RESUME INTRA NATAL CARE

OLEH :
NI KADEK NOVITA DEWI
NIM. 2022207209061

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2022
 RESUME INTRA NATAL CARE

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Ibu
Nama : Ny. E
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan ; Swasta
Suku/Bangsa : Jawa
Gol. Darah/Rhesus ;A
Agama : Islam
Alamat : Sungkai Barat

b. Identitas Suami ( Penanggung jawab )

Nama : Tn.D
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Lampung
Gol. Darah/Rhesus : B
Agama : Islam
Alamat : Sungkai Barat

2. Data Fokus ( DS & DO )

DATA SUBJEKTIF :
 Klien mengatakan nyeri daerah pinggang menjalar ke perut
 Klien mengatakan merasa kenceng – kenceng sejak jam 23 tadi
malam tetapi belum teratur lendir sudah keluar
 Klien mengatakan nyeri semakin sering tiap 10 menit sekali nyeri
datang
 Klien mengatakan cemas dan takut operasi
 Klien mengatakan mau melahirkan anak pertama
 Klien mengatakan ingin mengejan
DATA OBJEKTIF :
 Ekspresi wajah klien tampak kesakitan
 Klien merintih
 Klien mengeluh nyeri saat dilakukan palpasi
 Janin tunggal
 Klien tampak cemas takut jika operasi
 Klien selalu bertanya- tanya perkembangan persalinan lepada bidan
 Letak memanjang presentasi kepala
 Kepala masuk panggul TBJ 2500gr
 TFU 28 cm
 Kenaikan Berat Badan selama kehamilan : 6,5 kg
 Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-), vena jugularis
(-),bekas operasi (-).
 Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung ,
S1 dan S2 baik, Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
 Payudara : Lunak, Putting susu teraba kencang, ASI belum keluar.
 Abdomen : Terdapat striae gravidarum
 Kala 1
 Jam 07.00, His ( + ), frekuensinya 7 – 8 menit, lamanya 10 -15
detik, kekuatan lemah, lendir darah (+), Vital Sign : TD :
120/80 mmHg, N : 82 x/m, R : 22 x/m, Temp: 36,5 0C, DJJ :
(+) , 140 x/m
 Jam 07.00 dilakukan VT, pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak,
selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk
panggul, H1 – H2,lendior darah ( + )
Kesimpulan : aterm dlm persalinan kala I fase laten
pembukaan 2 jam
 Jam 10.00 WIB His kuat, 3-4 x dalam 10 menit, DJJ ( + )
 Jam 10.00 dilakukan VT portio tipis , pembukaan 4 – 5 cm,
ketuban (+), presentasi kepala, H 2, lendir darah ( + )
Kesimpulan : hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.
 Jam 10.20, His ( +) frekuensi 2- 3 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengejan ,
pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ
(+), Vital sign : tidak terkaji, pimpin persalinan
 Kala II
 Jam 10.25, Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit,
lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan
lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - )
Ibu dipimpin untuk mengejan.
 Keluar feses
 Jam 10.30, Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2600 gr,PBL :
48 cm, LK/LD : 30 / 30 cm, A/S : 9 – 10 , Bayi Normal , tidak
ada cacat bawaan.
 Kala III
 Jam 10.35 WIB Dilakukan kateterisasi urine keluar ( + ),
kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan
lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 250 gram, panjang
 35 cm, perdarahan 100 cc, selaput ketuban utuh, Vital sign :
TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, RR : 20x/mnt Temp : 360C
 Kala IV
 Jam 10.45 Perineum dasar vagina laserasi dilakukan heacting
dengan catgut jelujur 3 , perdarahan 25 cc, kemudian diberikan
bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dilap, diberikan
makan/minum, alat-alat persalinan dibersihkan. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.
 Kolostrom ( + )

3. Analisa Data
a. Kala I
No Data Senjang Masalah Etiologi
Keperawatan
1 DS : Nyeri Intensitas
 Klien mengatakan nyeri daerah pinggang kontraksi
menjalar ke perut
 Klien mengatakan merasa kenceng –
kenceng sejak jam 23 tadi malam tetapi
belum teratur lendir sudah keluar
 Klien mengatakan nyeri semakin sering tiap
10 menit sekali nyeri datang

DO :
 Ekspresi wajah klien tampak kesakitan
 Klien merintih
 Klien mengeluh nyeri saat dilakukan palpasi
 Janin tunggal
 Letak memanjang presentasi kepala
 Kepala masuk panggul TBJ 2500gr
 TFU 28 cm
 Kala I
 Jam 07.00, His ( + ), frekuensinya 7 – 8
menit, lamanya 10 -15 detik, kekuatan
lemah, lendir darah (+), Vital Sign :
TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/m, R : 22
x/m, Temp: 36,5 0C, DJJ : (+) , 140 x/m
 Jam 07.00 dilakukan VT, pembukaan 2
– 3 cm,portio lunak, selaput ketuban
(+), presentasi kepala , kepala masuk
panggul, H1 – H2,lendior darah (+)
Kesimpulan : aterm dlm persalinan kala
I fase laten pembukaan 2 jam
 Jam 10.00 WIB His kuat, 3-4 x dalam
 10 menit, DJJ ( + )
 Jam 10.00 dilakukan VT portio tipis ,
pembukaan 4 – 5 cm, ketuban (+),
presentasi kepala, H 2, lender darah (+)
Kesimpulan : hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.
Jam 10.20, His ( +) frekuensi 2- 3
menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan
His : kuat, ibu tampak ingin mengejan ,
pembukaan lengkap, selaput ketuban
( +), pecah sendiri, DJJ (+)
2 DS : Cemas Ketidaktauan
 Klien mengatakan cemas dan takut operasi tentang
 Klien mengatakan mau melahirkan anak situasi
pertama persalinan
DO :
 Klien tampak cemas takut jika operasi
 Klien selalu bertanya- tanya perkembangan
persalinan lepada bidan

b. Kala II
No Data Senjang Masalah Etiologi
Keperawatan
1 DS : Gangguan Mengedan
 Klien mengatakan nyeri daerah perineum rasa nyaman dan
DO : nyeri meregangnya
 Ekspresi wajah klien tampak kesakitan perineum
 Jam 10.25, Ibu tampak ingin mengejan ,
anus membuka, perineum menonjol, His (+),
frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50
detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan
lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi
kepala, urine ( - )
 Ibu dipimpin untuk mengejan
2 DS : Gangguan Hilangnya
 Klien mengatakan ingin mengejan konsep diri kontrol tubuh
DO : BAB
 Ibu mengejan
 Keluar feses

c. Kala III
No Data Senjang Masalah Etiologi
Keperawatan
1 DS : Resiko Penurunan
 defisit intake cairan
DO : volume yang hilang
 Jam 10.35 WIB Dilakukan kateterisasi cairan selama
urine keluar ( + ), kontraksi uterus ( + ), proses
baik, plasenta dilahirkan secara spontan persalinan.
lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat
250 gram, panjang 35 cm.
 Perdarahan kala III : 100 cc, selaput
plasenta utuh
 Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m,
RR : 20x/mnt Temp : 360C

d. Kala IV
No Data Senjang Masalah Etiologi
Keperawatan
1 DS : Tidak Kurangnya
 Klien mengatakan melahirkan anak pertama efektifnya pengalaman
menyusui
DO :
 Payudara : Lunak, Putting susu teraba
kencang, ASI belum keluar
 Kolostrom ( + )

B. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas Masalah)

1. Kala I
a. Nyeri b.d intensitas kontraksi
b. Cemas b.d Ketidaktauan tentang situasi persalinan
2. Kala II
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d mengejan dan meregangnya
perineum
b. Gangguan konsep diri b.d hilangnya control tubuh BAB
3. Kala III
a. Resiko defisit volume cairan b.d Penurunan intake cairan yang
hilang selama proses persalinan
4. Kala IV
a. Tidak efektifnya menyusui b.d kurangnya pengalaman

C. Rencana Keperawatan
No Hari/tanggal Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Kep
1 Jumat, 1.a Setelah 1. Menggunakan teknik 1. Tehnik pernapasan
15/09/2022 dilakukan pernapasan dapat meningkatkan
tindakan relaksasi otot – otot
keperawatan abdomen dengan
selama 2 jam demikian menambah
rasa nyeri ukuran kapasitas
teratasi 2. Melakukan masage atau abdomen sehingga
Kriteria hasil : gosokan pada pinggang mengurangi gesekan
Mengidentifikasi (teori gate kontrol       (priksi) antara uterus
dan mengunakan terhadap nyeri) dan dinding
intervensi untuk 3. Menganjurkan untuk abdomen.
mengatasi memberikan air hangat 2. Merupakan suatu
ketidaknyamana untuk mengomprtes tehnik untuk
n dengan tepat, pinggang bawah. mengkanter dan
mengungkapkan 4. Memberikan HE pada digunakan untuk
berkurangnya klien bahwa respon mengalihkan
ketidaknyamana nyeri ini sudah indikasi perhatian ibu dari
n positif dan memang nyeri
harus ada untuk 3. Membantu relaksasi,
mengakhiri kala I dan meningkatkan
mendekati kala kenyamanan .
transisi         4. Informasi yang
cukup dapat
mengurangi
kecemasan dan
merupakan salah
satu aspek sayang
ibu
2 Jumat, 1.b Setelah 1. Jelaskan prosedur 1. Mengingatkan
15/09/2022 dilakukan sebelum memulai pasien untuk
tindakan melakukan tindakan mengendalikan dan
keperawatan 2. Beri gambaran yang mempersiapkan
selama 2 jam jelas tentang proses mentalnya, hal ini
Klien dapat persalinan akan mengurangi
mengungkapkan kecemasan yang
cemas teratasi dialami
dengan kriteria 2. Gambaran yang
hasil : tidak ada jelas tentang
tanda – tanda persalinan, ibu akan
kecemasan lebih memahami
dan mengerti
tentang proses
persalinan sehingga
akan mengurangi
 perasaan takut dan
pasien akan tenang
3 Jumat, 3.a Keseimbangan 1. Monitor kehilangan 1. Untuk menilai status
15/09/2022 cairan dapat cairan(darah urine, hidrasi.
dipertahankan pernapasan ) dan tanda- 2. Untuk
dengan kriteria tanda vital, inspeksi mempertahankan
hasil : turgor kulit dan hidrasi
Tidak ada tanda membran mukosa 3. Untuk memastikan 
– tanda dehidrasi terhadap kekeringan kontraksi uterus
2. Berikan cairan secara yang adekuat dan
oral/parenteral sesuai mencegah
anjuran dokter kehilangan darah 
3. Monitor keras lebih lanjut
lembutnya uterus 4. Untuk membantu
setelah lepasnya kontraksi uterus
plasenta
4. Berikan obat-obatan
sesuai anjuran dokter

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No No. Hari/ Implementasi Paraf Evaluasi
DX tgl/jam (Hasil dan
Respon)
1 1.a Jumat, Tanggal 15/09/2022
15/09/ Jam 13
2022 S:
1) Mengkaji intensitas nyeri
07.00  Klien mengatakan setelah
2) Mengobservasi His pasien
07.00 bayi lahir nyeri hilang
3) Menganjurkan tarik napas
07.05 O:
jika His datang
 K/u baik
07.10 4) Melakukan massage
 Klien tampak senang sekali
punggung
dengan kelahiran anaknya
07.00 5) Melakukan VT
 TD : 120/70 mmHg
10.00 6) Mengobservasi TTV
Nadi 84x/mnt
10.00 7) Memeriksa DJJ janin
RR : 20x/mnt
 Bayi di didekap ibu diatas
Hasil : Klien mampu beradaptasi
perut ibu
dengan nyeri
A : Kenutuhan rasa nyama klien
Respon : Ketika nyeri kontraksi
 muncul klien melakukan traik terpenuhi
napas dalam. P : Pertahankan intervensi
 Mengkaji intensitas nyeri
dengan penyebab yang
berbeda misal nyeri luka
heacting perineum
 Mencipatakan lingkungan
yang nyaman dan rawat
gabung
2 1.b Jumat, Tanggal 15/09/2022
15/09/ Jam 10.30
2022 S:
1) Menjelaskan proses
07.00  Klien mengatakan
persalinan
semangat untuk melahirkan
07.05 2) Memberikan motivasi
normal.
kepada klien untuk tetap
 Klien mengatakan
semangat dalam proses
mengerti penjelasan
persalianan
perawat bahwa dengan
10.25 3) Memimpin persalinan
nyeri kontraksi yang
semakin teratur nerupakan
Hasil : tidak ada tanda – tanda
proses persalinan.
kecemasan
O:
Respon : klien merasa semangat
 K/u baik
untuk melahirkan normal . klien
 Klien tampak senang sekali
mengerti penjelasan perawat
dengan kelahiran anaknya
bahwa dengan nyeri kontraksi
 Klien tampak tersenyum
yang semakin teratur nerupakan
setelah mendengar tangisan
proses persalinan.
bayi.
 Klien tampak lega proses
persalinan berjalan lancar
 Jam 10.30, Lahir bayi laki-
laki, spontan, BBL : 2600
gr,PBL : 48 cm, LK/LD :
30 / 30 cm, A/S : 9 – 10 ,
Bayi Normal , tidak ada
 cacat bawaan
A : Masalah cemas teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Lakukan rawat gabung
 Beriakan ASI pertama kali
yang keluar
3 3.a Jumat, Tanggal 15/09/2022
15/09/ Jam 13
2022 S:
1) Memasang katheter
10.35  Klien mengatakan setelah
2) Membantu melahirkan
10.35 minum jus badan terasa
plasenta
lebih segar
10.40 3) Mengobservasi perdarahan
O:
10.45 4) Mengobservasi TTV
 K/u baik
10.45 5) Mengobservasi fundus uteri
 Kontraksi uterus baik
10.45 6) Melakukan IMD
 TFU sepusat
10.00 7) Memberikan minum jus pada
 Colostrom pertama
pasien
diberikan kepada bayi
8) Mengobservasi kontrasi
 TD : 120/70 mmHg
uterus
Nadi 84x/mnt
RR : 20x/mnt
Hasil : Keseimbangan cairan
 Urine keluar selama
dapat dipertahankan
100cc/jam
Respon : Klien melahirkan
A : Tidak terjadi defisit volume
plasenta jam 10.35 tidak ada
cairan
tanda – tanda perdarahan
P : Pertahankan intervensi
kontraksi uterus baik.
 Pantau secara terus
menerus TTV, perdarahan
dan kontraksi uterus