RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Maulana Adhi S N Nama Pasien Tn. K

Semester 7 Jenis Kelamin Laki - laki
Prodi D4 Keperawatan Dx Medis CKR
Tanggal/Jam 7 Oktober 2022/08.20

PRIMERY SURVEY :
Pasien datang dalam keadaan sadar, tidak ada sumbatan jalan napas, mampu
melakukan arahan sesuai perintah, pasien tampak lemas dan cemas dan terdapat
luka sobek sekitar 4 cm dikepala bagian dagu kanan dan terdapat luka sobek dijari
jempol kaki kanan sekitar 3 cm luka membentuk sudut lancip
ASSESMENT

SECONDARY SURVEY :
Datang dengan keluhan pusing dan nyeri pada kepala dan kaki kanan
Pengkajian Nyeri :
P = kecelakaan lalu litas (luka sobek)
Q = seperti disayat
R = kepala bagian dagu kanan, dan jempol kaki kanan
S=5
T = hilang timbul
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

RENCANA TINDAKAN :
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji nyeri
2. Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
3. Melakukan hecting pada area sobekan
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
IMPLEMENTASI :
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji nyeri
DS = pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian kiri dan pinggang bagian kiri
DO = pasien tampak lemas dan cemas, terdapat luka sobek sekitar 6 cm pada kepala
bagian kiri
- TD : 156/97 mmHg
- N: 90 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,6oC
 - SpO2: 97%
- TB : 160 cm
- BB : 58 kg
Pengkajian nyeri =
- P : kecelakaan lalu lintas (luka sobek)
- Q : seperti disayat
- R : kepala bagian dagu kanan dan jempol kaki kanan
- S:5
- T : hilang timbul
2. Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
DS = pasien mengatakan paham dengan cara relaksasi napas dalam
DO = pasien tampak mempraktikkan teknik relaksasi napas dalam
3. Lakukan hectinig pada area sobekan
DS : pasien mengatakan bersedia
DO : pasien tampak meringis kesakitan
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = pasien mendapatkan obat pulang untuk diminum dirumah

EVALUASI
S = pasien mengatakan nyeri berkurang
O = pasien tampak lebih rileks
- TD : 156/97 mmHg
- N: 90 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,6oC
- SpO2: 97%
- TB : 160 cm
- BB : 58 kg
Pengkajian Nyeri :
- P : kecelakaan lalu lintas (luka sobek)
- Q : seperti disayat
- R : kepala bagian dagu kanan dan jempol kaki kanan
- S:5
- T : hilang timbul
A = nyeri teratasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan, anjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri
timbul dan menganjurkan pemberian obat secara teratur.