Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PENDERITA HIV/AIDS

OLEH

AYU INDAH CAROLINA

NIM 1002105073

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2015

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian

AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh infeksi HIV (Human Immuno Deficiency Virus) yang
menyebabkan kolapsnya sistem imun (Corwin, 2000).

AIDS diartikan sebagai bentuk paling erat dari keadaan sakit terus menerus yang
berkaitan dengan infeksi Human Immunodefciency Virus (HIV). Manifestasi
infeksi HIV ditandai dengan tanda dan gejala gangguan sistem imun yang ringan
sampai manifestasi yang menunjukkan kelainan sistem imun yang berat
(Smeltzer, 2001).

HIV menyerang sel imun penjamu (terutama sel yang memiliki molekul CD4 +)
sehingga individu yang terinfeksi HIV akan mengalami penurunan daya tahan
tubuh secara progresif. Dengan demikian, penderita HIV sangat rentan terhadap
infeksi mikroorganisme sehingga muncul berbagai gejala penyakit yang
bermanifestasi sebagai AIDS (Nursalam, 2007).

2. Epidemiologi / insiden kasus

UNAIDS dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta
jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, membuat AIDS sebagai salah satu epidemik
paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja, akses perawatan antiretrovirus
bertambah baik di banyak region di dunia, epidemik AIDS diklaim bahwa diperkirakan
2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta) hidup pada tahun 2005 dan lebih dari setengah juta
(570.000) merupakan anak-anak. WHO memperkirakan bahwa lebih dari 33 juta orang
terinfeksi HIV di seluruh dunia, dan 90% dari mereka berada di negara berkembang. HIV
telah menginfeksi 4,4 juta anak-anak dan telah mengakibatkan kematian 3,2 juta.
Besarnya epidemi AIDS di Asia adalah signifikan. Meskipun tingkat infeksi nasional
prevalensi HIV yang rendah di Asia dibandingkan dengan benua lain (terutama Afrika),
populasi dari negara-negara Asia banyak yang begitu besar sehingga bahkan tingkat
prevalensi rendah mencerminkan sejumlah besar orang yang hidup dengan HIV. Tingkat
prevalensi pada wanita hamil sudah 2%, dan tingkat penularan adalah 24% tanpa
menyusui. Ibu India terinfeksi HIV secara rutin menyusui dan memiliki tingkat transmisi
setinggi 48%. Di Asia Tenggara Thailand yang pertama kali melaporkan AIDS pada anak
tahun 1988. Meskipun saat ini tingkat prevalensi HIV masih tergolong rendah di Asia

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Tenggara, tetapi pertumbuhan prevalensinya saat ini paling tinggi sedunia. Penyebabnya
adalah jumlah populasi yang besar, kemiskinan, ketidaksetaraan gender, dan stigmatisasi
sosial. Diperkirakan pada tahun 2005 terdapat 6.7 juta orang yang menjadi pengidap
HIV/AIDS, tetapi yang mengetahui status HIVnya diperkirakan kurang dari 10%. Negara
dengan tingkat infeksi tertinggi adalah India, Thailand, Myanmar dan Indonesia.
Umumnya infeksi di Asia Tenggara disebarkan melalui hubungan seksual heteroseksual
yang tidak aman. Pemakaian jarum suntik tidak steril pada pencandu narkoba suntik
menambah cepatnya penyebaran infeksi HIV. Sekitar setengah dari pengguna narkoba
suntik di Nepal, Myanmar, Thailand, Indonesia dan Distrik Manipur dan Nagaland di
India sudah terinfeksi HIV.
Di Indonesia
Di RSCM hingga tahun 2006 terdapat 150 pasien terinfeksi HIV/AIDS pada anak <
15 tahun, dan 100 anak yang terpapar HIV tetapi tidak tertulari. Pada orang dewasa
sampai dengan September 2005 terdapat 8,169 pengidap infeksi HIV. Penderita pria lebih
banyak 3 kali lipat dari wanita. Sebagian besar pengidap usia dewasa ini adalah pada usia
subur. Dengan kemampuan reproduksi penderita dewasa, akan lahir anak-anak yang
mungkin tertular HIV. Bila tidak dilakukan intervensi, dari setiap 100 wanita dewasa
pengidap HIV yang hamil dan melahirkan, sebanyak 40-45 anak-anak ini akan tertulari.
Statistik Kasus AIDS di Indonesia dilapor s/d Maret 2012 (Sumber : Ditjen PP & PL
Kemenkes RI)
Jumlah Kumulatif Kasus AIDS Menurut Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tak Diketahui
Jumlah

AIDS
20665
8339
304
29308

Jumlah Kumulatif Kasus AIDS Menurut Faktor Risiko

Faktor Risiko

AIDS

Heteroseksual

17267

Homo-Biseksual

948

Penasun

10165

Transfusi Darah

70

Transmisi Perinatal

846

Tak Diketahui

1134

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Prevalensi Kasus AIDS per 100.000 Penduduk Berdasarkan Provinsi

No.

Provinsi

Prevalensi

Papua

157.73

BALI

66.36

DKI Jakarta

53.27

Kalimantan Barat

28.87

3. Etiologi
AIDS disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang merupakan agen
viral yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh darah dan punya afinitas yang
kuat terhadap limfosit T.
Ada berbagai strain HIV. HIV 2 merupakan yang prevalen di Afrika, sedangkan strain
HIV 1 dominan di Amerika Serikat dan bagian dunia lainnya. Transmisi horizontal HIV
terjadi melalui kontak seksual yang intim atau pajanan parenteral dengan darah atau
cairan tubuh lain yang mengandung HIV. Transmisi perinatal (vertikal) terjadi ketika ibu
hamil yang terinfeksi HIV meneruskan infeksi kepada bayinya. Tidak terdapat bukti yang
menunjukan bahwa kontak secara sepintas antara orang yang terinfeksi dan yang tidak
terinfeksi dapat menyebarkan virus tersebut (Corwin, 2000).
4. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik/langerhans (sel imun) adalah sel-sel yang
terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan terkonsentrasi di kelenjar limfe,
limpa, dan sumsum tulang. HIV menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer
CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4
terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka HIV menginfeksi sel lain dengan
meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi respon
imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin lemah secara
progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel THelper. Seseorang yang terinfeksi HIV dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang
dari sekitar 1000 sel per ml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah,

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

2-3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi (herpes
zoster dan jamur oportunistik) muncul. Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya
penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang
parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel
per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.
(Pathway Terlampir)
5. Klasifikasi
A. CDC mengkategorikan dewasa dan dewasa muda terinfeksi HIV berdasarkan
hitung limfosit CD4 dan kondisi klinis, yaitu :
Tabel 1. Sistem Klasifikasi untuk Infeksi HIV dan definisi Kasus Surveilans AIDS yang diperluas
bagi pasien Remaja dan Dewasa
CD 4
Total

500 /ml
200-499
< 200

29%
14-28%
< 14 %

Kategori Klinis
A
B
(Asimtomatik)
(Simtomatik, bukan
kondisi A atau C)
A.1
B.1
A.2
B.2
A.3
B.3

C
(Indikator AIDS)
C.1
C.2
C.3

(1) Berdasarkan hitung limfosit CD4+:

Kategori 1 : lebih besar atau sama dengan 500 cells/ul
Kategori 2 : 200-499 cells/ul
Kategori 3 : < 200 cells/ul
(2) Berdasarkan kondisi klinis :
(a) Kategori klinis A
Mencakup satu atau lebih keadaan pada dewasa/remaja dengan infeksi HIV
yang sudah dipastikan tanpa keadaan dalam kategori B dan C, yaitu:
-

Infeksi HIV yang asimptomatik.

Limpadenopati generalisata yang persisten

Infeksi HIV yang akut dengan keadaan sakit yang menyertai.

(b) Kategori klinis B

Keadaan dalam kategori klinis B mencakup :
-

Angiomatosis baksilaris

Kandidiasis orofaring/vulvaginal

Displasia servik

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

-

Gejala konstitusional, seperti panas (38,5C) atau diare lebih dari 1

bulan

Herpes zoster

Leukoplakia oral yang berambut

Idiopatik trombositopeni purpura

Listeriosis

Penyakit inflamasi pelvic khususnya jika disertai komplikasi abses

tuboovarii

Neuropati peripir

(c) Kategori klinis C

Keadaan dalam kategori C mencakup ;
-

Kandidiasi bronkus, trakea/paru-paru, esophagus

Kanker servik inpasif

Koksidiodomikosis ektrapulmoner/diseminata

Kriptokokosis ekstrapulmoner

Kriptosporidosis internal kronis

Penyakit cytomegalovirus (bukan hati, lien, kelenjar limpe)

Retinitis cytomegalovirus

Encepalopati yang berhubungan dengan HIV

Herves simpleks, ulkus kronis (durasi lebih dari 1 bulan)

Histoplasmosis diseminata atau ekstrapulmoner

Isosporiasis intestinal yang kronis

Sarkoma Kaposi

Limfoma Burkitt

Kompleks mycobacterium avium atau M. kansasil yang diseminata atau

ekstrapulmoner

Mycobakterium spesies lain atau spesies yang tidak dikenali, diseminata

atau ekstrapulmoner

Pneumonia pneumocytis carnii

Pneumonia rekuren

Leukoensefalopati multifokal progresif

Septikemia salmonella yang rekuren

Toksoplasmosis otak

Sindrom pelisutan akibat HIV (Smeltzer, 2001)

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

B. WHO mengklasifikasikan infeksi HIV pada orang dewasa sebagai berikut:
Tabel 2. Klasifikasi HIV Berdasarkan stadium
STADIUM
I
II

III

IV

GAMBARAN KLINIS
1.Asimtomatik
2.Limpadenopati generalisata
1.BB menurun < 10%
2.Kelainan kulit dan mukosa yang ringan, seperti:
dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis, ulkus
oral rekuren, kheilitis angularis
3. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir.
4. Infeksi saluran nafas bagian atas, seperti sinusitis
bakterialis.
1.BB menurun > 10%
2. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan.
3.Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan.
4.Kandidiasis orofaringeal.
5.Oral hairy leukoplakia
6.TB paru dalam tahun terakhir.
7.Infeksi bakterial yang berat, seperti pneumonia,
piomiositis.
1.HIV wasting syndrome, seperti yang didefinikan
oleh CDC.
2.PCP (Pnemonia Pneumocytis Carnii)
3.Toksoplasmosis otak
4.Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan.
5.Kriptokokus ekstra pulmonal.
6.Retinitis virus sitomegalo.
7.Herper simpleks mukokutan > 1 bulan.
8.Leukoensefalopati multi fokal progresif .
9.Mikosis diseminata, seperti histoplasmosis.
10.Kandidiasis di esophagus, trakea, bronkus dan
paru.
11.Mikobakteriosis atipikal diseminata.
12.Septisemia salmonelosis non tifoid.
13.Tuberkulosis ekstrapulmoner.
14.Limfoma.
15.Sarkoma kaposi
16.Ensefalopati HIV.

SKALA AKTIFITAS
Asimtomatik
aktivitas
normal
Simptomatik
aktivitas
normal.

Pada umumnya lemah,

aktivitas di tempat tidur
kurang dari 50 %.

Pada umumnya sangat

lemah, aktifitas ditempat
tidur lebih dari 50%

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penyakit AIDS pada dasarnya mengenai setiap sistem organ.
Penyakit yang berkaitan dengan infeksi HIV atau penyakit AIDS adalah akibat terjadi
infeksi, malignansi atau akibat dari efek langsung HIV itu sendiri. Berikut adalah
manifestasi klinis dari penyakit AIDS:
a. Sistem respiratori
Gejala yang timbul seperti, napas pendek, sesak napas (dispnea), batuk-batuk,
nyeri dada, dan demam yang disebabkan infeksi yang terjadi pada paru-paru.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

b. Sistem Gastrointestinal
Gejala yang timbul seperti hilangnya selera makan, mual, muntah, adanya
kandidiasis oral yang dapat menyebar pada esophagus dan lambung, diare
kronis, penurunan berat badan lebih dari 10% berat badan sebelumnya,
hilangnya massa otot, kelemahan karena hipermetabolisme tubuh.
c. Kanker
Penderita AIDS mengalami insiden lebih tinggi terhadap kanker daripada
orang normal karena stimulasi HIV terhadap sel kanker dan defisiensi sistem
kekebalan sehingga substansi penyebab kanker seperti virus lebih mudah
menyerang tubuh. Gejala klinisnya seperti lesi pada kulit, pada wanita terdapat
perdarahan yang terus menerus pada vagina, keluar cairan yang berbau busuk
dan rasa gatal dan panas pada daerah vagina.
d. Sistem neurologi
Komplikasi neurologik meliputi fungsi saraf sentral, perifer dan autonom
dimana gangguan ini dapat terjadi akibat efek langsung HIV pada jaringan
saraf, IO, neoplasma primer atau metastatik, perubahan serebrovaskuler,
ensefalopati metabolik atau komplikasi sekunder karena terapi kompleks,
seperti:

Ensefalopati HIV (kompleks dimensia AIDS) berupa sindrom klinis yang

ditandai penurunan progesif pada fungsi kognitif, perilaku dan motorik.
Manifestasi dini mencakup gangguan daya ingat, sakit kepala, kesulitan
konsentrasi, konfusi progesif, pelambatan psikomotorik, apatis dan ataksi.
Stadium lanjut mencakup gangguan kognitif global, kelambatan dalam
respon verbal, gangguan afektif, seperti pandangan yang kosong,
hiperrefleksi paraparesis spatik, psikosis, halusinasi, tremor, inkontinensia,
serangan kejang, mutisme.

Meningitis kriptokokus, yaitu infeksi jamur Cryptococcus neoform

dengan gejala demam, sakit kepala, malaise, kaku kuduk, mual, vomitus,
perubahan status mental, dan kejang.

Leukoensefalopati multifokal progresiva (PML) merupakan kelainan

sistem saraf

pusat dengan demielinisasi yang disebabkan virus J.C

manifestasi klinis dimulai dengan konfusi mental dan mengalami

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

perkembangan cepat yang pada akhirnya

mencakup gejala kebutaan,

afasia, paresis .

Mielopati vaskuler merupakan kelainan degeneratif yang mengenai

kolumna lateralis dan posterior medulla spinalis sehingga terjadi
paraparesis spastik progresiva,ataksia serta inkontinensia.

Neuropati perifer yang berhubungan dengan HIV diperkirakan merupakan

kelainan demielisasi dengan disertai rasa nyeri serta matirasa pada
ekstrimitas, kelemahan, penurunan reflkes tendon yang dalam, hipotensi
ortostatik.

e. Sistem integument
Gejala klinisnya timbul vesikel pada kulit akibat infeksi Herpes Zoster atau
hesper simpleks, terdapat ruam, kulit bersisik, kulit kering, mengelupas.
(Smeltzer, 2001).
Selain itu, terdapat pula gejala HIV sesuai dengan fase-fase infeksi:
Tabel 3. Gejala HIV sesuai dengan fase-fase infeksi
Fase
1. .Periode jendela

2. Infeksi
HIV
primer akut

Lamanya
fase
4mg-6bln
setelah
infeksi
1-2
minggu

Antibodi
yang
terdeteksi
Tidak

Tidak ada

Ya

Kemungkinan

Sakit seperti flu

Ya

Gejala-gejala

Dapat
ditularkan

3. Infeksi
asimtomatik

1-15
tahun atau
lebih

Ya

Tidak ada

Ya

4. Supresi imun
simtomatik

Sampai 3
tahun

Ya

Demam, keringat malam hari,

penurunan BB, diare, neuropati,
keletihan, ruam kulit, limpadenopati,
perlambatan kognitif, lesi oral

Ya

5. AIDS

Bervariasi
1-5 tahun
dari
penentuan
kondisi
AIDS

Ya

Infeksi oportunistik berat dan tumor

tumor
pada
setiap
sistem
tubuh,manifestasi neurologik

Ya

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Penularan
HIV terjadi melalui kontak dengan cairan tubuh yang mengandung partikel virus,
yang ditularkan melalui cara:
a. Hubungan sex dengan penderita HIV (+)
b. Tranfusi darah yang terkontaminasi
c. Penggunaan jarum suntik bersama pada IDU
d. Ibu hamil yang HIV (+) ke bayi yang dikandung
e. Memberi ASI dari ibu yang HIV (+) ke bayi
Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagihan obat intravena
3. Partner seks dari penderita AIDS
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik mencakup inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dimana pada
pasien AIDS diterapkan universal precaution. Pemeriksaan fisik lengkap harus
dilakukan termasuk:
Keadaan umum : kurus, sakit akut/kronis,lemah

Pemeriksaan funduskop, terutama pada pasien dengan penyakit HIV lanjut

(mis. CD4 <100) sebagai skrining untuk retinitis CMV.

Pemeriksaan mulut untuk mencari kandidiasis, oral hairy leukoplakia, penyakit

gusi.

Kelenjar getah bening: limfadenopati generalisata, kelenjar yang asimetris (kirikanan tidak sama) atau yang cepat membesar dapat menunjukkan infeksi atau
kanker yang mendasari

Pemeriksaan kelamin dan dubur untuk mencari luka dalam atau luar misalnya
herpes atau kondilomata

Pemeriksaan neurologis termasuk penilaian fungsi saraf perifer.

Pemeriksaan kulit untuk mencari lesi kulit terkait HIV yang bermakna, termasuk
dermatitis seborea, psoriasis, folikulitis, sarkoma kaposi, kutil umum, dan
moluskum kontagiosum.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Palpasi abdomen untuk mencari organomegali.

Auskultasi: untuk mencari rhonci/wheezing, suara jantung, peristaltik usus

Perkusi untuk mendeteksi adanya gas, cairan atau massa dimana bunyi dapat
timpani (normal), pekak, redup.

8. Pemeriksaan diagnostik / penunjang :

a. Pemeriksaan laboratorium:
(1) Tes yang digunakan untuk mendiagnosis HIV dan melihat perkembangan
penyakit serta responnya terhadap terapi HIV, yaitu:
(a) Tes antibodi HIV :
Tes ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay)
ELISA tidak menegakkan diagnosis AIDS tapi menunjukkan bahwa
seseorang terinfeksi HIV.

Western Blot Assay

Mengenali antibody HIV dan memastikan seropositiftas HIV.
RIPA (Radio Immuno Precipitation Assay)
Mendeteksi protein dari anti bodi

Indirect Immunoflouresence
Pengganti pemeriksaan western blot untuk memastikan seropositif.
(b) Pelacakan HIV: antigen p24, reaksi rantai polimerasi (PCR), kultur sel
mononuclear darah perifer untuk HIV-1, kultur sel kualitatif, kultur plasma
kuantitatif, mikroglobulin B2, neopterin serum.
(c) Status Imun: sel-sel CD4+, % sel-sel CD4+, rasio CD4:CD8, hitung sel
darah putih, kadar immunoglobulin, tes fungsi sel CD4+, reaksi
sensitivitas pada tes kulit.
b. Pemeriksaan sitologis urine, feses, cairan spinal, sputum dan sekresi untuk
mengidentifikasi infeksi protizoa,jamur,bakteri,viral.
c. Pemeriksaan darah umum: DL, SGOT, SGPT, BUN/SC, Protein total, albumin,
globulin, kolestrol, AGD, elektrolit
d. Radiologi: Thorak foto ,USG
e. Pemeriksaan neurologist: EEG, MRI, CT Scan otak, EMG
f. Biopsi
g. Bronkoskopi

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

9. Diagnostik
Diagnosis didasarkan pada riwayat klinis, identifikasi faktor risiko, pemeriksaan fisik,
bukti laboratorium yang menunjukkan disfungsi kekebalan, identifikasi antibodi HIV,
tandatanda serta gejala dan infeksi atau malignansi yang termasuk dalam sistem
klasifikasi CDC untuk infeksi HIV.
10. Pencegahan
Program pencegahan penyebaran HIV dipusatkan pada pendidikan masyarakat
mengenai cara penularan HIV dengan tujuan merubah kebiasaan orang-orang yang
berisiko tinggi tertular:
a. Untuk orang sehat
-

Abstinens (tidak melakukan hubungan sex) dengan orang yang terinfeksi HIV

Sex aman (terlindung)

b. Untuk penderita HIV (+)

-

Abstinens

Sex aman

Tidak mendonorkan darah/organ

Mencegah kehamilan

Memberitahu mitra seksual

c. Untuk penyalahgunaan obat-obatan

-

Menghentikan penggunaan jarum bersama sama

Mengikuti program rehabilitasi

d. Untuk profesional kesehatan

- Menggunakan sarung tangan lateks pada setiap kontak dengan cairan tubuh/selalu
menerapkan UP.
11. Terapi/Tindakan Penanganan
Upaya penanganan medis meliputi beberapa cara pendekatan yang mencakup
penanganan infeksi yang berhubungan dengan HIV serta malignansi, penghentian
replikasi virus HIV lewat preparat antivirus dan penguatan serta pemulihan sistem imun
melalui penggunaan preparat imunomodulator dan perawatan suportif, seperti :
a.
1)

Penggunaan obat-obatan untuk infeksi yang berhubungan dengan HIV :

Infeksi umum: Trimetoprimsulfametoksazol (TMP-SMZ)

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

2)

PCP: TMP-SMZ,Pentamidin, kombinasi trimetoprim oral

3)

MAC: Rifabutin

4)

Meningitis: amfoterisin B IV

5)

Retinitis CMV: Foskarat

6)

Kandidiasis: suspensi nistatin

7)

Lesi esophagus: ketokonazol / flukonazol

8)

Diare kronis: Sandostatin

b.

Pemberian suplemen nutrisi: advera

c.

Penanganan keganasan dengan kemoterapi ABV (Adreamisin, Bleomisin,Vinkristin)

d.

Terapi anti retrovirus:

1)

Golongan NRTI (Nucleussides Reverse Transcriptase Inhibitor)

Obat ini dikenal sebagai analog nukleosida yang menghambat proses
perubahan RNA virus menjadi DNA seperti: Zidovudin (ZDV), Lamivudin
(3TC), Stavudin (D4T), Didanosin.

2)

Golongan NNRTI (Non-Nukleosida Reverse Transcriptase Inhibitor)

Obat ini bekerja menghambat proses perubahan RNA menjadi DNA seperti:
Nevirapin, Foscavir.

3)

Inhibitor protease merupakan obat yang menghambat kerja enzim protease,

seperti indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir.
e. Terapi alternative
Terapi alternatif dapat dibagi menjadi empat kategori, yaitu:

1)

Terapi spiritual atau psikologis: terapi humor, hypnosis, faith healing, afirmasi
positif

2)

Terapi nutrisi: diet, suplemen vit c.

3)

Terapi obat dan biologik : ozon,oksigen

4)

Terapi dengan tenaga fisik dan alat: akupuntur, akupresor, masase,

refleksologi, yoga, kristal.
12. Komplikasi
a) Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis

Human

Immunodeficiency

Virus

(HIV),

oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

leukoplakia

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

b) Neurologik
Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung HIV pada sel saraf,
berefek perubahan kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan,

disfasia, dan isolasi social.

Enselophaty akut, karena

reaksi

terapeutik,

hipoksia,

hipoglikemia,

ketidakseimbangan elektrolit, meningitis/ensefalitis. Dengan efek:sakit kepala,

malaise, demam, paralise, total / parsial.

Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler, hipotensi sistemik, dan

maranik endokarditis.
Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh HIV.
c) Gastrointestinal
Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan
sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam,

malabsorbsi, dan dehidrasi.

Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarcoma Kaposi, obat illegal,
alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik, demam

atritis.
Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang
sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-

gatal dan siare.

d) Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic

Carinii,

cytomegalovirus,

virus

influenza,

pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri,

hipoksia, keletihan, gagal nafas.
e) Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus: virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena
xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal, rasa
terbakar, infeksi sekunder, dan sepsis.
f) Sensorik
Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran
dengan efek nyeri.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

13. Prognosis
Pemaparan terhadap HIV tidak selalu mengakibatkan penularan, Beberapa orang yang
terpapar HIV selama bertahun-tahun bisa tidak terinfeksi. Di sisi lain seseorang yang
terinfeksi

bisa

tidak

menampakkan

gejala

selama

lebih

dari

10

tahun.

Tanpa pengobatan, infeksi HIV mempunyai resiko 1-2 % untuk menjdi AIDS pada
beberapa tahun pertama. Resiko ini meningkat 5% pada setiap tahun berikutnya.
Resiko terkena AIDS dalam 10-11 tahun setelah terinfeksi HIV mencapai 50%.
Sebelum diketemukan obat-obat terbaru, pada akhirnya semua kasus akan menjadi AIDS.
Pengobatan AIDS telah berhasil menurunkan angka infeksi oportunistik dan
meningkatkan angka harapan hidup penderita.
Kombinasi beberapa jenis obat berhasil menurunkan jumlah virus dalam darah sampai
tidak

dapat

terdeteksi.

Tapi

belum

ada

penderita

yang

terbukti

sembuh.

Teknik penghitungan jumlah virus HIV (plasma RNA) dalam darah seperti Polymerase
Chain Reaction (PCR) dan Branched Deoxyribonucleid Acid (bDNA) test membantu
dokter untuk memonitor efek pengobatan dan membantu penilaian prognosis penderita.
Kadar virus ini akan bervariasi mulai kurang dari beberapa ratus sampai lebih dari sejuta
virus RNA/mL plasma. Pada awal penemuan virus HIV, penderita segera mengalami
penurunan kualitas hidupnya setelah dirawat di rumah sakit. Hampir semua penderita
akan meninggal dalam 2 tahun setelah terjangkit AIDS. Dengan perkembangan obat-obat
antivirus terbaru dan metode-metode pengobatan dan pencegahan infeksi oportunistik
yang terus diperbarui, penderita bisa mempertahankan kemampuan fisik dan mentalnya
sampai bertahun-tahun setelah terkena AIDS. Sehingga pada saat ini bisa dikatakan
bahwa AIDS sudah bisa ditangani walaupun belum bisa disembuhkan.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian :
a. Riwayat Penyakit
Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun.
Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens. Respon imun sangat

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

tertekan pada orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus.
Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.
Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun.
Diabetes meilitus, anemia aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis,
keberadaan penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat
mengkaji status imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan
penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes :
Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )
Terapi

radiasi,

defisiensi

nutrisi, penuaan,

aplasia timik, limpoma,

kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.

Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

Limfositik leukemia kronis, mieloma, hipogamaglobulemia congenital, protein
liosing enteropati (peradangan usus)

b. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif)

Aktifitas / Istirahat
Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan pola tidur.
Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi aktifitas
(Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan).

Sirkulasi
Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada cedera.
Tanda : Perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer, pucat /
sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.

Integritas dan Ego

Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan,mengkuatirkan penampilan,
mengingkari doagnosa, putus asa,dan sebagainya.
Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.

Eliminasi
Gejala : Diare intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa kram
abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare pekat dan
sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal, perianal, perubahan
jumlah, warna, dan karakteristik urine.

Makanan / Cairan
Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan gusi yang
buruk, edema

Hygiene
Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.

Neurosensoro
Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental,kerusakan status indera,
kelemahan otot, tremor, perubahan penglihatan.
Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks tidak normal,
tremor, kejang, hemiparesis, kejang.

Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala, nyeri dada pleuritis.
Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar, nyeri tekan, penurunan rentan gerak,
pincang.

Pernafasan
Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk, sesak pada
dada.
Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas, adanya sputum.

Keamanan
Gejala : Riwayat jatuh, terbakar,pingsan,luka,transfuse darah,penyakit
defisiensi imun, demam berulang,berkeringat malam.
Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya nodul,
pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan umum.

Seksualitas
Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi, menurunnya libido,
penggunaan pil pencegah kehamilan.
Tanda : Kehamilan, herpes genetalia

Interaksi Sosial
Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian, adanya
trauma AIDS
Tanda : Perubahan interaksi

Penyuluhan / Pembelajaran

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Gejala : Kegagalan dalam perawatan, prilaku seks beresiko tinggi,
penyalahgunaan obat-obatan IV, merokok, alkoholik.
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes Laboratorium
Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat
penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mendiagnosis
Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau perkembangan
penyakit serta responnya terhadap terapi Human Immunodeficiency Virus
(HIV)
a) Serologis
- Tes antibody serum
Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil tes
positif, tapi bukan merupakan diagnosa
-

Tes blot western

Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Sel T limfosit
Penurunan jumlah total

Sel T4 helper
Indikator system imun (jumlah <200>

T8 ( sel supresor sitopatik )

Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel
helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.

P24 (Protein pembungkus Human ImmunodeficiencyVirus (HIV)

Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi infeksi

Kadar Ig
Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati
normal

Reaksi rantai polimerase

Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer
monoseluler.

Tes PHS

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Pembungkus hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif
b) Budaya
Histologis, pemeriksaan sitologis urine, darah, feces, cairan spina, luka,
sputum, dan sekresi, untuk mengidentifikasi adanya infeksi : parasit,
protozoa, jamur, bakteri, viral.
c) Neurologis
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
d) Tes Lainnya
1) Sinar X dada
Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap lanjut
atau adanya komplikasi lain
2) Tes Fungsi Pulmonal
Deteksi awal pneumonia interstisial
3) Skan Gallium
Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan bentuk pneumonia
lainnya.
4) Biopsis
Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi
5) Brankoskopi / pencucian trakeobronkial
Dilakukan dengan biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan
paru-paru
2) Tes Antibodi
Jika seseorang terinfeksi HIV, maka system imun akan bereaksi dengan
memproduksi antibody terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3
12 minggu setelah infeksi, atau bisa sampai 6 12 bulan. Hal ini menjelaskan
mengapa orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif.
Antibody ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody (HIV)
dalam darah memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi
diagnostic.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan, eksudat dalam alveoli, sekresi yang tertahan/ sisa sekresi, infeksi
akibat mycobaterium tuberculosis

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi.
c. PK Anemia
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih
sekunder akibat diare.
e. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (reaksi antigen antibodi).
f. Keletihan berhubungan dengan anemia, status penyakit, malnutrisi, peningkatan
kelelahan fisik
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen ke jaringan.
h. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan untuk mencerna makanan,
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
i. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (lesi pada mulut, esophagus,
dan lambung)
j. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis, pertahanan tubuh sekunder
yang tidak adekuat (mis.penurunan hemoglobin, leukopenia, supresi/penurunan
respon inflamasi), prosedur invasif, malnutrisi, kerusakan jaringan kulit
k. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologis.
l. Risiko cedera berhubungan dengan malnutrisi, disfungsi sensorik
m. Gangguan proses keluarga berhubungan dengan pergeseran pada status kesehatan
anggota keluarga
n. Asietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan, ancaman
kematian, penularan penyakit interpersonal, stres
o. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurangnya
pajanan informasi, kurang minat dalam belajar, kurang dapat mengingat
p. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit Hambatan interaksi
sosial berhubungan dengan gangguan konsep diri akibat penyakit yang diderita
q. Distres spiritual berhubungan dengan ansietas, sakit kronis, kematian
3. Rencana Asuhan Keperawatan
No
1

Perencanaan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan
Ketidakefektifan

Setelah diberikan asuhan keperawatan

bersihan jalan napas

selama 1 x 24 jam diharapkan jalan

Intervensi
1.

Kaji

jumlah/kedalaman

pernapasan dan pergerakan dada.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

1.

kem

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

berhubungan

dengan

nafas pasien kembali efektif

mukus dalam jumlah

berlebihan,

dila

Dengan kriteria hasil:

eksudat

2.

Auskultasi

daerah

paru-paru,

2.

Secara verbal tidak ada keluhan

catat area menurun/tidak adanya

yan

dalam alveoli, sekresi

sesak

aliran udara serta catat adanya suara

bro

yang

sisa
sekresi, infeksi akibat

Suara napas normal (tidak ada

napas

crac

suara

crackles dan wheezing.

mycobaterium

ronchi)

resp

Tidak ada penumpukan sputum

dan

Batuk (-)

Frekuensi pernapasan dalam batas

tertahan/

tuberculosis

nafas

tambahan

seperti

3.

tambahan

Elevasi

seperti

kepala,

ronchi,

pad

sering

ubah

3.

posisi.

mem

dad

normal sesuai usia (16-24x/mnt)

pen
4.
4.

Bantu pasien dalam melakukan

latihan

napas

pen

dalam.

par

Demonstrasikan/bantu pasien belajar

mek

untuk batuk, misalnya menahan dada

dib

dan batuk efektif pada saat posisi

salu

tegak lurus.

mem

keti

aka

batu
5.
5.

Lakukan suction atas indikasi.

salu

yan

dik

pen
6.
6.

Berikan cairan + 2500 ml/hari

mem

(jika tidak ada kontraindikasi) dan air

sek

hangat.
Kolaborasi
7.

Kaji

7.
efek

dari

pemberian

sek

nebulizer dan fisioterapi pernapasan

efek

lainnya, misal incentive spirometer,

dise

dan

alve

postural

tindakan

drainage.

selang

diantara

Lakukan
waktu

makan dan batasi cairan jika cairan

sudah mencukupi.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

dar

kem

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

8.
8.

Berikan pengobatan atas indikasi:

mukolitik,

den

ekspoktoran,

dib

bronkodilator, dan analgesik.

den

teta
9.
9.

Berikan

cairan

suplemen

keh

misalnya IV, humidifikasi oksigen,

dan humidifikasi ruangan.
10.

mem
10.

Monitor serial chest X-ray, ABGs,

efek

dan pulse oxymetri.

keb
11.

11.

Bantu

dengan

bronchoscopy/thoracentesis
2

Ketidakefektifan pola

Setelah diberikan askep selama 2 x 24

napas

jam diharapkan pola nafas kembali

berhubungan

dengan hiperventilasi.

1.

diindikasikan.
Kaji

men

jika

jumlah/kedalaman

pur
1.

pernapasan dan pergerakan dada.

kem

efektif
Dengan kriteria hasil:

dila
2.

Pertahankan jalan nafas : posisi

2.

Secara verbal tidak ada keluhan

kepala dalam posisi netral, tinggikan

atas

sesak

sedikit kepala tempat tidur, jika dapat

mem

Suara napas normal (vesikular)

ditoleransi pasien; gunakan tambahan

Frekuensi pernapasan dalam batas

atau beri jalan nafas buatan jika ada

indikasi.

normal sesuai usia (16-24x/mnt)

Irama nafas teratur.

3.

Aukultasi

suara

nafas.

Catat

3.

bagian-bagian paru yang bunyinya

oto

menurun atau tidak ada atau adanya

naf

suara

nafas

adventisius

(ronchi,

mengi, krekels)
4.

Ubah posisi atau balik secara

4.

teratur, hidrasi atau batasi posisi

par

telungkup jika diperlukan

kom

pne

men

dap
Kolaborasi :
5.

AGD arteri atau nadi oxymetry

terj
5.

oks

per

ren

kom

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

6.

Berikan oksigen dengan cara

6.

yang tepat seperti dengan kanul

lok

oksigen,

per

masker,

intubasi

dan

sebagainya.

per

spin
3

PK Anemia

Setelah diberikan askep selama 2 x 24

cairan
dengan
cairan

volume

berhubungan
kehilangan
berlebih

sekunder akibat diare.

adanya

tanda

tanda 1.

kelemahan, mukosa bibir pucat dan

keade

tanda anemis dengan kriteria hasil :

adanya

mene

sklera ikterik

Pasien

mengetakan

kelemahan
2.

konjungvita

anemis

Prioritaskan

jadwal

Pasien tidak tampak lemah

keperawatan

Mukosa bibir tampak lembab

istirahat.

Konjungtivas anemis -/-

dengan periode aktivitas

Sklera ikterik -/-

Hb dalam batas normal 13,50-

3.

atau
2.

17,50 g/dL

Kekurangan

Kaji

jam diharapkan tidak terjadi tanda

berkurang

1.

untuk

Pilih

istirahat
3.

pemeriksaan

laboratorium (mis. Hb)

4.

Setelah diberikan askep selama 1 x 24 1.

Berikan tranfusi produk darah

oksig

sesuai indikasi (mis. PRC) dan awasi

menu

ketat untuk komplikasi tranfusi

Rencanakan tujuan masukan cairan 1.

Detek

untuk setiap pergantian ( misal 1000

cairan adekuat.

ml selama siang hari, 800 ml selama

Dengan kriteria hasil :

sore hari, 300 ml selama malam hari).

Masukan cairan minimal 2000 ml 2.

(kecuali

bila

merupakan

Jelaskan tentang alasan-alasan untuk 2.

mempertahankan hidrasi yang adekuat

kontraindikasi)

dan metoda-metoda untuk mencapai

Membran mukosa lembab.

tujuan masukan cairan

Turgor kulit baik

Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-

3.

Pantau masukan , pastikan sedikitnya 3.

1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.

24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 4.

Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 4.

mmHg, S= 36,5-37,20C, N= 60-80

1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau

x/mnt)

terhadap penurunan berat jenis urine

Haluaran

urine

adekuat

kebu
4.

jam diharapkan kebutuhan volume

menc

meningkatkan

periode

Lakukan

asuhan

(0,5- 5.

1cc/kgBB/24 jam)

Timbang BB setiap hari dengan jenis 5.

baju yang sama, pada waktu yang

cairan

Inform

kerjas

Catata

dini k

Catata

dini k

Penim

mend

sama. Kehilangan berat badan 2 - 4 %

menunjukkan

dehidrasi

ringan.

Kehilangan berat badan 5 - 9 %

menunjukkan dehidrasi sedang
6.

Pertimbangkan

kehilangan

cairan 6.

Halua

tambahan yang berhubungan dengan

sebelu

muntah, diare, demam, drain

meng

mata.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

filtras

adeku

denga
BUN
7.

Kolaborasi

dengan

dokter

untuk 7.

Propu

pemeriksaan kadar elektrolit darah,

meng

nitrogen ure darah, urine dan serum,

munta

osmolalitas, kreatinin, hematokrit dan

elektr

hemoglobin
8.
5

Hipertermia

Setelah

berhubungan

dengan

diberikan

tindakan 1.

keperawatan selama 3 x 24 jam

proses penyakit (reaksi

diharapkan hipertermi dapat teratasi.

antigen antibodi).

Kriteria Hasil :

Kolaborasi dengan pemberian cairan 8.

secara intravena.
Observasi tanda tanda vital terutama

Memu

segera
Mengeta

suhu tubuh
2.

Berikan kompres hangat pada daerah

Bantu m

dahi dan ketiak

Suhu tubuh kembali normal antara 3.

Ganti pakaian yang telah basah oleh

36,5 37,20C

keringat
4.

Anjurkan keluarga untuk memberikan

Sirkulasi

Dapat m

minum yang banyak, kurang lebih 1500

2000 cc
5.

Keletihan berhubungan

Setelah

dengan anemia, status

keperawatan selama 1 x 24 jam

penyakit,

diharapkan keletihan dapat teratasi

malnutrisi,

peningkatan kelelahan

tindakan 1.

Pasien

2.

pemberian

obat

dokter

dalam

penurun

panas

Dapat m

(antipiretik) seperti paracetamol.

Bantu pasien melakukan personal 1.

mem

Ajarkan

keluarga

untuk 2.

melakukan personal higiene

dapat

melakukan 3.

aktivitas dengan optimal

dengan

higiene

Dengan kriteria hasil:

fisik

diberikan

Kolaborasi

Perawat/keluarga

Motivasi pasien untuk melakukan 3.

aktivitas sesuai kemampuan pasien.

pasie

Mengkaji

Dilak

dapat

membantu pasien dalam melakukan

aktivitas dan pemenuhan ADL
7

Intoleransi

aktivitas

pasien
Setelah

diberikan

tindakan 1.

frekuensi

nadi

pasien, 1.

berhubungan

dengan

keperawatan selama 1 x 24 jam

peningkatan tekanan darah, ada atau

kelem

kelemahan

umum,

diharapkan pasien dapat beraktivitas

tidaknya nyeri dada, kelelahan berat,

tinda

secara normal.

keringat, kondisi pasien pusing atau

pasie

Dengan kriteria :

pingsan.

Menunjukkan peningkatan yang 2.

Mengkaji kesiapan pasien beraktivitas 2.

Untu

dapat

serta perawatan diri

antar

Membantu pasien melakukan aktivitas 3.

Untu

ketidakseimbangan
antara

suplai

dan

kebutuhan oksigen ke
jaringan.

diukur

aktivitas

dalam

toleransi
3.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

Tekanan

darah

pasien

secara bertahap

normal

meni

berak

(110-120/ 60-80 mmHg)

penin
4.
5.

Mengatur dan membatasi aktivitas 4.

Untu

pasien

kebut

Tetap

membantu

mobilisasi

dan

aktivitas pasien
8

dan 1.

tulan
Berg

Kaji

nutrisi : kurang dari

jam

dapat

timbang berat badan. Catat derajat

luasn

kebutuhan

mempertahankan status nutrisi adekuat

kekurangan berat badan dan tonus otot.

tepat

Pastikan pola diet biasa pasien yang 2.

Mem

disukai/ tidak disukai

kebu

berhubungan

tubuh
dengan

ketidakmampuan
menelan

makanan,

ketidakmampuan untuk
mencerna

dengan kriteria hasil :

mengabsorpsi nutrien

Berat badan pasien mengalami

keing

peningkatan
Mukosa bibir lembab dan tidak 3.

Dorong pasien makan sedikit dan

masu

pucat

sering dengan makanan tinggi protein 3.

Mem

Tonus otot meningkat

dan karbohidrat

kelem

Hasil pemeriksaan albumin dan

makanan,

ketidakmampuan untuk

2.

oral

Untu

Setelah diberikan askep selama 2 x 24 1.

pasien

mukosa

5.

Ketidakseimbangan

diharapkan

integritas

pengh

protein

dalam

batas

normal

(Albumin 3,40 4,80 g/dL dan

protein 6,40 8,30 d/dL )

dari
4.

Pantau masukan/pengeluaran secara

periodic

5.

4.

Dorong dan berikan periode istirahat

sering

6.

menu

dan d
5.

Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

(protein dan albumin)

Berg

Mem

kebu
6.

Nilai

menu
7.
9

Nyeri
berhubungan

akut
dengan

Setelah
diharapkan

pada

berkurang

esophagus,

dan

nyeri yang dirasakan

1.

suplemen

tambahan/

multivitamin
Kaji nyeri (skala, intensitas, waktu,

perub

7. Mem
1. Unt

kualitas)
2.

Ajarkan tehnik relaksasi

2.

3.

Kolaborasi pemberian analgesik

3.

Menyatakan nyeri yang dirasakan

hilang

Skala nyeri < 7

Tanda-tanda vital dalam batas normal

((RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 6080 mmHg, S= 36,5-37,20C, N= 60-80
x/mnt)
10

Risiko

infeksi

Setelah

Tek

nyer

Dengan kriteria

lambung)

tindakan

keperawatan selama 1 x 24 jam

agen cedera fisik (lesi

mulut,

diberikan

Berikan

diberikan

tindakan 1.

Monitor tanda-tanda infeksi baru.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

1.

Dap

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2015

berhubungan

dengan

keperawatan selama 3 x 24 jam 2.

penyakit

kronis,

diharapkan pasien akan bebas infeksi

setiap tindakan invasif. Cuci tangan

oportunistik dan komplikasinya.

sebelum meberikan tindakan.

pertahanan

tubuh

sekunder yang tidak

Dengan kriteria hasil :

adekuat
(mis.penurunan
hemoglobin,

3.

baru

lingkungan yang patogen.

Hasil Lab tidak menunjukan 4.

supresi/penurunan

kadar leukosit dalam batas

respon

normal(5-10 x 109/liter)

invasif,

malnutrisi,

kerusakan

Tanda
normal,

jaringan kulit

pasien

mencegah

adanya

prosedur

Anjurkan

Tidak ada tanda-tanda infeksi

leukopenia,
inflamasi),

Gunakan teknik aseptik pada

infeksi

vital
(TD:

pato
3.

terhadap

Kumpulkan spesimen untuk tes

4.

lab sesuai indikasi.

oportunis,

dalam

terpapar

metoda

2.

5.

peng

Atur pemberian antiinfeksi sesuai

5.

indikasi.

tera

batas

110-120/60-

80mmHg, RR: 16-24x/mnt,

N:

60-80x/mnt,

S:

36,5-

37,20C)
11

Kerusakan
kulit

integritas

Tidak ada luka atau eksudat

Setelah
diberikan
tindakan 1. Kaji kulit setiap hari.

berhubungan

keperawatan selama 1 x 24 jam

penurunan

diharapkan kerusakan integritas kulit

dengan
imunologis.

berkurang

Catat warna 1.

turgor, sirkulasi dan sensasi

Mene
pada

melak
2. Secara teratur ubah posisi, ganti seprai 2.

Dengan kriteria hasil :

sesuai

kebutuhan.Lindungi

Lesi pada kulit berkurang

penonjolan

Menunjukan tingkah laku / teknik

bantalan siku / tumit.

tulang

dengan

Meng

menig

bantal,

menig

untuk mencegah kerusakan kulit / 3. Pertahankan seprei bersih , kering dan 3.

tidak berkerut.
menigkatkan kesembuhan

Friks

berke

dan p
4. Gunting kuku secara teratur

4.

Kuku

risiko
5. Dorong untuk ambulansi / turun dari 5.
12

cedera

Setelah

berhubungan

dengan

keperawatan selama 1 x 30 menit

trauma atau memar pada kulit.

diharapkan pasien tidak mengalami 2.

Pertahankan

cedera

terpasang dalam posisi rendah.

terjat

Pasang bantalan pada pagar, papan 3.

Untu

kepala,

kontr

sensorik.

disfungsi

dalam

tindakan 1.

tempat tidur jika memungkinkan.

lama
Kaji pasien terhadap tanda-tanda 1. Untu

Risiko
malnutrisi,

diberikan

Menu

perawatan

intensif.

Dengan kriteria:

Pasien

3.
tidak

mengalami

tanda-tanda cedera.
4.

papan

agar

kaki,

tempat

jika

interv
tidur 2.

pasien

Menc

mengalami agitasi.

agitas

Jaga pasien dari risiko tinggi cidera 4.

Untu

pada lokasi yang mudah terlihat.

pasie

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR PUSTAKA
Elizabeth.J.Corwin. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Hudak & Gallo.1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Nanda.2010.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta:EGC
Smelzer & Bare. 2001. Buku Ajar: Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: EGC.