RESUME KEPERAWATAN PADA NY J DENGAN DIAGNOSA GGA

(Gagal Ginjal Akut) DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat Kritis
dengan dosen Susy Puspasari, S. Kep, Ners, M. Kep

Disusun Oleh :
Siti Halimah Tusadiah
(319072)

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2020
Kasus

Seorang perempuan bernama Ny J usia 24 tahun datang ke IGD pada tanggal 08 Mei
2020 pukul 19.45 WIB, dengan anamnesa yang diapat pasien mengeluh sesak. Sesak
dirasakan semakin berat, sesak dirasakan ketika beraktivitas dan tidak beraktivitas.

Pada saat pengkajian pada tanggal 08 Mei 2020 pukul 20.00 klien mengatakan sesak ,
klien mengalami bengkak pada tangan dan kakinya, serta mengalami gangguan pada BAK,
yaitu BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warna keruh. Kesadaran apatis, TD: 170/100
mmHg, N:95x/mnt, RR 30x/mnt, S: 37,5°c, BB: 50kg, TB: 165cm. Klien mempunyai riwayat
gagal ginjal sejak satu tahun tetapi tidak mengetahui apa yang menyebabkan terjadinya gagal
ginjal. Klien mengatakan sebelum terkena gagal ginjal sering minum minuman keras
(Alkohol) dan jarang minum air putih, klien tidak menghiraukan tentang kesehatannya.
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada keluarga yang mengalami sakit ginjal,
janung dan hipertensi.

Klien terpasang oksigen 3 liter, obat yang diberikan injeksi lasix kuranglebih 3x2 ampul,
injeksi nitrocyn 20 gr dinaikan perlahan, hemobion 2x1 (250mg) per oral. Data laboratorium
hemoglobin 8,4 g/dl, hematokrit 26,4%, eritrosit 3,3 jt/UL, leukosit 6,30 ribu/mm3, trombosit
241,0 ribu/mm3. Kimia klinik ureum 153 Mg/dl, kreatinin 9,8 Mg/dl, protein total 6,0 g/dl,
albumin 3,05 g/dl. Analisa gasdarah FiO2 28%, pH 7,20, pCO2 35 mmHg, PO2 80 mmHg,
HCO3 18,4 mmol/L. Pemeriksaan radiologi suspek kardiomegali (CV), adanya cairan dalam
pulmo. Pemeriksaan USG gambaran proses kronis kedua ginjal.

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing
Ny J mengalami sesak nafas. Dengan pernafasan cepat dan dangkal, pada
pengkajian diperoleh frekuensi nafas 30x/ mnt, terdengar suara ronchi disemua
lapang paru
c. Circulation
Dari hasil pengkajian TD 170/100, N 95x/mnt
 d. Disability
Keadan umum : Lemah
Kesadaran : Apatis
2. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Pasien
Ny J usia 24 tahun datang karena mengalami sesak, sesk dirasakan semakin
berat. Pada pengkajian diperoleh frekuensi nafas 30x/mnt
b. Identitas Dan Riwayat Kesehatan
1) Data demografi
Nama : Ny J
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 Tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jln Sukaraja
No. Medrek : 030696
Tanggal Masuk : 08 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 08 Mei 2020
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan sesak, sesak dirasakan semakin
berat, sesak dirasakan ketika beraktivitas dan tidak berativitas. Klien
mengalami benkak pada tangan dan kakinya, serta mengalami
gangguan pada BAK.
b) Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan mengalami riwayat gagal ginjal sejak satu tahun
yang lalu
c) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan di keluarganya tidak ada keluarga yang
mengalami sakit ginjal, janung dan hipertensi.
d) Pemeriksaan fisik
Kesadran : Apatis
TD : 170/100 mmHg
N : 95x/mnt
 RR : 30x/mnt
S : 37,5°c
BB : 50 kg
TB : 165 cm
Keadaan fisik
Pernafasan
Inspeksi : klien tampak sesak, keringat dingin, wajah tampak
pucat, gelisah, terpasang oksige 3 liter
Palpasi : taktil fremitus teraba kanan dan kiri lemah
Perkusi : redup
Auskultasi : ronchi
Pencernaan
Inspeksi : tidak adapembesaran pada abdomen
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 8x/mnt
Palpasi : tidak ada masa, adaya nyeri tekan
Perkusi : timpani
e) Diagnosa medis
GGA (Gagal Ginjal Akut)
f) Pemeriksaan penujang
Laboratorium
Hemoglobin 8,4 g/dl, hematokrit 26,4%, eritrosit 3,3 jt/UL, leukosit
6,30 ribu/mm3, trombosit 241,0 ribu/mm3. Kimia klinik ureum 153
Mg/dl, kreatinin 9,8 Mg/dl, protein total 6,0 g/dl, albumin 3,05 g/dl.
Analisa gas darah FiO2 28%, pH 7,20, pCO2 35 mmHg, PO2 80
mmHg, HCO3 18,4 mmol/L.
Radiologi
Suspek kardiomegali (CV), adanya cairan dalam pulmo
USG
Gambaran proses kronis kedua ginjal
3. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Konsumsi minuman ber Ketidakefektifan
Klien mengatakan sesak alkohol tinggi, jarang pola nafas
nafas, sesak dirasakan minum air putih
semaki berat
Do: Disfungsi ekskresi
amonia
 Pernafasan Ny J
terlihat cepat dan
Kerusakan fungsi ginjal
dangkal
 RR : 30x/ mnt pH turun
 Klien tampak pucat
 Akral teraba dingin Asidosis metabolik

Mekanisme kompensasi

Hiperventilasi

Ketidakefektifan pola
nafas
2. Ds: konsumsi minuman ber Gangguan
Do: alkohol tingi, jarang pertukaran gas
 PH : 7, 20 minum air putih
 PaO2 : 80 mmHg
 PcO2 : 35 mmHg kerusakan fungsi ginjal

 HcO3 :18,4 mmol

GFR menurun

Retensi cairan

Cairan masuk ke paru

Edema pulmonal &

infiltrasi pada lapang
paru
 Gangguan pertukaran
gas
3. Ds :
Klien mengatakan BAK GGA
tidak lancar, air kencing
sedikit dan warnanya keruh. Pe↓ fungsi reabsorbsi
Tangan dan kaki pada tubulus proximal
membengkak
Do: Terjadi pe↑ reabsorbsi
Edema pada tangan dan kaki, BUN & kreatinin, Gangguan
turgor kulit tidak elastis, kalium % kalsium, keseimbangan
CRT pada ekstermitas atas alkali fosfat & H2O volume cairan
dan bawah lebih dari 3detik tubuh (lebih)
Retensi urine →
kelebihan volume
cairan dalam tubuh

Gangguan
Keseimbangan vol.
Cairan tubuh (Lebih)

4. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan pernafasan cepat
dan dangkal
b. Gangguan pertukaran gas b.d peningkatan tekanan vena pulmonal
c. Gangguan keseimbangan volume cairan tubuh (lebih) b.d penurunan fungsi
GFR
5. Intervensi
No Dx Tujuan Intervensi
1. Setelah dilakukan rindakan 1. Observasi frekuensi,
keperawatan selama 1x24 jam kecepatan, kedalaman dan
keefektifan pola nafas kembali irama pernafasan
 normal dengan kriteria hasil : 2. Observasi penggunaan otot
1. Pernafasan reguler, dalam bantu pernafasan
dan kecepatan teratur 3. Berikan posisi semi fowler
2. Pengembangan dada kiri bila tidak ada kontra
dan kanan simetris indikasi
3. Tanda dan gejala obstruksi 4. Ajarkan dan anjurkan nafas
pernafasan tidak ada : dalam serta batuk efektif
stridor (-), sesak nafas (-), 5. Perhatikan pengembangan
wheezing (-) dada simetris atau tidak
4. Suara nafas: vaskuler kiri 6. Kaji fokal fermitus dengan
dan kanan meletakan tangan
5. Trakhea midline dipunngung pasien sambil
6. Analisa gas darah dalam pasien menyebutkan angka
batas normal : paO2 (75- 99 atau 77
100 mmHg), saturasi (O2 > 7. Kolaborasi peberian O2
95%, PaCo2 (35-45 sesuai dengan kebutuhan
mmHg), pH (7,35-7,45). paien
8. Pemeriksan laboratorium/
analisagas darah
2. Setelah dilakukan tidakan 1. Kaji frekuensi, irama dan
keperawatan selama 1x24 jam kedalaman pernafasan,
ganggan prtukaran gas dapat nafas mulut, penggunaan
teratasi dengan kriteria hasil : otot bantu pernafasan,
1. Analisa gas darah dalam dyspneu, ketidakmampuan
batas normal berbicara
2. Warna kulit normal, hangat, 2. Tinggikan tempat tidur 30-
dan kering 45 derjat
3. Tingkat kesadaran membaik 3. Kaji warna kulit, kuku dan
sampai composmetis membrane mukosa (adanya
4. Pernafasan reguler, sianosis)
kecepatan dan kedalaman 4. Auskultasi bunyi nafas
dalam batas nomal adanya suara onchi,
wheezing, dan crakels
 5. Awasi tingkat kesadaran
6. Awasi TTV dan irama
jantung
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau hemodinamik
keperawatan selama 1x24 jam tubuh (TD, Nadi, HR,
diharapakan gangguan RR, Suhu)
keseimbangan volume cairan 2. Pantau haluaran urine
(lebih) dapat diminimalkan dengan dalam 24 jam
kriteria hasil : 3. Batasi intake cairan
1. Pitting edema pada 4. Pantau penggunaan
ekstremitas berkurang ventilator (untuk
2. Haluaran urine dapat mengkompensasi fungsi
maksimal pertukaran gas akibat
3. Edema paru berkurang edema paru)
5. Pantau CVP (dalam
mengetahui peningkatan
tekanan pada atrium
kanan akibat edema
pulmonal)

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ No Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
8/05/20 1. 1. Mengobservasi frekuensi, S:
kecepatan, kedalaman dan O :
irama pernafasan  TD : 105/60
2. Mengobservasi mmHg
penggunaan otot bantu  N : 120x/ mnt
pernafasan  RR : 30x/ mnt
3. Memberikan posisi semi  S : 39°c
fowler bila tidak ada  Irama sedikit
kontra indikasi teratur
4. Mengajarkan dan
 anjurkan nafas dalam A : masalah belum
serta batuk efektif teratasi
5. Memperhatikan P : lanjutkan intervensi
pengembangan dada 1-8
simetris atau tidak
6. Mengkaji fokal fermitus
dengan meletakan tangan
dipunngung pasien sambil
pasien menyebutkan
angka 99 atau 77
7. Berkolaborasi peberian
O2 sesuai dengan
kebutuhan pasien
8. Melakukan pemeriksan
laboratorium/ analisagas
darah
08/05/20 2. 1. Mengkaji frekuensi, irama S :
dan kedalaman O :
pernafasan, nafas mulut,  Akral teraba
penggunaan otot bantu dingin
pernafasan, dyspneu,  CRT lambat
ketidakmampuan A : masalah belum
berbicara teratasi
2. Tinggikan tempat tidur P : lanjutkan intervensi
30-45 derjat 1-8
3. Mengkaji warna kulit,
kuku dan membrane
mukosa (adanya sianosis)
4. Auskultasi bunyi nafas
adanya suara onchi,
wheezing, dan crakels
5. Mengawasi tingkat
kesadaran
 6. Mengawasi TTV dan
irama jantung
08/05/20 3. 1. Pantau hemodinamik S:
tubuh (TD, Nadi, HR, O:
RR, Suhu) Belum ada peningkatan
2. Pantau haluaran urine pada pasien
dalam 24 jam A : masalah belum
3. Batasi intake cairan teratasi
4. Pantau penggunaan P : lanjutkan intervensi
ventilator (untuk 1-7
mengkompensasi fungsi
pertukaran gas akibat
edema paru)
5. Pantau CVP (dalam
mengetahui
peningkatan tekanan
pada atrium kanan
akibat edema pulmonal)