Asuhan Keperawatan Pada Tn.

Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sekarwangi Sukabumi

Tanggal : 02 November 2020

Oleh : Sinta kurniawati

A. Survey Primer
1. Deskripsi Klien
Klien bernama Tn. E berusia 72 tahun, klien datang ke UGD RSUD
Sekarwangi Kabupaten Sukabumi dibawa oleh keluarganya pada tanggal 02
November 2020 pukul 08.43 WIB dengan kesadaran Compos mentis GCS 15
(E4 V5 M6). Klien langsung dibawa ke ruang observasi untuk pemeriksaan
lebih lanjut.
Pada pemeriksaan Airway klien tampak gelisah, tidak sianosis, tidak
ada sumbatan jalan nafas, dan tidak terdengar suara nafas tambahan,
sementara airway clear.
Pada pemeriksaan Breathing klien tampak sesak berat di dapatkan
frekuensi nafas 38x/menit, saturasi O2 75 %, suara nafas ronchi,
pengembangan dada simetris, tidak ada deviasi trakea, maka dilakukan
pemberian O2 NRM sebanyak 12x/menit.
Pada pemeriksaan sirkulasi klien tampak pucat, akral teraba dingin,
CRT<2 detik, mukosa bibir kering, tekanan darah 60/pp mmHg, nadi
132x/menit, suhu 35°c. Maka dilakukan kolaborasi pemasangan infus dengan
cairan Ringer laktat (RL) diloading/guyur 1000cc.
Pada pemeriksaan disability dilakukan pemeriksaan GCS, dan di dapat
GCS klien 11 (E3 V4 M4), penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan Exposure tidak dilakukan rogroll karena klien non
trauma.
Pada pemeriksaan folley cateter terdapat distensi kandung kemih.
Maka dilakukan pemasangan kateter untuk mengeluarkan urine dan memantau
output cairan.
Pada pemeriksaan heart monitor, nadi teraba cepat dan kecil, nafas
tidak teratur, lalu pada pukul 08. 50 WIB dilakukan pemasangan heart
 monitor. Didapatkan hasil gambaran EKG Wide QRS tachycardia with fussion
complexes dan dilakukan kardioversi sync mulai 100 joule.
2. Informasi Pra Hospital
Tidak terkaji

3. Respon Petugas Ugd

Respon petugas (dalam menit)

Jam tiba PX
Dokter Perawat Trauma team
08. 43 - Sinta -

4. Pengkajian dan Resusitasi

Ketua tim Gadar
Anggota tim

Data Action Respon

Airway Pukul 08. 44 Pukul 08.45
Pukul 08.43 - Clear - Clear
Ds : -
Do :
 Klien tampak
gelisah
 Tidak sianosis
 Tidak ada
sumbatan jalan
nafas
 Tidak terdapat
suara
tambahan
 Klien dapat
berkomunikasi Airway clear
sementara

Dx : tidak ada
masalah
Breahing 08. 45 08.46
Pukul 08.44 - Dilakukan - Rr
Ds : pemberian O2 30x/menit
Do : NRM sebanyak - Tidak
 Klien tampak 12x/menit terdapat
sesak berat suara nafas
 RR 38x/menit tambahan
 Saturasi O2 75 - Saturasi
% O2 95%

 Suara nafas
ronchi
 Pengembanga
n dada simetris
 Tidak ada
deviasi trakea

Dx : gangguan pola Breathing clear

nafas sementara
Circulation 08. 46 08.47
Pukul 08.45 - Dilakukan - Akral
Ds : kolaborasi hangat
Do : pemasangan - Crt >2 deik
 Klien tampak infus dengan - Mukosa
pucat cairan ringer bibir
 Akral teraba laktat (RL) lembab
dingin diloading/diguyur - Suhu
 CRT<2 detik 1000 cc. 36,7°c

 Mukosa bibir
kering
 Tekanan darah
60/pp mmHg
 Nadi
132x/menit
  Suhu 35°c

Circulation clear
Dx : Resiko syok sementara
Disability 08.49 08.50
Pukul 08.48 - Dilakukan - E = 3 (di
Ds : - pemeriksaan ajak
Do : penilaian GCS bicara)
 GCS 15 (E4V5 - Dilakukan - V = 4
M6) pemeriksaan (jawaban
pupil kacau)
- M = 4
(fleksi
cepat,
abduksi
bahu)
GCS 11
- Penurunan
Dx : gangguan perfusi kesadaran
jaringan serebral - Pupil
isokor
Exposure 08.49 08.49
Pukul 08.48 Clear Clear
Ds :
Do :
 tidak
dilakukan
rogrol

Exposue clear
Dx : tidak ada sementara
masalah
Folley kateter
Pukul 08.49 Pukul 08. 50 08.50
Ds :- - dilakukan - kateter
Do : pemasangan terpasang
 terdapat kateter - Tidak ada
distensi distensi
kandung kandung
kemih kemih
- Warna
urine
kuning
jernih

Folley kateter
Dx : Retensi urin clear sementara

Gastrict tube - -
Ds : tidak terkaji
Do : tidak terkaji

Gastric tube clear

Dx : - sementara
Heart monitor 08.50 08.51
Pukul 08.50 - Dilakukan
- hasil
Ds : pemasangan
gambaran
Do : heart monitor EKG wide
QRS
 nadi teraba tachycardia
cepat dan kecil - dilakukan with
fussion
 nafas tidak kardioversi sync
complex
teratur mulai 100 joule.
08.55
hasil
Dx : penurunan curah gambaran
EKG irama
jantung sinus
 heart monitor clear
sementara

B. Survey Sekunder
1. Riwayat AMPLE ( Alergi, Medication, Past illness, Last meal, Event )
A : Tidak terkaji
M : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
L : Tidak terkaji
E : Tidak terkaji
2. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Wajah
Wajah simetris, tidak ada luka ataupun perdarahan
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, sclera putih
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada luka ataupun perdarahan
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat keluaran darah/cairan pada telinga
e. Mulut
Bentuk simetris
f. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada deviasi trakea.
g. Thorax
Bentuk dada simetris RR 30x/menit, tidak ada retraksi dinding dada
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada luka
i. Extremitas atas
Sama panjang dan sama besar, tidak ada luka dan perdarahan, terpasang cairan
infus ringer laktat.
Extremitas bawah
Sama panjang dan besar, jari kaki lengkap, tidak ada luka atau fraktur
j. Genetalia
 Area genetalia bersih, terpasang kateter
3. Terapi obat

N Nama obat Dosis Cara pemberian

o
1 Ringer laktat 1000 cc Di loading/guyur

4. Sistem rujukan
a. Waktu : 03 November 2020 pukul 22.00 WIB
b. Alasan : untuk dilakukan observasi dan perawatan lanjut
c. Tempat : Ruang ICU rumah sakit Sekarwangi
d. Petugas : Perawat
e. Saran : Blangkar, tabung O2
f. Kondisi stabil : Sadar dan sesak, tekanan darah 90/70 mmHg, Nadi 98x/menit,
RR 24x/menit, suhu 36,4 °c, SPO2 97%.

C. Pembahasan
Proses keperawatan yang dilakukan pada Tn. E dilakukan sebagai berikut
Menurut Lesmana (2015) pasien yang mengalami penurunan kesadaran, umunya
mengalami gangguan jalan nafas, gangguan pernafasan, dan sirkulasi. Hal tersebut
disebabkan oleh gangguan sentral, akibat depresi pernafasan terdapat lesi di medulla
oblongata atau akibat gangguan penyakit seperti aspirasi, edema paru dan hipoksia.
1. Pengkajian Airway
Pada pengkajian Airway yang di dapatkan melalui pengkajian look, listen and
feel, pada tahapan airway yaitu mengidentifikasi apakah terdapat sumbatan dijalan
nafas atau tidak. Sumbatannya berupa lidah jatuh ke belakang yang teridentifikasi
dengan bunyi nafas snoring. Sumbatan lainnya berupa penumpukan cairan yang
teridentifikasi dengan bunyi nafas gurgling. Ada pula sembatan akibat edema jalan
nafas teridentifikasi dengan bunyi nafas stridor (BT & CLS,YAGD,118,2012).
Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar)
atau mengalami obstruksi total atau partial sambal mempertahankan tulang servikal.
Sebaiknya ada teman anda (perawat) membantu untuk mempertahankan tulang
servikal. Pada kasus non trauma dan korban tidak sadar, buatlah posisi kepala Head-
tilt dan Chin Lift (Hiperekstensi) sedangkan pada kasus trauma kepala sampai dada
harus terkontrol atau mempertahankan tulang servikal posisi kepala. Pengkajian pada
jalan nafas dengan cara membuka mulut korban dan lihat : Apakah ada vokalisasi,
muncul suara ngorok; Apakah ada sekret, darah, muntahan; Apakah ada benda asing
seperti gigi yang patah; Apakah ada bunyi stridor (obstruksi dari lidah). Apabila
ditemukan jalan nafas yang tidak efektif maka lakukan tindakan untuk membebaskan
jalan nafas (Hamarno, 2016). Pada kasus Tn. E ini di dapatkan setelah pengkajian
look,listen and feel tidak terdapat sianosis, tidak ada sumbatan jalan nafas, dan tidak
terdapat suara tambahan.
2. Pengkajian Breathing
Pada pemeriksaan Breathing yaitu mengidentifikasi dan memastikan oksigen
dalam tubuh. Setelah tahap pemeriksaan lakukan pemasangan oksigenasi yang
adekuat (BT & CLS,YAGD,118,2012). Dalam kasus Tn. E dilakukan pemeriksaan
breathing dengan frekuensi nafas 38x/ menit, saturasi O2 75 %. Suara nafas ronchi,
pengembangan dada simetris, tidak ada deviasi trakea. Kemudian dilakukan
pemberian O2 NRM sebanyak 12x/menit.
Rumus pemberian oksigen O2 = RR = Vt x 38 %
38x 500 x 20% = 3,8 lpm
Untuk sementara breathing clear.
Terapi oksigen (O2) merupakan suatu intervensi medis berupa upaya pengobatan
dengan pemberian oksigen untuk mencegah atau memperbaiki hipoksia jaringan dan
mempertahankan oksigenasi jaringan agar tetap adekuat dengan cara meningkatkan
masukan oksigen ke dalam sistem respirasi, meningkatkan daya angkut oksigen ke
dalam sirkulasi dan meningkatkan pelepasan atau ekstraksi oksigen ke jaringan
(Maya, 2017).
3. Pengkajian Circulation
Pada pemeriksaan circulation didapatkan data klien tampak pucat, akral
dingin, CRT<2 detik, mukosa bibir kering, tekanan darah 60/pp mmHg, nadi
132x/menit, suhu 35°c. Maka dilakukan kolaborasi pemasangan infus dengan cairan
ringer laktat (RL) diloading/diguyur. hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan
pemberian ifnus ringer laktat Karena jenis cairan ini yaitu cairan kristaloid yaitu jenis
cairan yang mengisi intravascular dengan waktu singkat dan juga menstabilkan cairan
vaskuler dengan cara menggantikan kehilangan cairan yang bersifat menyebar
keruang intestinal (salam,2014).
 Manajemen awal syok terdiri atas tiga komponen penting yaitu ventilasi,
resusitasi cairan dan pemberian agen vasoaktif. Resusitasi cairan bertujuan untuk
meningkatkan aliran darah mikrovaskuler dan meningkatkan curah jantung. Hal ini
bermanfaat pada semua jenis syok termasuk syok kardiogenik, karena edema pada
syok kardiogenik dapat menurunkan cairan intravascular efektif. Pemberian cairan
sebaiknya dimonitor dengan ketat, karena pemberian cairan yang berlebihan dapat
berakibat pada edema dan konsekuensi lainnya. Jika hipotensi memberat atau
menetap setelah dilakukan pemberian cairan, penggunaan vasopressor seringkali
diperlukan. Cairan resusitasi yang ideal digunakan adalah cairan yang menghasilkan
peningkatan cairan intravascular yang bertahan lama dan dapat diprediksi, memiliki
komposisi yang sedekat mungkin dengan cairan ekstraseluler, dimetabolisme dan
diekskresi sepenuhnya tanpa akumulasi pada jaringan, tidak memiliki efek samping
metabolic dan sistemik, dan cost-effective dalam hal meningkatkan outcome pada
pasien. Cairan kristaloid dapat pindah menembus membrane semipermeable secara
bebas. Kandungannya adalah air dan berbagai elektrolit yang sifatnya isotonic
dengan cairan ekstrasel. Kristaloid dengan komposisi kimia mendekati cairan
ekstraseluler disebut cairan garam fisiologis atau “balanced”. Ringer laktat dan
ringer asetat merupakan beberapa contoh cairan dalam kategori ini. jenis cairan ini
relatif lebih hipotonis terhadap cairan ekstraseluler karena memiliki konsentrasi
natrium yang lebih rendah. Pemberian cairan garam fisiologis secara berlebihan
dapat menimbulkan hiperlaktemia, asidosis metabolic dan kardiotoksis (dengan
asetat). Cairan fisiologis lebih direkomendasikan pada pasien yang menjalani
pembedahan, pasien dengan trauma dan pasien dengan ketoasidosis diabetic.
Resusitasi cairan dengan pemberian cairan kristaloid sebanyak 1-2 liter (Putra,
2017). untuk sementara circulation clear.

4. Pengkajian Disability
Pada pemeriksaan disability didapatkan data hasil ( E 3 M4 4V4) E=3 (dengan
rangsang nyeri), M=4 ( menjauhi stimulus ketika dirangsang nyeri ) V=4 ( jawaban
kacau ) dengan kesadaran 11. Prosedur ini telah sesuai dengan teori pada tahap
disability melakukan pemeriksaan kesadaran (BT & CLS,YAGD,118,2012).
Tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
adalah skala yang penting untuk evaluasi pengelolaan jangka pendek dan panjang
penderita trauma. Pengukuran GCS dilakukan pada secondary survey, hal ini
dilakukan jika petugas memadai. Penilaian tanda lateralisasi: pupil (ukuran, simetris
dan reaksi terhadap cahaya), kekuatan tonus otot (motoric). Pemeriksaan pupil
berperan dalam evaluasi fungsi cerebral. Pupil yang normal dapat digambarkan
dengan PEARL (Pupil, Equal, Round Reactive to Light) atau pupil harus simetris,
bundar dan bereaksi normal terhadap cahaya. (Muhandani, 2016).
5. Pengkajian Exposure
Pada pemeriksan eksposure pada kasus Tn. E tidak dilakukan pemeriksaan
head to toe untuk memeriksa ada jejas atau tidak dengan cara membuka pakaian
penderita untuk mengevaluasi kelainan/ injuri dengan cepat dan melakukan teknik
logroll dan tidak lupa diselimuti kembali untuk mencegah hipotermi. Pengkajian
exposure dilakukan dengan melepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat
dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang
belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan. Jika seluruh tubuh telah
diperiksa, penderita harus ditutup untuk mencegah hilangnya panas tubuh
(Hipotermia) (Muhandani, 2016).
6. Pengkajian Folley Kateter

Pada pemeriksaan folley kateter didapatkan hasil adanya distensi kandung

kemih saat dipalpasi. Maka dilakukan pemasangan kateter untuk mengeluarkan urine
dan memantau output cairan.
7. Pengkajian Gastric Tube
Pemasangan kateter lambung dimaksudkan untuk mengurangi distensi
lambung dan mencegah aspirasi jika terjadi muntah sekaligus mempermudah
dalam pemberian obat atau makanan. Kontraindikasi pemasangan NGT adalah
untuk penderita yang mengalami fraktur basis crania atau diduga parah, jadi
pemasangan kateter lambung melalui mulut atau OGT (Muhandani, 2016).
8. Pengkajian Heart Monitor
Pada masalah heart monitor pada kasus ini nadi klien teraba cepat dan kecil,
nafas tidak teratur maka tindakan yang dilakukan yaitu dengan pemasangan heart
monitor. Sesuai dengan teori heart monitor adalah suatu alat yang digunakan untuk
memonitor fisiologi pasien atau vital sign pasien berupa detak jantung, nadi tekanan
darah, temperature, bentuk pulse jantung, dan keadaan O2 dalam darah (Evens, 2009).
 DAFTAR PUSTAKA

Black, dan Hawks, ( 2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2.
Jakarta:Salemba Medika

Lesmana, (2015) Panduan Pelayanan Pasien Gawat Darurat. Yogyakarta: Rs PKU

Muhammadiyah

Marsaban, (2014) Perbandingan Kemudahan Pemasangan OPA Antara Teknik Baku

Disertai Penekanan Lidah Dengan Teknik Baku. FKUI

Maya, I. P. (2017). Terapi Oksigen. Denpasar: Universitas Udayana RSUP Sanglah

Denpasar.

Muhandani, A. R. (2016). Gambaran Pengkajian Pada Pasien Di Instalasi Gawat Darurat

Rumah Sakit Kabupaten Kebumen. Gombong: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.
Putra, K. A. (2017). Terapi Cairan Pada Pasien Syok. Denpasar: FK UNUD / RSUP Sanglah
Denpasar.
Suryosubianto (2012) Basic Trauma Life Support and Basic Cardiac Life Support. Jakarta :
Yayasan Ambulansi Gawat Darurat