendeteksi terjadinya hipotermia
Kriteria hasil : menyatakan penerimaan situasi diri, mampu dan mau berbicara dengan keluarga/orang terdekat mengenai
masalah yang dihadapinya, tidak menyatakan diri negative
Intervensi :
Mandiri:
a. Kaji makna kehilangan/perubahan yang terjadi pada pasien dan orang terdekat
Rasional : episode traumatic mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi, membuat perasaan kehilangan menjadi
lebih besar, sehingga dengan mengkaji hal tersebut dapat membuat perbaikan yang optimal
Kriteria Hasil :
Pasien tidak cemas lagi/ cemas pasien berkurang, pasien tidak bertanya tanya tentang penyakitnya,
a.
b.
c.
d.
Kriteria hasil : pasien menunjukkan tehnik yang memampukan aktivitas, tidak terjadi kontraktur, edema berkurang/tidak
ada, turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
Intervensi :
Mandiri:
a.
Pertahankan posisi tubuh yang tepat dengan dukungan atau belat, khususnya untuk luka bakar di atas sendi
Rasional : meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur
b.
Kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering
Rasional : edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada eksteimitas mempotensialkan nekrosis jaringan/terjadinya
kontraktur
c.
Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian aktif
Rasional : mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi
otot/sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang
d.
e.
Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan individual
Rasional : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan
b.
Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari
Rasional : tindakan ini membantu menentukan apakah asupan kebutuhan makanan telah terpenuhi
c.
d.
e.
f.
suhu (36,8-37,2C).
Intervensi :
Mandiri
a.
b.
c.
d.
e.
Kriteria hasil : tidak ada distensi abdomen, bising usus kembali normal dalam 48 jam
Intervensi :
Mandiri:
a.
Pertahankan selang nasogastrik dengan pengisapan intermiten rendah sampai bising usus terdengar kembali
Rasional : tindakan ini akan mengurangi distensi lambung dan abdomen selain mencegah terjadinya vomitus
b.
Lakukan auskultasi untuk mendengar bising usus dan mendeteksi distensi abdomen
Rasional : ketika bising usus terdengar kembali, pemberian nutrisi oral dapat dimulai secara bertahap. Distensi abdomen
mencerminkan tindakan dekompresi yang tidak memadai
Kriteria hasil : pemeriksaan analisis gas darah arteri menunjukkan hasil yang normal, paru-paru memiliki kelenturan yang
normal, tidak adanya gawat pernapasan, membaiknya kadar pO2
Intervensi :
Mandiri:
a.
Kaji gangguan napas, perubahan pada pola pernapasan atau awitan bunyi pernapasan tambahan
Rasional : masalah tersebut mungkin dapat menimbulkan masalah gagal napas yang akut. Komplikasi paru mungkin baru
terlihat24-48 jam setelah luka bakar
b.
Pantau hasil oksimetri nadi dan hasil analisis gas darah areri untuk mendeteksi penurunan saturasi oksigen serta pO2
Rasional : berkurangnya oksigenasi menunjukkan status respirasi yang memburuk
c.
Pantau pasien yang menggunakan ventilasi mekanis untuk mendeteksi penurunan spontan volume tidal dan kelenturan
paru
Rasional : masalah respirasi mencerminkan peningkatan kesulitan ventilasi dan dapat menunjukkan awitan ARDS
Kriteria hasil : tidak ada distesi abdomen, bising usus yang normal dalam 48 jam, hasil aspirasi lambung dan feses tidak
mengandung darah
Intervensi :
Mandiri :
a.
b.
Kolaborasi
a.
19. PK anemia
20. PK syok hipovolemik
21. PK hipoksemia
22. PK gagal jantung kongestif
Tujuan : gagal jantung kongestif tidak terjadi atau teratasi
Kriteria hasil : paru-paru terdengar bersih pada auskultasi, tidk ada dispnea, ortopnea, distensi vena jugularis dan suara
jantung S3 atau S4, haluaran urine, CVP, tekanan arteri pulmonal, tekanan baji dan curah jantung berada dalam batas-batas
normal
Intervensi :
Mandiri :
a.
Kaji penurunan curah jantung, distensi vena jugularis, atau bunyi jantung S2 atau S4
Rasional : tanda-tanda ini dapat menunjukkan penurunan curah jantung dan awitan gagal jantung kongestif
b.
Pantau peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau penurunan curah jantung
Rasional : peningkatan berbagai tekanan tersebut menunjukkan peningkatan preload dan volume intravaskuler
c.
Kaji bunyi ronki pada auskultasi paru, gejala dispnea, ortopnea atau penurunan oksigenasi yang terdeteksi lewat oksimetri
denyut nadi atau analisis gas darah arteri
Rasional : tanda-tanda tersebut dapat menunjukkan progesivitas gagal jantung kogestif menjadi edema pulmoner
d.
e.
Atur posisi pasien dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur sampai 45-90 derajat jika pasien dapat mentolerir
Rasional : peninggian bagian kepala tempat tidur mempermudah pertukaran gas
Kolaborasi
a.
Berikan preparat diuretic sesuai dengan ketentuan medic. Kaji respon pasien
Rasional : Diuretik meningkatakan haluaran urine dan menurunkan preload jantung serta volume intravaskuler
Kriteria hasil : haluaran urine memadai (0,5-1 ml/kgBBjam), warna urine kuning jernih, kadar BUN dan kreatinin dalam batas
normal
Intervensi :
Mandiri
a. Pantau haluran urine, warna urine, dan kadar BUN dan kreatinin
Kriteria hasil : denyut nadi perifer ada, akral hangat, CRT < 2 detik, ada sensasi
Intervensi :
Mandiri:
a. Kaji denyut nadi perifer setiap jam
Rasional : menunjukkan keadekuatan dan karakteristik aliran darah arteri
b. Kaji kehangatan, CRT, sensibilitas dan gerakan ekstremitas jam sekali. Bandingkan yang terbakar dengan ekstremitas
yang normal
Rasional : pengkajian ini menunjukkan karakteristik perfusi perifer
S:O:
Tidak ada dispnea
Frekuensi respirasi 16-20 kali per menit
Pengggunaan otot bantu tidak ada
Tidak ada tanda gelisah dan agitasi
Nilai oksimetri > 96%
Kadar analisa gas darah dalam batas normal
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
Daftar Pustaka
Moenadjat, Yefta, Dr, Sp.BP; Luka Bakar Pengetahuan Klinik Praktis; Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2003.
Marzoeki, Djohansjah. Ilmu Bedah Luka dan Perawatannya, Airlangga University Press, Surabaya 1993 : 10 19
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC
Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC
Robbins. 1999. Dasar Patologi Penyakite Edisi 5. Jakarta : EGC
Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC
Available at : http://yudhine.wordpress.com/2009/08/28/luka-bakar-penanganannya .html
Available at : http://medicastore.com/penyakit/987/Luka_Bakar.html