LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

PADA Tn”K” DENGAN PPOK DI RUANG IGD RSI ARAFAH

Disusun Oleh :
Himawann Dedi Susanto, S.Kep
132021030405

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

PADA Tn”K” DENGAN PPOK DI RUANG IGD RSI ARAFAH
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. ”K”
Usia : 57 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No. Register : 085981
Diagnose Medis : PPOK
Tanggal Masuk :24/07/2023
2. Riwayat Kesehatan
Pasien mengeluh sesak nafas sudah sejak tadi pagi pukul 07.30 WIB,batuk
sudah 1 minggu yang lalu, dan lemas dan sampai di IGD langsung di
terima dengan transporter IGD sampai di rungan IGD di lakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 130/90 mmHg, N : 80x/menit, RR:
24x/menit,Kes: Cm
3. Pengkajian Fokus

Pengkajian Dx Keperawatan

Air Ways (Jalan Nafas) (√ ) Aktual

Sumbatan :
( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Bronkospasme
b,d mukus berlebih
(√ ) Sputum
( ) Lendir
Bunyi nafas :
( ) Vesikuler
(√ ) Hiperesonan ( ) Ronchi
( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) Sesak
dengan : ( ) Aktual
(√ ) Aktifitas ( ) Resiko
( ) Tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif
( ) Menggunakan otot tambahan b.d…………………………………
Frekuensi :24x/menit Gangguan pertukaran gas
Pengembangan dada b.d………
( √ ) Simetris
( ) Tidak simetris Irama :…….
( ) teratur
(√ ) Tidak teratur Kedalaman :
………
( ) Dalam
( ) dangkal
Batuk :…………….
( ) produktif
( )Non produktif Jejas luka
didada
( ) Ada ( ) Tidak ada Sputum :
✔ Warna
✔ Konsisten
Circulation( Sirkulasi) Sirkulasi ( ) Aktual
perifer : ( ) Resiko
Nadi: 80x/menit Penurunan curah jantung b.d...
Irama:
( √ ) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut:
( ) lemah
( √ ) Kuat
( ) tak kuat TD:
Ekstremitas
(√ ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( )Kemerahan
Pengisian kapiler < 2 detik
Turgor kulit:baik
Mukosa:
( ) Kering ( √ ) Lembab
Edema:
( ) ya ( ) Aktual
(√ ) Tidak ( ) Resiko
Jika ya:
( ) Muka Gangguan keseimbangan cairan
( ) Tangan atas dan elektrolit
( ) Tungkai ( ) Kurang
( ) Anasarka ( ) Lebih
Eliminasi dan cairan b.d……………………………
BAK 5-7 x/hari
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
( √ ) Sedang
Warna:
(√ ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya () Tidak ( ) Aktual
Keluhan sakit pinggang
( ) Ya (√ ) Tidak ( ) Resiko
BAB: 1x/hari.Diare: tidak
Abdomen:
( √ ) Datar ( ) Cembung
( ) Elastis ( ) Cekung Nyeri b.d ........................
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
(√ ) Baik ( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
(√ ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 36,5 °C
Pencernaan:
Lidah kotor
( )Ya (√ ) Tidak
Nyeri: ( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
(√ ) Tidak
Integumen Kulit ( )
Terdapat luka:
( ) Ya (√ ) Tidak
Dalam:
( ) Ya (√ ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak
( ) Aktual
( ) Resiko
Dissability Tingkat kesadaran
(√ ) Composmentis
Gangguan perfusi jaringan
( ) Apatis
serebral
( ) Somnolen ( ) Sopor
b.d…………………………
( ) Soporocoma ( ) koma
………………..
Pupil:
(√ ) Isokor
( ) Anisokor ( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka;
(√ ) Positif ( ) Negatif
Ki:
(√ ) Positif ( ) Negatif
GCS: E;4 M;6 V;5
Terjadi;
( ) Kejang
( ) Pelo
( )Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot: Refleks
Babinsky
Patella
Bisep/trisep
Brundynsky

ANALISA DATA
NO Hari/Tgl Data Fokus Action Respon
Jam ( Ds & Do) (Tindakan)
1 SENIN,24 Ds: Pasien 1. Monitor KU dan Ds: pasien
juli 2023 mengatakan TTV mengatakan
14.35 sesak nafas, masih nyeri
batuk, dahak Do:Pasien
tampak
Do: Pasien mengikuti
tampak sesak perintah yang
nafas, batuk 2. Melakukan diberikan oleh
dahak pemasangan perawat.
RR: 24x/menit oksigen kanul
TD:130/90 3lpm Ds: Pasien
N:80x/menit mengatakan
S:375C bersedia
SPO2: 95% 3. Memposisikan Do:pasien
pasien tampak masih
semifowler sesak nafas.
DS: pasien
bersedia
4. Mengajarkan DO:pasien
batuk efektif tampak posisi
semi fowler
Ds: pasien
5. Mengajurkan mengatakan
istirahat yang bersedia
cukup DO: ps
tampak lemah
DS: pasien
mengatakan
bersedia
6. Kolaborasi DO: pasien
dengan tim tampak
medis lainnya terbaring
yaitu dokter lemah
untuk pemberian
obat Ds: Pasien
bronkodilator mengatakan
bersedia untuk
di suntik lewat
selang infus.
Do:pasien
tampak
tenang.
EVALUASI KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal Evaluasi Paraf

1 senin, 24 juli S: Pasien mengatakan sesak nafas,

batuk, dahak
2023
15.20 O: Pasien tampak sesak nafas, batuk
dahak
RR: 24x/menit
TD:135/95
N:96x/menit
S:365C
SPO2: 95%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi