RESUME LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

DENGAN CHRONIC KIDNEY DESEASE ( CKD ) PADA TN.A
DI RUANG IGD RSUD RA KARTINI JEPARA

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :

FITRIYA HANDAYANI
72020040132

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2021
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DENGAN CHRONIC KIDNEY
DESEASE PADA TN.A DI RUANG IGD RSUD RA KARTINI JEPARA
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. A
Usia : 51 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis: CKD
No. Register : 000727xxx
Tanggal masuk : 30 Maret 2021
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas.
3. Riwayat penyakit sekarang
± 3 hari sebelum masuk RS klien mengatakan susah BAK dan agak sesak nafas, mual
(+), klien sudah berobat ke dokter terdekat namun tidak ada perubahan dirasa kondisi
semakin menurun kemudian oleh keluarga klien dibawa ke RSI Jepara, namun setelah 2
hari dirawat klien tidak mengalami perbaikan kemudian klien dirujuk ke RSUD RA Kartini
jepara. Sesampai di IGD klien diperiksa oleh dokter jaga, kesadaran E4 M6 V5 dan
didapatkan TTV : TD : 160/90 mmhg, HR: 76 x/mnt, RR: 34x/mnt, S: 37,4ºC dan klien
dipasang infus Nacl 0,9% 10 tpm, injeksi lasik 20 mg. Saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh sesak nafas.

4. Pengkajian fokus
Pengkajian Dx Keperawatan
Air Ways (Jalan Nafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Bronkospasme b,d………………
( ) Sputum
( ) Lendir
Bunyi nafas :
( ) Vesikuler ( )
Hiperesonan
( ) Ronchi ( ) creakles
(√) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) (√) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
(√ ) Tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif b.d
(√ ) Menggunakan otot hiperventilasi
tambahan
Gangguan pertukaran gas
Pengembangan dada b.d………
(√) Simetris ( ) Tidak simetris
Irama :
( ) teratur …………………………
(√ ) Tidak teratur
Kedalaman :………
(√ ) Dalam
( ) dangkal
Batuk :…………….
( ) produktif
(√ ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada (√ ) Tidak ada
Sputum : tidak ada
 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasi perifer : ( ) Resiko
Nadi: 76x/menit
Irama: Penurunan curah jantung
(√) Teratur b.d………
( ) Tidak teratur ……………………………..
Denyut: …………………………….
( ) lemah
(√ ) Kuat
( ) tak kuat
TD:
Ekstremitas
(√ ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
(√ ) Kemerahan
Pengisian kapiler < 3 dtk
Turgor kulit: < 3 dtk
Mukosa:
(√) Kering ( ) Lembab
Edema:
(√) ya ( ) Aktual
( ) Tidak ( ) Resiko
Jika ya:
( ) Muka Gangguan keseimbangan cairan
(√) Tangan atas dan elektrolit
( ) Tungkai ( ) Kurang
( ) Anasarka ( ) Lebih
Eliminasi dan cairan b.d output berlebih.
BAK: ± 3x/hari
Jumlah:
(√ ) Sedikit
( ) Banyak
( ) Sedang
Warna:
( ) Kuning jernih
(√ ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang
( ) Ya (√ ) Tidak
BAB: 1x/hari. Diare: tidak
Abdomen: ( ) Aktual
( ) Datar (√) Cembung ( ) Resiko
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung Gangguan integritas jaringan
Turgor: b.d…
( ) Baik (√ ) Sedang …………………………………..
( ) Buruk ………………………………
Mukosa: …………………………….
( ) Lembab (√) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 37,2°C
Pencernaan: baik
Lidah kotor
(√)Ya ( ) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
(√ ) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya (√ ) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak

Dissability
Tingkat kesadaran
(√) Composmentis ( ) Aktual
( ) Apatis ( ) Resiko
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma Gangguan perfusi jaringan
( ) koma serebral
Pupil: b.d…………………………
(√ ) Isokor ………………..
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka;
(√ ) Positif ( ) Negatif
Ki:
(√ ) Positif ( ) Negatif
GCS: E; 4 M; 6 V; 5
Terjadi;
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot:
Refleks (+)
 Babinsky (+)
Patella (+)
Bisep/trisep (+)
Brundynsky (+)

Terapi tanggal 30 Maret 2021 jam 13.00 WIB

Infus RL 10 tpm

Injeksi furosemid 20 mg iv.

A. ANALISA DATA
Hari/Tgl Data Fokus
No Action (Tindakan) Respon
Jam ( Ds & Do)
1 Jum’at, 30 DS : Pasien 1. Memonitor Ds: klien mengatakan
Maret 2021 mengatakan Keadaan Umum sesak nafas
Jam13.00 sesak nafas. dan Vital Sign Do: TD : 160/90 mmhg,
WIB DO : klien. HR: 76 x/mnt, RR:
- Klien tampak 34x/mnt, S: 37,4ºC
sesak.
- Posisi 2. Memonitor pola Ds: klien mengatakan
semifowler. nafas. sesak nafas
- Terdengar Do: klien tampak sesak
suara
wheezing. 3. Memberikan o2 Ds: klien mengatakan
- Tidak tampak simple mask 6 mau diberikan oksigen

pernafasan lpm. Do: klien tampak

cuping hidung. memakai masker o2,

- RR: 34x/menit masih tampak sesak

- Menggunakan nafas.

o2 simple
mask 6lpm. 4. Memberikan posisi Ds: -

Dx: pola nafas semifowler. Do: posisi klien ½ duduk

tidak efektif dan klien tampak nyaman

berhubungan
dengan 5. Melakukan Ds: klien mengatakan

hiperventilasi. kolaborasi untuk mau diberikan nebulizer

memberikan Do: klien tampak tenang
nebulizer saat dinebulizer.
Combivent dan
Pulmicort.
B. Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Evaluasi/Respon Paraf
1 Jum’at, 30 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang sedikit.
Maret 2021 O:
Jam 14.30 - Klien tampak lebih tenang
WIB - Posisi semifowler.
- Tidak ada wheezing.
- RR: 28x/menit
- Menggunakan o2 simple mask 6 lpm.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diruangan

Kesimpulan
Pada pukul 15.10 WIB klien dipindahkan ke bangsal perawatan teratai 3 untuk perawatan dan
pengobatan lebih lanjut.