Askep Intranatal SGD 1 Fix

LEARNING TASK ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Ny. A DENGAN INTRAPARTUM (G1P0A0 ) DI

PUSKESMAS B
OLEH :
SGD 1
NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI
(0802105001)
I GEDE WIRANATA
(0802105008)
NI AYU RANTINI INDRAYANI
(0802105011)
LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU
(0802105024)
LUH KETUT HAYU HASTARI
(0802105030)
IDA AYU AGUNG LAKSMI
(0802105041)
K. ANIS PARAMITA
(0802105043)
D.A EKA PUTRI ANDARSINI
(0802105056)
I GST BAGUS INTAN WIJAYA K
(0802105058)
K. SRI AYU ARI SUSANTHI
(0802105065)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2011
0 | LT Askep Intrapar tum SGD-1
LEARNING TASK ASKEP INTRAPARTUM PADA Ny. A

DENGAN INTRAPARTUM ( G1P0A0 ) DI PUSKESMAS B
Ketua
: Ni Ayu Rantini Indrayani
Sekretaris : Luh Putu Juniari Listuayu

Soal :
Ny. A G1PoA0 usia kehamilan 38-39 minggu taksiran kelahiran pada tanggal 20 april 2011
datang ke Puskesmas B tanggal 13 april 2011 dengan keluhan perut terasa kontraksi mulai
pukul 01.10 selama 20- 40 sebanyak 2-3x dalam 10 menit, dilakukan pula pengukuran
tanda tanda vital kemudian dilakukan pemeriksaan dalam pada jam 06.00 didapatkan
pembukaan 1 cm, eff 50%, ketuban (+), kepala hodge I, djj 148x/mnt. Pada pukul 09.00
dilakukan lagi pemeriksaan dalam dan ditemukan pembukaan 4 cm dengan kontraksi 20
40 sebanyak 2-3x dalam 10 menit eff 75%, Hodge III, ketuban (+), presentasi kepala, djj
150 x/mnt. Pada pukul 14.50 dilakukan pemeriksaan dalam dan didapatkan pembukaan
lengkap, ketuban ( + ), hodge IV, eff 100%, kontraksi lebih dari 40 sebanyak 4 5x dalam 10
menit. Buatlah asuhan keperawatan intrapartum pada Ny.A serta buatlah partograf nya!
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN INTRAPARTUM ( G1P0A0 ) DI PUSKESMAS B
Tanggal/Jam Pengkajian
: 13 April 2011
Diagnosa Medis
: G1P0A0
A. IDENTITAS PASIEN
Pasien
Nama
: Ny. A
Umur
: 24 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Hindu
Suku
: Bali
Alamat
: Jl. Sudirman, no. 14, Denpasar
Tanggal masuk
: 13 April 2011
Tanggal pengkajian
: 13 April 2011
Sumber Informasi
: Pasien dan Keluarga
Diagnosa masuk
: G1P0A0
Penanggung
Nama
: Tn. W
Hubungan dengan pasien
: Suami pasien
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat Mestruasi
1) Menarche
: Umur 14 tahun
2) Siklus
: Teratur ( 28 hari )
3) Banyaknya
: Sedang
4) Lamanya
: 4 7 hari
5) HPHT
: 13 Juli 2010
6) TPP
: 20 April 2011
7) Keluhan
: Dismenore
b. Riwayat Kehamilan Masa Lalu
Pasien mengatakan belum mempunyai riwayat kehamilan sebelumnya karena
kehamilan ini merupakan kehamilan pertama (primigravida) bagi pasien.
c. Riwayat Persalinan/Abortus Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat persalinan atau abortus sebelumnya.
d. Riwayat Nifas Masa lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat nifas yang lalu karena kehamilan dan
persalinan ini merupakan kehamilan pertama bagi pasien.
e. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya
karena kehamilan dan persalinan ini merupakan kehamilan pertama bagi
pasien.
Masalah dengan cara tersebut
Pasien mengatakan belum
pernah
mengalami
masalah
kontrasepsi
sebelumnya karena kehamilan dan persalinan ini merupakan yang pertama

kali bagi pasien.
Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah pesalinan sekarang
Pasien dan suami menginginkan penggunaan KB suntik sebagai pilihan
kontrasepsi yang akan digunakan setelah persalinan sekarang.
Jumlah anak yang di rencanakan
Pasien dan suami merencanakan memiliki 3 orang anak.
f. Riwayat Kehamilan Sekarang
G1P0A0
: 20 April 2011
HPHT
: 13 Juli 2010
Usia kehamilan : 38 minggu
ANC
: 2x di bidan
TT
: 1x di bidan
Tablet Fe
: 90 tablet
Keluhan / Kelainan selama kehamilan
Trimester I
: mual dan muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : sering BAB dan BAK
g. Riwayat Persalinan Saat ini
1) Keluhan His/Kontraksi
Mulai Kontraksi
: 13 April 2011, pukul : 01.10 WITA
Frekuensi Kontraksi : 2 -3 x dalam 10 menit selama 20 40 detik
Kekuatan Kontraksi : adekuat
2) Pengeluaran Pervagina
Jenis
: cairan vagina
Jumlah
: sedang
3) Frekuensi & Kualitas DJJ : 148x/menit
4) Pemeriksaan ( Pemeriksaan Leopold ) pada pukul 05.50 WITA
Leopold I
: TFU 3 jari diatas umbilikus, pada fundus teraba
lunak, tidak bulat, dan tidak melenting bila digoyang yang

berarti bokong janin.
Mc. Donal : 31 cm
TBJ
: (Mc. Donal 11) x 155 = (31 11) x 155

= 3100 gram
Leopold II
: Sebelah kanan teraba keras, datar, dan memberi
rintangan yang besar yang berarti punggung, sebelah kiri

teraba bagian-bagian kecil yang tidak rata yang berarti
ekstremitas.
Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras dan
melenting berarti kepala, belum dapat digoyang berarti belum

sepenuhnya kepala janin masuk PAP.
Leopold IV
: kedua tangan masih belum belum melampoi
lingkaran terbesar (konvergen) yang berarti kepala janin belum

masuk PAP sepenuhnya 4/5 masuk rongga panggul).
5) Pemeriksaan Dalam
Waktu
Hasil pembukaan
Effecement
Ketuban
Presentasi anak
Bidang Hodge
: 03.00 WITA
: 1 cm
: 50 %
: Utuh
: Kepala
:I
Kala I
Mulai persalinan
Lama kala I
Pengobatan yang didapat
Tanda tanda Vital
: 13 April 2011, Jam 01.10 WITA

: 13.40 Jam
: tidak ada
: TD = 110/70 mmHg, N = 88 x/mnt,
S = 36,5OC, RR = 20 x/mnt
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E = 4, V = 5, M = 6
Keadaan emosi
: Stabil
Keadaan psikologi
: Cemas
Antropometri ibu
: BB = 58 kg, TB = 155cm
Linea gravidarum
: Ada
Striae albican
: Ada
Striae alba
: Ada
Tidakan
Kemajuan Persalinan
: Melakukan back massage

: Tidak ada
Jam
Kontraksi
Interval
(detik)
DJJ (x/menit)
03.00
2 3X
20 40
150
03.30
2 3X
20 40
150
04.00
2 3X
20 40
150
04.30
2 3X
20 40
150
05.00
2 3X
20 40
148
05.30
2 3X
20 40
148
06.00
2 3X
20 40
148
06.30
2 3X
20 40
148
07.00
2 3X
20 40
150
07.30
2 3X
20 40
148
08.00
2 3X
20 40
148
08.30
2 3X
20 40
150
09.00
2 3X
20 40
148
09.30
2 3X
20 40
148
10.00
2 3X
20 40
146
10.30
2 3X
20 40
146
11.00
2 3X
20 40
148
11.30
2 3X
20 40
150
12.00
2 3X
20 40
148
12.30
3 4X
>40
152
13.00
3 4X
>40
148
13.30
3 4X
>40
150
14.00
3 4X
>40
148
14.30
4 5X
>40
150
14.50
4 5X
Jam
Bukaan
TD (mmHg)
Nadi
Suhu
(x/menit)
(oC)
03.00
110/80
88
37
04.00
86
05.00
84
37,3
06.00
84
07.00
120/80
88
37
08.00
86
09.00
84
37,2
10.00
88
11.00
110/80
90
37
12.00
90
13.00
14.50
10
120/80
88
90
37
37
2. Riwayat Kesehatan
Pasien tidak memiliki penyakit penyerta terhadap kehamilannya sekarang ini.
Keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti diabetes
melitus, hipertensi, asthma, dll. Selain itu, keluarga pasien juga tidak ada yang
mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, dll. Pasien juga mengatakan
jika suaminya tidak merokok di dalam rumah.
3. Riwayat Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal pasien bersih, tidak kumuh, bersanitasi baik, jauh dari
polusi udara. Lingkungan rumahpasien dikatakan memiliki sirkulasi udara yang baik
di dalamnya, nyaman, dan aman bagi wanita hamil, serta lantainya tidak licin.
4. Aspek Psikologi
Pasien mengatakan cemas terhadap kehamilan pertamanya ini. Pasien belum begitu
mengerti hal-hal yang perlu disiapkan untuk proses persalinan. Harapan pasien
bayinya dapat lahir dengan normal dan selamat, serta tanpa ada halangan. Pasien
sering bertanya tentang keadaannya dan bayi yang ada dalam kandungannya. Pasien
juga sering bertanya tentang kemajuan proses kelahirannya dan tindakan medis apa
saja yang akan dilakukan padanya selama proses melahirkan.
5. Riwayat Kesehatan Saat ini ( 11 Fungsi Gordon )
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Selama antenatal care pasien secara rutin memeriksakan kehaamilannya ke
puskesmas. Pasien juga rutin minum Vitamin dan tablet zat besi yang diresepkan
selama kehamilan sesuai dengan dosis yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
di puskesmas. Setiap keluhan yang pasien rasakan saat kehamilan selalu pasien
sampaikan kepada tenaga kesehatan di puskesamas saat melakukan kunjungan
antenatal care.
b. Nutrisi/ metabolic
Pasien mengatakan saat hamil pada trimester ke 3 menjelang kelahiran, pasien

dapat makan 3x sehari, nafsu makan baik. Jenis makanan yang biasa dikonsumsi
yaitu nasi, lauk pauk (berupa ikan, telur, tempe, tahu, ayam), sayur (bayam, kubis,
wortel, kentang, sawi), buah-buahan (pisang dan pepaya), dan minum susu 2 gelas
tiap hari. Setelah dalam proses melahirkan, pasien tidak memiliki nafsu makan
karena nyeri akibat kontraksi yang pasien rasakan. Pasien hanya bisa makan 3 5
suap bubur, 1 kotak susu @ 300 ml, 3 4 gelas air putih @ 200 ml dan 1 buah
apel. Berat badan pasien saat hamil bertambah dari 48 kg sampai 58 kg.
c. Pola eliminasi
Saat sebelum hamil pasien mengatakan frekuensi berkemihnya meningkat 6 8 x
per hari dengan warna kuning jernih, dengan bau amoniak, tidak terdapat darah
dan nanah. Pola BAB pasien dikatakan normal 1 2 x sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning coklat serta tidak keluhan lainnya. Saat proses persalinan
terutama pada kala I pasien lebih banyak kencing kira kira 8 x dalam 15 jam,
dengan bau amonia, dan sedikit bercampur darah. Pada saat proses persalinan kala
I pasien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
e. Pola tidur dan istirahat
Selama kehamilan pasien mengatakan dapat tidur selama 8 10 jam perhari.
Pasien tidak memiliki kebiasaan tidur siang. Pasien mengatakan tidak mengalami
insomnia selama proses kehamilan. Pasien mengatakan memiliki kebiasan
sebelum tidur yaitu mencuci muka dan kaki serta minum segelas air putih. Saat
proses persalinan kala 1 pasien mengatakan sulit tidur hanya sempat terpejam 30
menit selama 3x.
f. Pola perseptual
Saat masa kehamilan pasien tidak mengeluh nyeri, tapi pada trimester peratama
pasien merasakan mual dan muntah. Selama proses kelahiran pada kala I pasien
mengeluh nyeri, nyeri pasien rasakan hilang timbul dan semakin lama kualitasnya
semakin meningkat dengan kuantitas yang meningkat pula. Penyebab nyeri pasien
karena kontraksi dinding rahin dan dilatasi servik sebagai tanda tanda kelahiran.
Saat di berikan rentang 1 10 pasien mengatakan rentang nyeri pasien saat
pengkajian adalah 3 - 4. Nyeri pasien rasakan pada bagian rahim, terutama
bagian fundus. Nyeri yang pasien rasakan seperti ditusuk tusuk.
g. Pola persepsi diri
Persepsi diri dan citra tubuh citra tubuh pasien tidak terganggu. Pasien dan suami
bahkan merasa senang dengan kehamilan dan kelahiran anak pertama mereka
yang talah mereka telah rencanakan.
h. Pola seksual dan reproduksi
Selama kehamilan trimester pertama pasien mengatakan tidak berani melakukan
hubungan seksual, hanya pada trimester ke 2 pasien dan suami baru berani
melakukan hubungan seksual dengan frekuensi 1 2 x seminggu. Saat trimester
ke III
pasien mengatakan semakin meningkatkan frekuensi pola hubungan
seksualnya, karena berdasarkan informasi dari petugas kesehatan tempat pasien

memeriksakan kandungannya yang mengatakan bahwa hal tersebut baik untuk
kelancaran proses kelahiran bayi pasien. Pasien sudah menikah, merupakan
nulipara, dan belum memiliki anak.
i. Pola peran-hubungan
Selama proses persalinan kala I pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai
istri. Apalagi nyeri yang pasien rasakan menambah keterbatasan aktifitas pasien
karena pasien sedang mengalami proses persalinan di puskesmas.
j. Pola manajemen koping stress
Pasien mengatakan cemas terhadap kehamilan pertamanya ini, sehingga pasien
tampak gelisah dan konsentrasinya menjadi menurun. Pasien belum begitu
mengerti hal-hal yang perlu disiapkan untuk proses persalinan. Harapan pasien
bayinya dapat lahir dengan normal dan selamat, serta tanpa ada halangan. Pasien
sering bertanya tentang keadaannya dan bayi yang ada dalam kandungannya.
Pasien juga sering bertanya tentang kemajuan proses kelahirannya dan tindakan
medis apa saja yang akan dilakukan padanya selama proses melahirkan. Jika
pasien merasa nyeri pada perutnya yang bisa dilakukan pasien adalah menarik
napas dalam dan minta ditemani oleh suaminya.
k. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien beragama hindu, pasien mengatakan setiap hari sembahyang untuk
kesehatan janinnya serta keselamatannya dan janinnya selama proses melahirkan
nanti.
6. Pemeriksaa Fisik
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E = 4, V = 5, M = 6
Keadaan emosi
: Stabil
Keadaan psikologi
: Cemas
Antropometri ibu
: BB = 58 kg, TB = 155cm
TTV
: TD = 110/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 36,5 OC,

RR = 20 x/mnt
a. Kulit, Rambut dan Kuku

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, tidak ditemukan adanya lesi, warna kulit
sawo matang, tidak pucat, tidak sianosis dan tidak icterik, linea gravidarum (+)
di bawah umbilikus, linea alba (+) pada abdomen, linea albicans (+) pada
abdomen, warna kuku merah muda.
Palpasi : Akral pasien teraba hangat, turgor kulit elastis, tidak terdapat
oedema.
b. Kepala dan Leher
Inspeksi : kepala simetris, wajah tidak terdapat lesi atau deformitas,
wajah pucat (-),distesi vena junggularis tidak ada.

Palpasi : tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, refleks menelan (+).
c. Mata dan Telinga
Inspeksi :
Pada mata : konjungtivanya merah muda, skleranya putih, pupilnya isokor,
pasien tidak menggunakan kaca mata, pasien tidak anemis, edema palpebra
(-),lapang pandang pasien normal, visis 6/6, refleks pupil (+).
Pada telinga : pasien tidak menggunakan alat bantu dengar, deformitas pada
telinga (-), tes weber, tes rinne, tes swabach pada pasien juga normal tidak
mengalami kelainan, telinga tidak lesi.
Palpasi : nyeri tekan dan lesi pada mata (-), nyeri tekan pada telinga (-).
d. Sistem Pernafasan:
Batuk
: tidak ada
Sesak
: tidak ada
Inspeksi : tidak terlihat adanya pernafasan cuping hidung, pergerakan dada kiri
dan kanan pasien saat bernafas simetris dan pasien tidak terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan.
Palpasi : saat dipalpasi, taktil primitusnya lebih kuat dan lebih keras yang
kanan dari pada yang kiri.
Perkusi : perkusi paru resonan, baik paru paru kanan atau kiri.
Auskultasi : suara nafas pasien vesikuler, tidak tertedengar suara nafas
tambahan seperti wheezing, ronchi pada setiap lobus di paru paru kanan
ataupun kiri.
e. Sistem Kardiovaskular :
Inspeksi : saat dipalpasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : saat dipalpasi, ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula line kiri,
CRT < 3.
Perkusi : saat diperkusi didapatkan batas batas jantung yaitu : batas atas :
ICS 2, batas kanan : ICS 4, batas bawah/apex : ICS 5 midclavicula line.

Auskultasi : saat diauskultasi bunyi jantung pasien S1 & S2 tunggal reguler,
murmur (-).
f. Payudara Wanita dan Pria
Payudara pasien terlihat simetris dengan ukuran besar karena proliferasi kelenjar
lemak dan susu, tidak perdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat lesi,
warna merat, nipple dan aerola lebih terlihat hitam. Perawatan payudara (-), nyeri
tekan pada payudara (-).
g. Sistem Gastrointestinal:
10 | L T A s k e p I n t r a p a r t u m S G D - 1
Inspeksi : mulut terlihat bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis (-), tidak
terlihat pembengkakan kelenjar limfe, abdomen terlihat menegang karena

kontraksi uterus yang pasien rasakan.
Palpasi : saat dipalpasi, terdapat kontraksi pada uterus pasien, distensi
abdomen (-).
Perkusi : saat diperkusi terdengar suara pekak, karena saat trimester III bagian
depan abdomen hampir penuh dengan tubuh janin.

Auskultasi : saat diauskultasi, suara bising usus pasien terdengar 10 x/menit
h. Sistem Urinarius :
Inspeksi : saat diinspeksi, pasien tidak menggunakan kateter, pasien sering
mengeluh ingin berkemih dalam jangka waktu yang singkat selama di kaji.
Palpasi : saat dipalpasi, kandung kecing teraba penuh, pasien tidak mengeluh
nyeri pada kandung kemih saat di palpasi.

Perkusi : saat diperkusi didapatkan suara yang menandakan adanya cairan
pada kandung kemih pasien.
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
Inspeksi : saat inspeksi, vulva pasien membesar, berwarna kemerahan dan
keluar lendir vagina yg berlebih.

Palpasi : saat dipalpasi, pasien mengeluh vulvanya tegang, dari pemeriksaan
VT diperoleh hasil pembukaan 1 cm, effecement 50 %, ketuban masih utuh,
presentasi anak : kepala, Hodge I.
j. Sistem Saraf:
GCS : 15
Eye = 4
Rangsangan meningeal
Verbal = 5
: tidak ditemukan adanya kelainan

Refleks fisiologis
Motorik = 6
: semua pemeriksaan
yang diberikan menunjukkan respon normal

Refleks patologis
: tidak ditemukan adanya kelainan

Gerakan involunter
: tidak ditemukan adanya
gerakan invonter pada pemeriksaan.

k. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi pasien terlihat bebas, tidak terlihat
ada depormitas pada tubuh pasien, pasien juga tidak sedang mengalami
fraktur.
Palpasi : pasien tidak mengalami nyeri otot dan tonus otot pasien baik.
Kekuatan otot pasien
555 555
333 333
Edema
l. Sistem Imun
Inspeksi : tidak terdapat perdarahan gusi, tidak terlihat pembengkakan kelenjar
getah bening, pasien juga tidak terlihat mengalami keletihan.
m. Sistem Endokrin:
Inspeksi : tidak ditemukan adanya luka gangren, pembesaran kelenjar tiroid (-).
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan DL
: Hb = 12 gr/dl
Kala II
Mulai
: Tgl 13 April 2011, Jam 14.50 WITA.
Lama kala II
: Jam 30 Menit
: Tidak ada
Penyulit
: Tidak ada
Cara mengatasi
: Tidak ada
Kontraksi
: 50 80 tiap 2 3 menit
Ketuban
: Belum pecah
Perdarahan
: 150 cc
Perineum
: Utuh
Keadaan bayi
Lahir tgl
: 13 April 2010 Jam 15.20 WITA.
Jenis Kelamin
: Laki laki .
BB bayi
: 3100 gram
TB bayi
: 48 cm
TTV
: RR = 50x/mnt, HR = 120 x/mnt, Suhu = 35,6oC
Warna kulit
: Merah muda
Sianosis
: Negatif
Refleks menangis
: Positif
Apgar Score menit pertama
:8
Apgar Score menit kelima
:9
DS :
Pasien mengeluh merasa nyeri hebat pada perut karena akan segera melahirkan.
Pasien mengatakan nyeri terus menerus dan semakin kuat.
Pasien mengatakan nyeri ada pada skala 6 8 (rentang skala nyeri 1-10).
DO :
Pasien tampak meneran, kesakitan, dan gelisah.
Pasien tampak berteriak kesakitan dan seluruh tubuh pasien tampak menegang.
Pasien berkontraksi hebat pada abdomennya pkl 14.50 selama >40 sebanyak 4-5x
dalam 10 menit.
Terjadi pemecahan ketuban secara mekanik oleh petugas kesehatan pada saat proses
kelahiran bayi.
Ekspulsi fetus dari uterus ibu disertai dengan air ketuban.
Tubuh fetus yang baru lahir tampak licin akibat dilumuri air ketuban.
Adanya penggunaan tehnik paksi luar janin selama persalinan.
Kondisi di sekitar tempat tidur bersalin yang kurang aman dan nyaman sehingga
memungkinkan terjadinya trauma saat peristiwa kelahiran janin.
Adanya perdarahan fisiologis dan ruptur pada perineum selama partus yang dapat
menjadi port the entri dari invasi bakteri ke tubuh ibu.
Kondisi disekitar ruang bersalin yang kurang steril.
Terjadinya perdarahan pada pasien selama partus.
Pasien mengalami diaphoresis selama proses partus berlangsung.
Kala III
Mulai : Tgl 13 April 2011, Jam 15.20 WIB.
Lama Kala III : 7 menit, pelepasan plasenta 2 3 menit.
Cara kelahiran plasenta
: Spontan
Kontraksi uterus
: Baik
Kotiledon
: Lengkap, 20 jumlahnya.
Panjang tali pusat
: 40 cm.
Posisi insersi
: Sentralis.
Robekan di perineum
: Tidak ada.
Perdarahan selama persalinan : 100 CC.

: Oksitosin 1 ampul, Methergin 1 ampul.
DS :
Pasien mengeluh merasa nyeri pada perut karena proses pengeluaran ari ari
(plasenta) dari dalam rahim pasien.

Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk yang terus menerus dan semakin kuat.
Pasien mengatakan skala nyeri 4 6 (rentang skala nyeri 1-10).
Nyeri dikatakan pasien paling terasa saat ari ari dikeluarkan dari rahimnya.
Nyeri dikatakan masih terasa saat ari - ari dikeluarkan pada daerah sekitar alat
kelaminnya.
Pasien mengatakan merasakan terjadi perlukaan di alat kelaminnya setelah

melahirkan.
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan dan gelisah.
Seluruh tubuh pasien tampak menegang saat plasenta dikeluarkan dari uterusnya .
Adanya perdarahan fisiologis dan ruptur pada perineum selama partus yang dapat
menjadi port the entri dari invasi bakteri ke tubuh ibu.
Kondisi disekitar ruang bersalin yang kurang steril.
Adanya proses pemotongan tali pusat pada janin yang dapat menjadi port the entri dari
bakteri ke tubuh fetus.
Peralatan yang digunakan untuk melakukan pemotongan tali pusat yang kurang
aseptik.
Terjadinya perdarahan pada pasien selama proses kelahiran plasenta.
Pasien mengalami diaphoresis selama proses kelahiran plasenta.
Terdapat ruptur pada area perineum pasien postpartum.
Kala IV
Mulai : Tgl 13 April 2011, Jam 15.27 WIB.
Keadaan Umum
: Baik
Tanda vital
: TD = 120/70 mmHg, RR = 20 X/menit,

N= 80X/menit, S =37,3 C Rectal.
TFU
: 1/3 cm bawah pusat
Kontrakssi uterus
: Baik
Perdarahan
: 50 CC
Perineum
: Ruptur spontan
Vena jugularis
: tidak terdapat bendungan
Pembesaran tiroid
: tidak ada
Pengeluaran colostrum ASI : ada

Jahitan episiotomi
: tidak ada
DS :
Pasien mengeluh merasa nyeri pada perut dan disekitar alat kelaminnya akibat proses
melahirkan yang baru saja dilewatinya.
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk yang hilang timbul.
Nyeri dikatakan muncul seiring dengan perubahan posisi tubuh.
Pasien mengatakan skala nyeri 3 - 4 (rentang skala nyeri 1-10).
DO :
Pasien tampak meringis dan gelisah saat nyeri timbul.
Pasien tampak memegangi perutnya yang sakit.
Pasien tampak berhati hati saat melakukan perpindahan posisi.
Adanya ruptur postpartum pada perineum yang dapat menjadi port the entri dari invasi
bakteri ke tubuh ibu.
Perawatan ruptur postpartum dilakukan sesuai dengan tingkat robekan perineum.
Masih adanya pengeluaran lochia dari vagina pasien setelah kelahiran plasenta.
Tidak adekuatnya pergerakan atau perubahan posisi yang dilakukan oleh pasien 6 jam
pertama postpartum untuk meningkatkan kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan.
C. ANALISA DATA
KALA I
NO.
1.
TGL
13
DS :
April
Pasien
2011
DATA
perutnya
INTERPRETASI
mengatakan
terasa
nyeri
karena akan melahirkan.

Pasien mengatakan nyeri
hilang
semakin
timbul
dan
lama
nyeri
tersebut
meningkat
kuantitas
semakin
dengan
yang
Penurunan kadar
progresteron, peningkatan
kadar oxytocin, keregangan
otot otot rahim, pengaruh
janin, prostaglandin yang
diberikan secara intravena,
plasenta tua
Kontraksi uterus
Dilatasi, penipisan serviks,
dan iskemik rahim
Reaksi metabolisme
anaerob
meningkat pula.
Saat pengkajian pasien
mengatakan skala nyeri
3 4 (dalam rentang
Penumpukan asam laktat
Nyeri perut bagian bawah
Nyeri Akut
MASALAH
Nyeri Akut
nyeri 1 10).
Nyeri
dirasakan pada bagian

atas rahim. Nyeri yang
pasien rasakan seperti
ditusuk tusuk.
Nyeri mulai dirasakan
pasien
pukul
01.10
WITA
DO :
Pasien
mengalami
kontraksi
pada
abdomennya pukul 01.10

selama
20-40
sebanyak 2-3x dalam 10

menit.
Pasien tampak meringis
kesakitan dan gelisah.
Pasien
tampak
memegangi
perutnya
yang nyeri.
2.
13
DS :
April
Pasien
mengatakan
2011
cemas
terhadap
kehamilan pertamanya.
Pasien
mengatakan
belum begitu mengerti

hal-hal
yang
perlu
disiapkan untuk proses

persalinan.
DO :
Pertama kalinya mengalami

kehamilan dan persalinan
(Primigravida)
Pasien belum memiliki
pengalaman dan
pengetahuan yang adekuat
mengalami kehamilan dan
proses persalinan
Pasien bertanya tanya
mengenai kondisinya, kondisi
janinnya, dan kemajuan
proses persalinannya.
Pasien sering bertanya

tentang keadaannya dan
bayi yang ada dalam
Menimbulkan kecemasan
selama menjelang persalinan
Ansietas
Ansietas
kandungannya
secara
verbal.
Pasien
juga
sering
bertanya
tentang
kemajuan
proses
kelahirannya
dan
tindakan medis apa saja

yang
akan
dilakukan
padanya selama proses

melahirkan
Pasien tampak gelisah,
tegang,
dan
konsentrasinya menjadi
menurun.
KALA II
NO.
1.
TGL
13
DATA
INTERPRETASI
DS :
April
Pasien mengeluh merasa
2011
Kontraksi fundus
uterus
nyeri hebat pada perut

karena
akan
segera
melahirkan.
terus
menerus
dan
semakin kuat.
ada pada skala 6 8
(rentang skala nyeri 110).
DO :
Pasien tampak meneran,
kesakitan, dan gelisah.
Pasien tampak berteriak
kesakitan
tubuh
dan
seluruh
pasien
tampak
menegang.
Dorongan fetus ke arah

uterus dan serviks
regangan pada uterus dan

serviks meningkat
Perangansangan ujung
reseptor nyeri pada uterus
dan serviks
Nyeri Akut
MASALAH
Nyeri Akut
Pasien
berkontraksi
hebat pada abdomennya

pkl 14.50 selama >40
sebanyak 4-5x dalam 10
menit.
2.
13
DO :
April
Terjadi
2011
Fetus berada di dalam

cairan ketuban saat dalam
kandungan ibu
pemecahan
ketuban secara mekanik

oleh petugas kesehatan
pada
saat
Risiko
Aspirasi
pada Fetus
Pemecahan ketuban
secara mekanik saat
menjelang kelahiran fetus
proses
kelahiran bayi.
Ekspulsi fetus ke luar
rahim bersamaan dengan
air ketuban yang
menyertainya
Ekspulsi fetus dari uterus

ibu disertai dengan air
ketuban.
Air ketuban dapat masuk

ke dalam saluran napas
fetus
Risiko Aspirasi Pada
Fetus
3.
13
DO :
April
Tubuh fetus yang baru
2011
lahir tampak licin akibat

dilumuri air ketuban.
Adanya
penggunaan
Tubuh fetus
yg baru lahir
dilumuri air
ketuban &
kondisi bed
bersalin yg
kurang aman
tehnik paksi luar janin

selama persalinan.
Kondisi di sekitar tempat
tidur
bersalin
yang
Fetus bisa
tergelincir
atau trauma
saat lahir
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
Leopold
sebelumnya
Kemungkinan
trjadinya
kesalahan
tehnik paksi
luar
Risiko
Trauma Pada
Fetus
Risiko
Trauma
Pada Fetus
kurang
aman
nyaman
dan
sehingga
memungkinkan
terjadinya trauma saat
peristiwa kelahiran janin.
4.
13
DO :
April
Adanya
2011
perdarahan
fisiologis
dan
ruptur
pada perineum selama

partus
yang
dapat
Kondisi ruang
bersalin yg
kurang steril
& tehnik
persalinan yg
kurang
aseptik
Adanya
perdarahan
fisiologis &
ruptur pd
perineum
selama
partus
Risiko
Infeksi
Maternal
menjadi port the entri

dari invasi bakteri ke
tubuh ibu.
Kondisi disekitar ruang
bersalin
yang
kurang
Menjadi port the entri invasi

bakteri penyebab infeksi dr
luar
steril.
Risiko
Infeksi
Maternal
5.
13
DO :
April
Terjadinya
2011
pada
Risiko
perdarahan
pasien
selama
Perdarahan
fisiologis saat
partus
partus.
Pasien
diaphoresis
proses
mengalami
selama
Pasien
berkeringat
cukup banyak
saat partus
Kehilangan cairan
tubuh
partus
Risiko
Kekurangan
Volume Cairan
Tubuh
Kekurangan
Volume
Cairan
berlangsung.
KALA III
NO.
TGL
DATA
INTERPRETASI
1.
13
DS :
April
2011
nyeri pada perut karena

proses pengeluaran ari
Proses kelahiran plasenta di

kala III
Proses terlepasnya plasenta
dari endometrium
ari dari dalam rahim

pasien.
Terputusnya kontinuitas
jaringan
seperti ditusuk tusuk

yang terus menerus dan
semakin kuat.
Pasien mengatakan skala
nyeri 4 6 (rentang
skala nyeri 1-10).
Nyeri dikatakan pasien
paling terasa saat ari
ari
dikeluarkan
(plasenta)
dari
rahimnya.
Nyeri dikatakan masih
terasa saat ari ari
(plasenta)
dikeluarkan
pada daerah sekitar alat

kelaminnya.
DO :
Pengeluaran mediator nyeri
Rangsang nyeri di free nerve

ending
Nyeri Akut
MASALA
H
Nyeri Akut
kesakitan dan gelisah.

Seluruh tubuh pasien
tampak menegang saat
plasenta dikeluarkan dari
2.
13
uterusnya .
DO :
April
Adanya
2011
fisiologis
Risiko
Infeksi
perdarahan
dan
Kondisi
ruang
bersalin yg
kurang steril
& tehnik
persalinan
yg kurang
aseptik
ruptur
pada perineum selama

partus
yang
dapat

Adanya
perdarahan
fisiologis &
ruptur pd
perineum
selama
partus
Maternal
tubuh ibu.
Kondisi disekitar ruang
bersalin
yang
kurang

bakteri penyebab infeksi dr
luar
steril.
Risiko
Infeksi
Maternal
3.
13
DO :
April
Adanya
2011
Proses
pemotongan
tali pusat
pada janin
proses
pemotongan tali pusat
Peralatan
pemotongan
tali pusat yang
kurang steril
pada janin yang dapat

dari bakteri ke tubuh
fetus.
Peralatan
digunakan

bakteri penyebab infeksi dr luar
yang
untuk
Risiko Infeksi Fetal
Risiko
Infeksi
Fetal
melakukan pemotongan
tali pusat yang kurang
aseptik.
4.
13
DO :
April
Terjadinya
2011
pada
perdarahan
pasien
proses
selama
Perdarahan
fisiologis saat
partus
Pasien
mengalami
diaphoresis
kelahiran
plasenta.
DS :
April
Pasien
2011
mengatakan
merasakan
terjadi
perlukaan
di
kelaminnya
alat
setelah
melahirkan.
area
Volume
Kehilangan cairan tubuh

melalui darah dan keringat
Risiko
Kekurangan
Volume Cairan
Tubuh
Terjadi ruptur pada

perineum pasien saat
partus
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit pasien pada
lapisan epidermis dan
dermis
DO :
Terdapat
Kekuranga
selama
proses
13
Risiko
Cairan
kelahiran
plasenta.
5.
Pasien
berkeringat
cukup banyak
saat partus
ruptur
perineum
pada
pasien
postpartum.
Kerusakan
integritas kulit
Kerusakan
Integritas
Kulit
KALA IV
NO.
1.
TGL
13
DATA
INTERPRETASI
DS :
April
2011
nyeri pada perut dan
Ruptur pd vulva &

terlepasnya plasenta dari
endometrium saat partus
MASALAH
Nyeri Akut
disekitar alat kelaminnya

akibat proses melahirkan
yang
baru
saja
Terputusnya kontinuitas kulit

dan jaringan
dilewatinya.
seperti ditusuk tusuk
yang hilang timbul.
Nyeri dikatakan muncul
seiring
Pengeluaran mediator nyeri
Rangsang nyeri di free nerve

ending
dengan
Nyeri Akut
perubahan posisi tubuh.

Pasien mengatakan skala
nyeri 3 - 4 (rentang skala
nyeri 1-10).
DO :
dan gelisah saat nyeri
timbul.
Pasien
tampak
memegangi
perutnya
yang sakit.
Pasien tampak berhati
hati
saat
melakukan
Perawatan luka
Adanya
ruptur post
perdarahan
partum
fisiologis &
dilakukan secara ruptur pd
sederhana dan
perineum
sesuai dengan
selama
tingkat robekan
partus
perineum
perpindahan posisi.
2.
13
DO :
April
Adanya
2011
postpartum
Area perineum yg
lembab masih
berisi gumpalan
darah yg kotor
Risiko
ruptur
pada
Menjadi port the entri

invasi bakteri penyebab
infeksi dr luar
Risiko
Infeksi
Maternal
Infeksi
Maternal
perineum
yang
dapat

tubuh ibu.
Perawatan
postpartum
sesuai
ruptur
dilakukan
dengan
tingkat
robekan di perineum.
3.
13
DO :
April
Masih
2011
Post partus kala II dan III
vagina
pasien
setelah
kelahiran plasenta.
Tidak
adekuatnya
pergerakan
atau
perubahan posisi yang

dilakukan oleh pasien 6
jam pertama postpartum
untuk
kontraksi
Kekurangan
adanya
pengeluaran lochia dari
Risiko
Pasien tdk melakukan

gerakan yang adekuat 6 jam
pertama post partum
Volume
Cairan
Kontraksi uterus menurun
Perdarahan tidak
berhenti dengan segera
Kemungkinan menimbulkan
perdarahan > 500 cc
meningkatkan
uterus
dan
mengurangi perdarahan.
Risiko kekurangan
volume cairan
D. DIAGNOSA PER-KALA PERSALINAN BERDASARKAN PRIORITAS

Kala I
1) Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera biologi ( kontraksi uterus ) yang
ditandai dengan pasien tampak meringis, tampak memegangi perut, penyebab nyeri
pasien adalah kontraksi pada uterus menjelang nyerinya hilang timbul dan semakin
lama nyeri tersebut semakin meningkat dengan kuantitas yang semakin meningkat pula.,
nyeri terasa dibagian abdomen pasien, tepatnya pada fundus uteri pasien dengan skala 3
4 (rentang skala nyeri 1-10), pasien mengeluh nyeri sejak pukul 01.10 WITA.
2) Ansietas berhubungan dengan kegawatan dalam situasi atau kurangnya paparan
informasi yang berhubungan dengan pasien terlihat gelisah, konsentrasi pasien
menurun, pasien mengaku khawatir dengan proses persalinannya, pasien selalu bertanya
tentang kemajuan persalinannya, pasien bertanya mengenai kondisi janinnya, wajah
pasien tegang.
Kala II
1) Nyeri akut yang berhubungan agen cedera biologi akibat kontraksi uterus yang
ditandai dengan pasien mengeluh merasa nyeri hebat pada perut karena akan segera
melahirkan, pasien mengatakan nyeri terus menerus dan semakin kuat, pasien tampak
meneran, kesakitan, dan gelisah, pasien tampak berteriak kesakitan dan seluruh tubuh
pasien tampak menegang, nyeri pada bagian perut dengan skala 6 8 (rentang nyeri 110), nyeri pasien makin hebat pada pukul pukul 14.50 WITA dimana pasien
mengalami kontraksi hebat pada abdomennya selama > 40 sebanyak 4-5x dalam 10
menit..
2) Risiko aspirasi pada fetus berhubungan dengan masuknya air ketuban ke dalam
saluran napas fetus.
3) Risiko trauma pada fetus yang berhubungan dengan licinya tubuh fetus akibat lumuran
cairan ketuban, proses kelahiran janin pervagina, dan kondisi tempat tidur bersalin
yang kurang nyaman.
4) Risiko infeksi maternal berhubungan dengan pertahan primer yang tidak adekuat
akibat ruptur perineum dan proses persalinan pervagina.
5) Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute normal akibat proses kelahiran pervagina.
Kala III
1) Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera biologi akibat kontraksi uterus )
yang ditandai dengan pasien mengeluh merasa nyeri pada perut karena proses
pengeluaran ari ari dari dalam rahimnya, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
tusuk yang terus menerus dan semakin kuat, pasien mengatakan skala nyeri 4 6
(rentang skala nyeri 1-10), nyeri dikatakan pasien paling terasa saat ari ari
dikeluarkan dari rahimnya, pasien tampak meringis, gelisah, seluruh tubuh pasien
tampak menegang saat plasenta dikeluarkan dari uterusnya, nyeri dikatakan masih
terasa saat ari2 dikeluarkan pada daerah sekitar alat kelaminnya.
2) Risiko infeksi maternal yang berhungan dengan pertahan primer yang tidak adekuat
akibat ruptur perineum dan proses persalinan pervagina.
3) Risiko infeksi fetal yang berhubungan dengan imunitas fetus yang belum optimal,
destruksi jaringan akibat pemotongan tali pusat, dan peningkatan paparan lingkungan.
4) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pertahan primer yang tidak
adekuat karena ruptur perineum akibat proses persalinan plasenta pervaginam.
5) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor mekanik akibat ruptur
perineum pada proses persalinan pervagina ditandai dengan pasien mengatakan
merasakan terjadi perlukaan di alat kelaminnya setelah melahirkan, terdapat ruptur
pada area perineum pasien postpartum.
Kala IV
1) Nyeri akut agen cedera biologi akibat kontraksi uterus yang ditandai dengan pasien
mengeluh merasa nyeri pada perut dan disekitar alat kelaminnya akibat proses
melahirkan yang baru saja dilewatinya, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
tusuk yang hilang timbul, nyeri dikatakan muncul seiring dengan perubahan posisi
tubuh, pasien mengatakan skala nyeri 3 - 4 (rentang skala nyeri 1-10), pasien tampak
meringis dan gelisah saat nyeri timbul, pasien tampak memegangi perutnya yang sakit,
pasien tampak berhati hati saat melakukan perpindahan posisi.
2) Risiko infeksi maternal pertahan primer yang tidak adekuat akibat ruptur perineum
dan proses persalinan pervaginam.
3) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masih terjadi pengeluaran
lochia akibat adanya perlukaan pada uterus dan penurunan kontraksi uterus setelah
partus.
E. INTERVENSI
Kala I
Hari/
No.
Tgl
Jumat,
Dx
I
Rencana Keperawatan
Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah
diberikan
asuhan
13
keperawatan selama kala I, ibu
April
diharapkan mampu beradaptasi
2011
dengan
nyerinya
dengan
dengan kriteria hasil:
Pain Control
1. Melakukan
pengkajian
secara 1. Pengkajian terhadap nyeri yang pasien
menyeluruh terhadap nyeri yang
rasakan
pasien rasakan termasuk tentang
membantu perawat dalam menentukan
PQRST.
intervensi yang sesuai dengan kebutuhan
termasuk
PQRST-nya
dapat
pasien dan kondisi pasien.
Pain Control
Menjelaskan
faktor
penyebab nyeri, skala 5

(Consistently demonstrated)
Menggunakan teknik non
2. Kaji
kontraksi
uterus
dan
ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
skala
ketidaknyamanan).
pernafasan, pemberian posisi dan
lakukan back massage.

4. Lakukan perubahan posisi sesuai
dengan keinginan ibu, jika ingin
tetap di tempat tidur anjurkan untuk
miring ke kiri.
2. Untuk mengetahui kemajuan persalinan

dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
durasi, intensitas, dan gambaran
analgetik untuk beradaptasi 3. Ajarkan metode pereda nyeri yang

ada seperti relaksasi, pola
dengan nyeri yang pasien
rasakan,
Rasional
3. Memungkinkan ibu memiliki lebih banyak

alternative untuk beradaptasi terhadap
nyeri yang dirasakannya.
4. Nyeri persalinan bersifat sangat individual
sehingga posisi nyaman tiap individu akan
berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
Jumat,
13
April
2011
II
Setelah
dilakukan
asuhan Anxiety Reduction

1. Observasi adanya tanda tanda 1. Pengungkapan kecemasan secara langsung
keperawatan selama kala I,
cemas/ansietas baik secara verbal
tentang kecemasan dari pasien, dapat
diharapkan ansietas/kecemasan
maupun nonverbal.
menandakan level cemas pasien.
pasien
terhadap
proses
persalinannya
dapat
teratasi
dengan kriteria hasil :

Anxiety Level
Mengatakan secara verbal
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi 2. Agar

situasi
yang
dapat
menstimulus
3. Jelaskan segala informasi mengenai
(none)
Mengatakan secara verbal
proses persalinan dan kemajuan
(none)
Kepanikan, skala 5 (none)
Anxiety Self Control
Mampu
mengurangi
penyebab cemas, skala 5

( Consistently demonstrated
)
Mengontrol respon cemas,
skala
Consistently
demonstrated )
dapat
mengatasi
dan
menanggulangi kecemasan pasien.
kecemasan.
tentang kecemasan, skala 5
tentang ketakutan, skala 5
pasien
persalinan
yang
pasien
sedang
3. Menambah
persalinan
pasien,
dan
sehingga
pengertian
hadapi.
wawasan
pasien
kemajuan
dapat
pasien
proses
persalinan
meningkatkan
tentang
proses
persalinan serta mengurangi kecemasan

4. Ajarkan
pasien
teknik
seperti menarik nafas dalam.
relaxasi,
pasien.
4. Teknik
relaxasi
dapat
ketenangan pada pasien.
memberi
efek
Kala II
Hari/
No.
Tangg
Dx
al
Jumat,
13
April
2011
Rencana Keperawatan
Intervensi

Setelah
Rasional
diberikan
asuhan Pain Control

1. Melakukan
pengkajian
secara 1. Pengkajian terhadap nyeri yang pasien
keperawatan selama kala II,
rasakan termasuk PQRST-nya dapat
ibu
diharapkan mampu
beradaptasi dengan nyerinya
PQRST.
dengan dengan kriteria hasil:
Pain Control
2. Kaji
kontraksi
uterus
dan
Menjelaskan
faktor
dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
ketidaknyamanan).
3. Memungkinkan
ibu
lebih
banyak
alternative untuk beradaptasi terhadap
rasakan,
skala
nyeri yang dirasakan ibu.

4. Nyeri persalinan bersifat sangat individual
4. Berikan
dukungan
dari
orang
terdekat pasien, seperti suami atau

sehingga posisi nyaman tiap individu akan

berbeda, kehadiran orang terdekat dapat
ibu pasien.
meningkatkan timbulnya rasa nyaman

pada pasien.
Jumat,
13
April
2011
II
Setelah
diberikan
asuhan Aspiration Precaution

1. Identifikasi faktor yang dapat
keperawatan selama kala II
menyebabkan terjadinya aspirasi
diharapkan
tidak
terjadi
pada fetus saat partus.
aspirasi pada fetus dengan
penyebab terjadinya aspirasi sejak awal

maka dapat mencegah terjadinya aspirasi
pada fetus dan memberikan intervensi
kriteria hasil :
Aspiration Precaution
Perawat
dapat
mengidentifikasi
faktor
penyebab
1. Dengan mengetahui faktor faktor
2. Pantau adanya tanda tanda aspirasi

pada fetus.
yang tepat.
2. Adanya sianosis,
chokking,
denyut
jantung fetus <100 x/mnt, megap

megap,
terjadinya
dan
tidak
adanya
refleks
menangis menandakan terjadinya aspirasi
pada fetus. Dengan mengetahui tanda
aspirasi,
tanda tersebut maka perawat dapat
)
Faktor
aspirasi
skala
skala
risiko
penyebab
dapat
dihindari,
demonstrated )
Menggunakan
untuk
3. Pantau tingkat kesadaran dan adanya

refleks pada fetus.
Consistently
4. Perhatikan bersihan dan pertahankan
strategi
kepatenan jalan napas.
terjadinya risiko, skala 5
misalnya suction.
3. Penurunan tingkat kesadaran dan refleks
pada
fetus
dapat
mengindikasikan
terjadinya aspirasi.
mengontrol
memberikan intervensi dengan segera,
4. Untuk mengetahui adanya obstruksi pada

5. Persiapkan peralatan suction.
jalan napas fetus baik karena lendir
)
Risk Detection
Mengenali tanda tanda
dan
simptom
maupun air ketuban. Dengan bersihnya

jalan napas maka kepatenan jalan napas
dapat dipertahankan.
yang
5. Mengantisipasi
mengindikasikan terjadinya
risiko
aspirasi,
skala
bila
terjadi
aspirasi
ketuban pada fetus selama proses partus
berjalan.
)
Jumat,
13
April
2011
III
Setelah
dilakukan
asuhan Surveilance : Safety

1. Monitor
potensial
keamanan 1.
Keamanan bed yang
lingkunngan pada saat proses
aman dan nyaman turut mendukung
diharapkan tidak terjadi trauma
persalinan.
penurunan risiko trauma.
pada fetus dengan kriteria
hasil:
Risk Control
Pengetahuan
2. Awali dan pertahankan pencegahan 2. Mempertahankan

terhadap
peningkatan faktor resiko,

skala
Consistently
demonstrated )
Monitor
tingkah
laku
status fetus yang memiliki risiko
peningkatan status risiko pasien dapat
tinggi trauma.
membantu fetus terhindar dari risiko

trauma.
3. Melakukan
pemeriksaan
leopold
sebelum persalinan berlangsung.
sebagai faktor risiko, skala

5
Consistently
demonstrated )
pencegahan
3. Pemeriksaan leopold untuk menentukan

letak pungggung dan kepala, sehingga
dapat membantu petugas kesehatan untuk
4. Berikan tepat/bed yang
nyaman
memilih
arah
yang
pemutaran paksi luar.
tepat
dalam
Modifikasi tindakan untuk
untuk proses bersalin.
4. Bed yang nyaman dan lembut dapat
menghindari trauma dapa fetus jika

menurunkan faktor risiko, 5. Sangga fetus dengan kain pengalas
terjadi benturan pada fetus.
skala 5 ( Consistently
steril saat seluruh tubuh fetus telah
5. Menyangga fetus saat lahir dengan kain
demonstrated )
terekspulsi dari vulva ibu.
pengalas steril dapat menurunkan risiko
Pengembangan
strategi
trauma yang terjadi pada fetus akibat
efektif untuk kontrol risiko,
skala
Jumat
tergelincirnya fetus yang masih licin
Consistently
karena lumuran cairan ketuban.
demonstrated )
Setelah
dilakukan
April
asuhan Infection control

1. Pertahankan kebersihan lingkungan 1. Lingkungan bersih mengurangi risiko
sekitar pasien.
invasi bakteri penyebab infeksi.
diharapkan infeksi
tidak
2011
terjadi dengan kriteria hasil :
/13
IV
2. Lakukan cuci tangan dengan baik dan 2. Mencuci tangan dengan teknik yang
Risk Control : Infection
benar
process
melakukan tindakan dalam proses
kuman dari tangan ke daerah persalinan
Mampu mengidentifikasi
persalinan pada pasien.
yang ruptur.
tanda tanda munculnya

infeksi, skala 5 (consistenly
demonstrated)
Mempertahankan kondisi
lingkungan sekitar pasien
agar tetap bersih, skala 5
sebelum
dan
sesudah
benar
dapat
menghindari
transmisi
3. Gunakan alat alat medis yang streril 3. Peralatan yang steril mampu mencegah
dalam menolong persalinan.
4. Lakukan
tindakan
timbulnya infeksi selama pesalinan.

pertongan 4. Teknik aseptik yang digunakan petugas
persalinan dengan teknik aseptik.
kesehatan dalam menolong persalinnan

mampu
membantu
pasien
dalam
(consistenly demonstrated)
Mencuci tangan yang baik
dan benar saat sebelum dan
mencegah infeksi selama pesalinan

5. Kolaborasi
pemberian
antibiotic sesuai indikasi.
sesudah melakukan
profilaksis 5. antibiotic yang tepat dapat mengurangi

replikasi bakteri.
tindakan, skala 5
Mempraktikkan tindakan
medis dengan teknik aseptik
yang dapat melindungi
pasien dari infeksi, skala 5
Jumat
/13
Setelah
dilakukan
asuhan Bleeding Reduction
1. Identifikasi penyebab perdarahan.
April
diharapkan
tidak
terjadi
2011
kekurangan
volume
cairan

Risk Control
Pengetahuan
terhadap
skala
Consistently
demonstrated )
Monitor
tingkah
1. Melihat penyebab lain perdarahan selain

perdarahan fisiologis saat persalinan.
2. Monitor jumlah dan perdarahan yang

keluar secara normal pada proses
persalinan.
3. Pantau
adanya
2. Memantau terjadinya perdarahan yang

berlebihan
saat
proses
persalihan/kelahiran janin.
penyulit
pada
persalinan, misal plsenta previa.
3. Penyulit pada persalinan dapat sebagai

faktor risiko terjadinya perdahan yang
abnormal sehingga memicu terjadinya
laku
4. Mengurangi tindakan medis yang
kekurangan volume cairan.
memungkinkan terjadinya perlukaan
yang berlebih pada area vagina dan
Consistently
demonstrated )
Pengembangan
5
tingkat
strategi
volume cairan, seperti mukosa mulut
demonstrated ).
Risk Detection
Mengenali tanda dan gejala
yang
kering, kelemahan, TD menurun, dll.
mengindikasikan
skala
perdarahan,
5. Terjadinya
sebagai
indikasi
Dx
al
yang
pengambilan
penangan yang cepat pada pasien.
kondisi
tindakan medis yang emergensi sebagai
Kala III
Tangg
dapat
menunjukkan kekurangan volume cairan
No.
sehingga
penurunan
Hari/
bagian
cairan.
dapat
risiko kekurangan volume

cairan,
pada
memunculkan risiko kekurangan volume
Consistently 5. Pantau adanya tanda kekurangan
perlukaan
vagina dan perineum dapat menambah
perineum.

skala
4. Penambahan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Jumat,
13
April
2011
Setelah
diberikan
asuhan Pain Control

1. Melakukan
pengkajian
secara
keperawatan selama kala III,
ibu
diharapkan mampu
beradaptasi dengan nyerinya
PQRST.
rasakan
termasuk
PQRST-nya
dapat

Pain Control
Menjelaskan
faktor

2. Kaji
kontraksi
uterus
dan

skala

dan ketidaknyamanan yang dirasakan
ibu.
ketidaknyamanan).
3. Memungkinkan

rasakan,
1. Pengkajian terhadap nyeri yang pasien
ibu
memiliki
lebih
banyak alternative untuk beradaptasi

terhadap nyeri yang dirasakannya.

4. Berikan
dukungan
dari
orang
terdekat pasien, seperti suami atau

ibu pasien.
4. Nyeri
persalinan
bersifat
sangat
individual sehingga posisi nyaman tiap

individu akan berbeda, kehadiran orang
terdekat dapat meningkatkan timbulnya
Jumat,
13
II
rasa nyaman pada pasien.

Setelah
dilakukan
April
diharapkan
infeksi
tidak
2011

process
demonstrated)
sekitar pasien.
benar
sebelum
dan
sesudah

sesudah melakukan
tindakan, skala 5
dapat
menghindari
transmisi
persalinan pada pasien.
yang ruptur.
dalam menolong persalinan.
4. Lakukan
tindakan
timbulnya infeksi selama pesalinan.


benar
kesehatan dalam menolong persalinnan

mampu
5. Kolaborasi
pemberian
profilaksis
membantu
pasien
dalam
mencegah infeksi selama pesalinan

5. antibiotic yang tepat dapat mengurangi
replikasi bakteri.
April
Setelah
dilakukan
sekitar fetus.
diharapkan infeksi
tidak
2011
terjadi
Jumat,
13
III
pada
fetus
dengan 2. Lakukan cuci tangan dengan baik dan 2. Mencuci tangan dengan teknik yang
kriteria hasil :
benar
kuman dari tangan ke daerah ujung
process
pemotongan tali pusat.
tempat pemotongan tali pusat fetus.
sebelum
dan
sesudah
dalam pemotongan tali pusat.

sesudah melakukan
tindakan, skala 5
menghindari
transmisi
timbulnya infeksi selama pemotongan

tali pusat.
4. Lakukan tindakan pemotongan tali

pusat dengan teknik aseptik.
4. Teknik aseptik yang digunakan petugas

kesehatan dalam memotong tali pusat
mampu

dapat

demonstrated)
benar
pasien
dalam
mencegah infeksi yang dapat terjadi pada
Wound care
1. Luka
membantu
dibersihkan
dan
diganti
dressingnya minimal 1 x sehari.
fetus.
1. lingkungan luka yang bersih menurunkan
risiko invasi bakteri.
2. Pertahkan
teknik
membersihkan luka.
steril
dalam
2. Teknik steril dalam perawatan luka

mencegah transmisi kuman dari tangan
perawat ke area luka.

Jumat,
13
IV
Setelah
3. Ajarkan kepada ibu tentang tanda dan
gejala infeksi.
diharapkan
tidak
terjadi
2011
kekurangan
volume
cairan

Risk Control
Pengetahuan
terhadap
5
Consistently
demonstrated )
Monitor
tingkah
laku

(
Consistently
demonstrated )
Pengembangan
strategi
1. Melihat penyebab lain perdarahan selain

perdarahan
Consistently
fisiologis
saat
persalinan/kelahiran plasenta.
2. Monitor jumlah dan perdarahan yang
keluar secara normal pada proses
persalinan.
3. Pantau
adanya
2. Memantau terjadinya perdarahan yang

berlebihan
penyulit
pada
persalinan, misal plsenta previa.
saat
proses
persalihan/kelahiran plasenta.
3. Penyulit pada persalinan dapat sebagai
faktor risiko terjadinya perdahan yang
abnormal sehingga memicu terjadinya
4. Mengurangi tindakan medis yang

memungkinkan terjadinya perlukaan
yang berlebih pada area vagina dan
perineum.

skala
tanda infeksi sehingga dapat melaporkan
dilakukan
April
tanda-
dengan segera kepada perawat.
asuhan Bleeding Reduction

1. Identifikasi penyebab perdarahan.
skala
3. Pasien dapat mengidentifikasi

4. Penambahan
perlukaan
pada
bagian
vagina dan perineum dapat menambah

tingkat
perdarahan,
sehingga
dapat
memunculkan risiko kekurangan volume

5. Pantau adanya tanda kekurangan
cairan.
demonstrated ).
volume cairan, seperti mukosa mulut
Risk Detection
yang
kering, kelemahan, TD menurun, dll.
dapat
kondisi
yang
sebagai
indikasi
pengambilan
tindakan medis yang emergensi sebagai
risiko kekurangan volume

skala
penurunan
menunjukkan kekurangan volume cairan
mengindikasikan
cairan,
5. Terjadinya
penangan yang cepat pada pasien.
Jumat,
April
asuhan Perineal Care

1. Pantau keadaan ruptur/kerusakan
integritas kulit pasien.
diharapkan
kerusakan
2011
integritas kulit yang pasien
13
)
Setelah
rasakan
dilakukan
dapat
berkurang

Tissue Integrity : Skin &
2. Bantu pasien untuk membersihkan

area perineum pasien dengan benar
dan dengn teknik steril.
memberikan
awal
tindakan
sebelum
keperawatan
2. Ruptur perineum pasca persalinan harus

dirawat dengan benar dan steri untuk
mencegah infeksi dan mempercepat
penyembuhan
3. Jaga agar perineum tetap kering.

compromised )
Elastisitas mukosa, skala
(not compromised )
Mocus membran lesion, 4. Berikan
kajian
selanjutnya.
Mocus Membranes
Integritas kulit, skala 5 ( not
skala 5 ( none )
1. Sebagai
perlukaan/ruptur
pada
area perineum.
3. Lingkungan yang lembab dapat sebagai
media yang baik untuk pertumbuhan
pasien
perawatan
luka
sederhana tapi steril, misalnya dengan
bakteri dan mempermudah terjadinya

peningkatan iritasi.
pengolesan
betadin
pada
bagian
perineum yang mengalami ruptur.
4. Pemberian betadin pada daerah pada

perineum yang ruptur dapat membantu
mempercepat penyembuhan ;uka ruptur
danmempertahankan
perineum
tetap
bersih dan steril.

Kala IV
Hari/
No.
Tangg
Dx
al
Jumat,
Rencana Keperawatan
Intervensi

Setelah
diberikan
asuhan
13
keperawatan selama kala IV,
April
nyeri yang ibu rasakan dapat
2011
terkontrol
atau
berkurang
Pain Control
1. Melakukan
pengkajian
secara
1. Pengkajian terhadap nyeri yang pasien
rasakan
PQRST.
termasuk
PQRST-nya
dapat
Pain Control
Menjelaskan
Rasional
faktor

2. Kaji
kontraksi
uterus
dan

ketidaknyamanan).
analgetik untuk mengurangi 3. Ajarkan metode pereda nyeri yang

2. Ada tidaknya kontraksi uterus pada kala

IV turut menentukan ada tidaknya lochia
dan
turut
kontraksi.
memperpanjang
waktu
nyeri, skala 5 (Consistently
demonstrated)
Menggunakan
analgetik
sesuai rekomendasi, skala 5

Pain Level
Pelaporan nyeri, skala 5
3. Memungkinkan
lebih
alternative
untuk

4. Lakukan perubahan posisi sesuai
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.

4. Nyeri
persalinan
bersifat
sangat
dengan keinginan ibu, jika ingin
individual sehingga posisi nyaman tiap
tetap di tempat tidur anjurkan untuk
individu
miring ke kiri dan ke kanan.
dianjurkan karena memaksimalkan curah
5. Berikan lingkungan yang nyaman,
(none)
banyakmemiliki
ibu
misalnya
tingkat
kebisingan,
pencahayaan, suhu ruangan.

6. Kolaboratif
dalam
pemberian
akan
berbeda,
miring
kiri
jantung ibu.
5. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi
dari luar atau sensivitas pada cahaya dan
meningkatkan istirahat/relaksasi.
analgetik, kortikosteroid atau steroid 6. Mengurangi rasa nyeri pada area yang
baik topical maupun local.
Pain Level
1. Kaji skala nyeri serta faktor yang
memperberat nyeri pasien.
sakit.
1. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan
harus digambarkan oleh pasien. Bantu

pasien untuk menilai nyeri dengan
membandingkannya dengan pengalaman
lain
Jumat,
II
Setelah
dilakukan
13
keperawatan selama kala IV, 1. Pertahankan kebersihan lingkungan 1. Lingkungan bersih mengurangi risiko
April
diharapkan
infeksi
tidak
2011

process
demonstrated)
sesudah melakukan
tindakan, skala 5
sekitar pasien.
benar
sebelum
melakukan
dan
tindakan
sesudah
medis
pada
pasien.
3. Lakukan
dapat
menghindari
transmisi

yang ruptur.
tindakan
kesehatan dalam merawatpasien mampu

membantu
pasien
dalam
mencegah
infeksi selama pesalinan

4. Kolaborasi
pemberian
profilaksis
4. Antibiotic yang tepat dapat mengurangi

replikasi bakteri.
5. Cek tanda-tanda vital pasien seperti
(temperature).
Perineal Care
1. Pantau keadaan ruptur perineum pada
pasien.
5. Peningkatan
dan dengn teknik steril.
suhu
tubuh
pasien
menandakan terjadinya infeksi.

1. Sebagai
memberikan
medis dengan teknik aseptik 2. Bantu pasien untuk membersihkan

area perineum pasien dengan benar
benar
kajian
awal
tindakan
sebelum
keperawatan
selanjutnya.
2. Ruptur perineum pasca persalinan harus
dirawat dengan benar dan steril untuk
mencegah infeksi dan mempercepat
penyembuhan
3. Jaga agar perineum tetap kering.
perlukaan/ruptur
pada
area perineum.
3. Lingkungan yang lembab dapat sebagai
4. Berikan
sederhana
pasien
tapi
perawatan
steril,
luka
misalnya
dengan pengolesan betadin pada

bagian perineum yang mengalami
ruptur.
media yang baik untuk pertumbuhan

bakteri dan mempermudah terjadinya
peningkatan iritasi.
4. Pemberian betadin pada daerah pada
perineum yang ruptur dapat membantu
mempercepat penyembuhan luka ruptur
dan mempertahankan perineum tetap
bersih dan steril.
Jumat,
13
April
2011
III
Setelah
dilakukan
asuhan Bleeding Reduction : Postpartum
keperawatan selama kala IV, Uterus

1. Lakukan pemberian masase pada pundus
1. Pantau adanya perdarahan pada kala
diharapkan
tidak
terjadi
uteri untuk meningkatkan kontraksi
IV/setelah kelahiran plasenta.
kekurangan volume cairan
uterus, sehingga pengeluaran darah
pervagina dapat menurun.
Risk Control
Pengetahuan
terhadap 2. Observasi karakteristik pengeluaran 2. Pengeluaran lochia yang banyak dan
lochia ( warna, volume, gumpalan )
berlangsung
lama
menunjukkan
skala
Consistently
demonstrated )
Monitor
tingkah
laku

5
kontraksi uterus tidak berjalan dengan

3. Timbang/perkirakan
banyaknya
perdarahan yang keluar.
3. Jika perdarahan yang keluar > 500 ml

berarti sedah menunjukkan perdarahan
Consistently
demonstrated )
Pengembangan
strategi
pervagina yang abnormal.

4. Monitor TTV pada ibu.
4. Penurunan nilai TTV terutama tekanan

skala
darah, dapat sebagai tanda kekurangan
Consistently
5. Kolaborasi Pemberian cairan fisiologi
demonstrated ).
Risk Detection
tubuh.
pemberian
yang mengindikasikan risiko 6. Kolaborasi
melalui IV atau IM
kekurangan volume cairan,
skala
Consistently
demonstrated )
baik.
volume cairan.
5. Pemberian cairan fisiologis tubuh dapat
membantu
oksitosin
mencegah

6. Pemberian oksitosin dapat meningkatkan
kontraksi
memungkinkan
uterus,
penurunan
volume darah yang keluar.

F. IMPLEMENTASI
Implementasi yang diberikan kepada pasien postpartum dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat.
G. EVALUASI
Kala I
terjadinya
sehingga
jumlah
No. Hari/Tgl
Jam
1
Jumat, 13 17.30
April 2011
WITA
No. Dx
I
Respon Pasien
S:
Pasien mengatakan sudah bisa beradaptasi dengan sakit pada perutnya karena
akan segera melahirkan.
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di perutnya yang hilang timbul dan
semakin lama nyeri tersebut semakin meningkat dengan kuantitas yang
meningkat pula.
Pasien mengatakan telah menggunakan back masase untuk beradaptasi dengan
nyeri yang pasien rasakan
Pasien mengatakan skala nyeri meningkat menjadi 6-8 (dalam rentang nyeri 1
10). Nyeri dirasakan pada bagian atas rahim. Nyeri yang pasien rasakan
seperti ditusuk tusuk.
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak bisa ditahannya saat menjelang
dan saat kelahiran bayinya.
O:
Pasien secara verbal menjelaskan faktor penyebab nyeri dan hal hal yang
dapat meningkatkan serta yang mampu membuat pasien beradaptasi dengan
nyeri yang pasien rasakan
Pasien masih mengalami nyeri dan puncak kontraksinya pada abdomennya
pada pukul 14.35 WITA karena pasien akan memasuki kala II dari persalinan.
TTD
Perawat
Pasien tampak meringis kesakitan dan gelisah.

TD = 110/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 36,5OC, RR = 20 x/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3 pada kala II.
2
Jumat,
13 17.30
April 2011
WITA
II
Perawat
S:
Pasien mengatakan kecemasannya akan persalinan sudah berkurang berkat
penjelasan yang diberikan perawat kepadanya mengenai proses persalinan.
Pasien mengatakan dapat memahami penjelasan yang diberikan perawat
mengenai hal hal yang perlu disiapkan untuk proses persalinan.
Pasien mengatakan akan mempercayakan sepenuhnya proses persalinannya
kepada tim medis yang sedang membantunya.
O:
Pasien tampak lebih tenang dan dapat berkonsentrasi pada proses
persalinannya setelah diberikan HE mengenai proses persalinan oleh perawat.
Pasien tidak bertanya tanya lagi tentang kemajuan proses kelahirannya dan
tindakan medis apa saja yang akan dilakukan padanya selama proses
melahirkan karena sudah memahami penjelasan yang diberikan perawat
mengenai proses persalinan yang akan dilaluinya.
A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi pasien.

Kala II
No. Hari/Tgl
Jam
1
Jumat, 13 17.30
April 2011
WITA
No. Dx
I
Respon Pasien
TTD
Perawat
S:
Pasien mengatakan sudah bisa beradaptasi dengan sakit pada perutnya karena
sedang melahirkan anak pertamanya.
Pasien mengatakan sekarang masih merasakan nyeri di perutnya yang hilang
timbul tetapi dengan skala yang lebih rendah yaitu 4 6 (rentang skala nyeri 110).
Pasien mengatakan skala nyeri meningkat menjadi 6-8 (dalam rentang nyeri 1
10) seiring dengan menjelang dan saat kelahiran fetus. Nyeri dirasakan pada
bagian atas rahim. Nyeri yang pasien rasakan seperti ditusuk tusuk.
Pasien
mengatakan
mengetahui
tentang
penyebab
dan
faktor
yang
meningkatkan rasa nyerinya.

O:
Pasien masih mengalami nyeri pada abdomennya pada pukul 15.05 WITA
karena pasien akan memasuki kala III dari persalinan.
Pasien tampak sudah berhenti meneran setelah fetus dikeluarkan.
Pasien masih tampak meringis kesakitan dan gelisah.
P : Lanjutkan intervensi semua pada kala III.

2
Jumat,
13 17.30
April 2011
II
Perawat
O:
Cairan ketuban tidak teraspirasi ke dalam saluran pernapasan fetus saat proses
WITA
kelahiran.
Fetus tidak menunjukkan adanya tanda tanda terjadinya aspirasi, seperti :
sianosis, chokking, megap megap, selama proses partus.
Refleks menangis fetus positif.
Denyut jantung fetus normal 120 x/mnt.
2
Jumat,
13 17.30
April 2011
WITA
III
O:
Tubuh fetus yang baru lahir tampak licin akibat dilumuri air ketuban. Perawat
sudah menyangga bayi menggunakan kain penyangga sehingga fetus tidak
berisiko tergelincir.
Tehnik tehnik paksi luar selama persalinan berjalan lancar karena dilakukan
dengan hati hati dimana arah kepala janin sudah diarahkan sesuai dengan
arah punggung janin oleh perawat dan pemeriksaan leopold sudah dilakukan
sebelumnya.
Kondisi di sekitar tempat tidur bersalin sudah dibuat seaman dan senyaman
Perawat
mungkin sehingga fetus terhindar dari trauma saat peristiwa kelahiran.

3.
Jumat,
13 17.30
April 2011
IV

O:
Perawat
Adanya perdarahan fisiologis yang masih dalam batas normal pada pasien dan
WITA
ruptur pada perineum yang minimal selama partus.

Kondisi disekitar ruang bersalin yang masih kurang steril.
Perawat sudah mencuci tangan dan melakukan pertolongan persalinan dengan
tehnik yang aseptik.
4.
Jumat,
13 17.30
April 2011
WITA
P : Lanjutkan semua intervensi di kala III.

O:
Terjadinya perdarahan yang fisiologis dan masih dalam batas normal pada
pasien selama partus ( 200cc).
Pasien tidak berkeringat yang berlebihan selama proses partus berlangsung.
Mukosa bibir pasien masih lembab, turgor kulit pasien baik, anemis (-),
tekanan darah pasien masih dalam batas normal 110/80 mmHg dan tidak
terdapat tanda tanda kekurangan volume cairan lainnya pada pasien.
Perawat
Kala III
No. Hari/Tgl
Jam
1
Jumat, 13 17.30
April 2011
No. Dx
I
Respon Pasien
S:
TTD
Perawat
Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada perut dan disekitar alat
WITA
kelaminnya karena proses melahirkan yang baru saja dilewatinya.

Pasien mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 3 - 4 (rentang skala nyeri 110).
Pasien mengatakan tahu tentang hal yang menyebabkan dan faktor yang
mencetuskan rasa nyeri yang pasien rasakan.
O:
Pasien masih tampak meringis dan gelisah saat nyeri timbul yaitu saat pasien
melakukan perubahan posisi.
2
Jumat,
13 17.30
April 2011
WITA
II
P : Lanjutkan semua intervensi pada kala IV.

O:
Adanya perdarahan fisiologis yang masih dalam batas normal pada pasien dan
ruptur pada perineum yang minimal selama partus.
Kondisi disekitar ruang bersalin yang masih kurang steril.
Perawat sudah mencuci tangan dan melakukan pertolongan persalinan dengan
tehnik yang aseptik.
Perawat

3.
Jumat,
13 17.30
April 2011
III
P : Lanjutkan semua intervensi di kala IV.

O:
Perawat
Peralatan yang digunakan untuk melakukan pemotongan tali sudah disterilkan
WITA
sebelumnya.
Perawatan tali pusat fetus dudah dilakukan perawat dengan tehnik yang
aseptik.
Perawat telah memberikan informasi kepada pasien mengenai tanda tanda
infeksi tali pusat fetus pada ibu dan keluarga.
4.
Jumat,
13 17.30
April 2011
IV

O:
Perawat
Terjadinya perdarahan yang fisiologis dan masih dalam batas normal pada
WITA
pasien selama partus ( 200cc).

Pasien tidak berkeringat yang berlebihan selama proses partus berlangsung.
5.
Jumat,
13 17.30
IV

S:
Perawat
April 2011
Pasien mengatakan merasa seperti terjadi perlukaan di alat kelaminnya setelah
WITA
melahirkan.
O:
Terdapat ruptur pada area perineum pasien postpartum yang meliputi lapisan
epidermis dan dermis kulit pasien.
Ruptur pada area perinium pasien sudah ditangani segera oleh perawat dengan
pemberian betadine.
P : Lanjutkan semua intervensi di kala IV.
Kala IV
No. Hari/Tgl
Jam
1
Jumat, 13 17.30
April 2011
WITA
No. Dx
I
Respon Pasien
S:
Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada perut dan disekitar alat
kelaminnya karena proses melahirkan yang baru saja dilewatinya.
Pasien mengatakan skala nyeri masih dalam rentang 3 - 4 (rentang skala nyeri
1-10).
O:
Pasien masih tampak meringis dan gelisah saat nyeri timbul yaitu saat pasien
TTD
Perawat
melakukan perubahan posisi.

A : Tujuan belum tercapai.
2
Jumat,
13 17.30
April 2011
II
P : Lanjutkan semua intervensi pada kala IV.

S:
Perawat
Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri, bengkak, panas, maupun gatal pada
WITA
arean perineum yang ruptur.

O:
Adanya ruptur postpartum pada perineum yang dapat menjadi port the entri
dari invasi bakteri ke tubuh ibu.
Perawatan ruptur postpartum dilakukan dengan secara sederhana yaitu dengan
memberikan betadine karena perineum pasien hanya ruptur.
Pemantauan dan perawatan area perineum pada pasien post partum sudah
dilaksanakan perawat dengan tehnik aseptik.
Suhu tubuh ibu masih dalam batas normal saat diukur yaitu 37oC.
Tidak ditemukan adanya tanda tanda infeksi setelah 2 jam pemantauan.
A : Tujuan sedah tercapai.
P : pertahankan kondisi pasien.
3.
Jumat,
13 17.30
III
S:
Perawat
April 2011
WITA
Pasien mengatakan kesediannya untuk mengikuti anjuran perawat untuk

melakukan gerakan miring kanan dan kiri sambil berbaring setelah melahirkan
untuk mengurangi terjadinya perdarahan.
Pasien mengatakan sudah banyak minum air putih setelah melahirkan.
O:
Pengeluaran lochia dari vagina pasien sudah berkurang setelah partus
(350cc).
Pasien tampak melakukan pergerakan atau perubahan posisi dalam 6 jam
pertama postpartum untuk meningkatkan kontraksi uterus dan mengurangi
perdarahan.
DAFTAR PUSTAKA
Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Carpenitto, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Intervention
Classification. USA : Mosby.
Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Reeder, et al. 1992. Maternity Nursing. Philadelphia : J. B. Lippincott.
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.
Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Manuaba, I.B Gde. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification. USA : Mosby

Askep Intranatal SGD 1 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Intranatal SGD 1 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEARNING TASK ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. A DENGAN INTRAPARTUM (G1P0A0 ) DI

NI AYU RANTINI INDRAYANI

LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU

LUH KETUT HAYU HASTARI

IDA AYU AGUNG LAKSMI

D.A EKA PUTRI ANDARSINI

I GST BAGUS INTAN WIJAYA K

K. SRI AYU ARI SUSANTHI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LEARNING TASK ASKEP INTRAPARTUM PADA Ny. A

: Ni Ayu Rantini Indrayani

Sekretaris : Luh Putu Juniari Listuayu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

: Ibu rumah tangga

: Jl. Sudirman, no. 14, Denpasar

: Pasien dan Keluarga

Hubungan dengan pasien

2 | LT Askep Intrapar tum SGD-1

sebelumnya karena kehamilan dan persalinan ini merupakan yang pertama

: TFU 3 jari diatas umbilikus, pada fundus teraba

lunak, tidak bulat, dan tidak melenting bila digoyang yang

: (Mc. Donal 11) x 155 = (31 11) x 155

3 | LT Askep Intrapar tum SGD-1

: Sebelah kanan teraba keras, datar, dan memberi

rintangan yang besar yang berarti punggung, sebelah kiri

Bagian bawah teraba bulat, keras dan

melenting berarti kepala, belum dapat digoyang berarti belum

: kedua tangan masih belum belum melampoi

lingkaran terbesar (konvergen) yang berarti kepala janin belum

: 13 April 2011, Jam 01.10 WITA

: Melakukan back massage

4 | LT Askep Intrapar tum SGD-1

5 | LT Askep Intrapar tum SGD-1

Pasien mengatakan saat hamil pada trimester ke 3 menjelang kelahiran, pasien

Mobilisasi di tempat tidur

pasien mengatakan semakin meningkatkan frekuensi pola hubungan

seksualnya, karena berdasarkan informasi dari petugas kesehatan tempat pasien

8 | LT Askep Intrapar tum SGD-1

: TD = 110/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 36,5 OC,

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Inspeksi : kepala simetris, wajah tidak terdapat lesi atau deformitas,

wajah pucat (-),distesi vena junggularis tidak ada.

c. Mata dan Telinga

9 | LT Askep Intrapar tum SGD-1

ICS 2, batas kanan : ICS 4, batas bawah/apex : ICS 5 midclavicula line.

terlihat pembengkakan kelenjar limfe, abdomen terlihat menegang karena

depan abdomen hampir penuh dengan tubuh janin.

nyeri pada kandung kemih saat di palpasi.

keluar lendir vagina yg berlebih.

: tidak ditemukan adanya kelainan

yang diberikan menunjukkan respon normal

: tidak ditemukan adanya kelainan

: tidak ditemukan adanya

gerakan invonter pada pemeriksaan.

Kekuatan otot pasien

: Tgl 13 April 2011, Jam 14.50 WITA.

Pengobatan yang didapat

: 13 April 2010 Jam 15.20 WITA.

: RR = 50x/mnt, HR = 120 x/mnt, Suhu = 35,6oC

Apgar Score menit pertama

Apgar Score menit kelima

Ekspulsi fetus dari uterus ibu disertai dengan air ketuban.