IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
Tgl/ Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Selasa 1. 14.25 Implementasi yang dilakukan untuk 14.35 S:
24 diagnosa pertama yaitu gangguan -
Agustus perfusi jaringan serebral O:
2021 - Memonitor peningkatan TD - Pasien terlihat lemas
- Memonitor penurunan tingkat - Mukosa kering
kesadaran - TD : 156/80 mmHg
- Memonitor perlambatan atau - N : 85 x/m
ketidaksemetrisan respon pupil - T : 36,0 C
- Mempertahankan posisi kepala - RR : 24x/m
dan leher netral. - Spo2 : 95%
- Mendokumentasi hasil - Urine : 150cc
pemantauan - Akral hangat
- Konjungtiva ananemis

A:
Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
- Pantau TTV
- Memantau tingkat
peningkatan TD
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

Selasa 2. 14.40 Implementasi yang dilakukan untuk 14.55 S:

24 diagnosa kedua yaitu kelebihan -
Agustus volume cairan O:
2021 - Monitoring status hemodinamik - Pasien terlihat lemah
- Monitoring vital sign - Anggota gerak lemah
- Monitoring masukan makanan - Terdapat udem pada kaki dan
dan cairan tangan yang tampak mengkilat
- Mampu membatasi masukan - Pasien terpasang alat bantu nafas
cairan dan hitung intake kalori
- Monitoring penambahan BB - TD : 160/83 mmHg
- N : 75 x/m
- T : 36,0 C
- RR : 25x/m
- Sonde :100cc
- Urine 100-150
 A:
Kelebihan volume cairan belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
- Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
monitor indikasi retensi
kelebihan cairan
- Monitor status nutrisi
Selasa 3. 15.15 Implementasi yang dilakukan untuk 15. 35 S:
24 diagnosa ke tiga yaitu ketidakefektifan -
Agustus pola nafas
2021 - Monitoring adanya penumpukan O:
sekret - Adanya penumpukan sputum
- Menunjukkan jalan nafas yang - Pasien terpasang alat bantu
paten(pasien tidak merasa - Pasien harus di suction
tercekik irama nafas dalam - Bunyi nafas rongkhi
rentang normal - TD : 145/83 mmHg
- Monitoring TTV dalam rentang - N : 94 x/m
normal - T : 36,0 C
- Mampu mengeluarkan sputum - RR : 24 x/m
- Monitoring penggunaan alat - Spo2:98%
bantu nafas oksigeninasi

A:
Ketidakefektifan pola nafas

P:
Intervensi di lanjutkan
- Rencana tindakan di lanjut
yaitu monitor dan jumlah
pernafasan
- Mengukur ttv
- Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam